主 编：刘建民 海军军医大学第一附属医院
执行主编：赵开军 同济大学附属东方医院
题目：颈动脉系统大负荷血栓的急诊取栓
Title: Thrombectomy for Large Burden Thrombus in the Carotid Artery System
摘要：79岁女性，突发右侧偏瘫、言语障碍5.5小时。既往房颤、高血压、心功能不全、肾功能不全病史。术前NIHSS评分为26分，CTA和CTP显示：左侧颈总-颈内动脉全程闭塞、大脑中动脉下干闭塞、左侧大脑半球低灌注。由近及远依次取栓，术后脑血流达到mTICI 3级；最后对右侧股动脉进行了1次取栓后结束手术。本病例提供了大负荷血栓的取栓策略和可能存在的并发症应对措施。
Abstract: A 79-year-old female presented with sudden onset of right-sided hemiplegia and aphasia for 5.5 hours. She had a medical history of atrial fibrillation, hypertension, heart failure, and renal insufficiency. Preoperative NIHSS score was 26. CTA and CTP revealed complete occlusion of the left common carotid artery to internal carotid artery, occlusion of the inferior branch of the middle cerebral artery, and hypoperfusion in the left cerebral hemisphere. Thrombectomy was performed sequentially from proximal to distal, achieving postoperative cerebral blood flow of mTICI grade 3. The surgery was concluded after one thrombectomy in the right femoral artery. This case provides insights into the thrombectomy strategy for large burden thrombus and potential measures for managing complications.
前言
近年来，机械取栓术已成为大血管闭塞性卒中的首选方法，随着取栓技术和器械的日益进步，血管再通率逐步提高。然而，在面对复杂病变，比如大负荷血栓，顺利实现闭塞血管再通仍是巨大挑战。
病例简介
患者：女性，79岁。
主诉：突发右侧肢体无力伴言语不能5.5小时。
现病史：患者入院5.5小时前突发右侧肢体无力伴言语不能（发病前mRS评分0分），急诊CTA+CTP提示：左侧颈总-颈内系统闭塞、左侧大脑中动脉下干闭塞、左侧大脑半球灌注不足，CBF＜30%volume：77ml，Tmax＞6s vomule：387ml，mismatch：310ml。
既往史：既往房颤、高血压、肾功能不全、心功能不全病史。
查体：嗜睡，平车推入，言语不能，右侧肢体肌力Ⅱ级。NIHSS评分26分，GCS评分10分（E4V1M5）。
初步诊断：1.急性脑梗死；2.左侧颈总-颈内动脉闭塞；3.左侧大脑中动脉闭塞；4.高血压；5.心房颤动；6.肾功能不全；7.心功能不全。
术前影像学资料
术前头颅CT平扫
术前ASPECT评分
术前CTA（左侧颈总-颈内动脉虹吸段以近不显影；左侧大脑中动脉下干闭塞）
术前RAPID
治疗方案
1、患者房颤病史，考虑心源性栓塞，且超静脉溶栓时间窗，不予静脉溶栓。
2、CTA/CTP提示左侧颈总动脉-颈内动脉系统闭塞，左侧大脑半球广泛低灌注，且mismatch提示存在大范围可挽救缺血半暗带，有急诊取栓适应症，无禁忌症。颈总动脉直径较粗，血栓负荷量大，单纯抽吸可能无法再通，拟用抽拉结合方式取栓。
3、预判手术复杂、手术时间长，予全麻手术，术中注意血压、血氧等生命体征监测及造影剂使用。
器械材料准备
1、8F股动脉短鞘
2、5F 125cm多功能管
3、6F Neuron Max90cm长鞘
4、6F Largebore 125cm 中间导管
5、ASAHI 0.014*200cm、Platinum0.014微导丝
6、Prowler Select Plus、璞惠0.021微导管
7、Embrotrap 6.5mm*45mm、瑞康通4.0mm*30mm取栓支架
治疗过程
1、颈总动脉末段造影，提示劲总动脉末端闭塞。
2、将Embotrap 6.5*45支架先后两次在颈总动脉末端处释放，造影可见少量前向血流，颈内动脉远端亦可见长节段血栓（2a, 2b）。取出少量血栓，造影血管仍无前向血流，考虑血栓质地较硬且血栓负荷量大（2c），颈总动脉直径较大，单一支架取栓困难，决定更改取栓策略。
3、2根0.021微导管同时通过血栓至颈内动脉颈段，采用并联双支架技术，依次释放Embotrap 6.5/45及Jrecan 4/30取栓支架（3a-c），回撤支架，取出大块血栓，造影提示部分血栓卡在颈内-颈外分叉部（3d, 3e），考虑血栓质地较硬，遂转换为Y型双支架技术再次取栓。
4、颈外开口血栓质韧，微导丝难以通过闭塞部位，采用MPA内衬泥鳅导丝小心通过闭塞段，然后通过交换技术将微导管送至颈外动脉。随后采用Y型双支架技术将Embotrap 6.5*45支架和Jrecan 4/30支架，分别置于颈内动脉、颈外动脉释放锚定血栓（4a），调整张力回撤支架，保持中间导管及长鞘负压，将血栓钳夹取出。中间导管撤出体外时长鞘回抽未见回血，遂将长鞘保持负压状态撤出股动脉鞘（期间保持股动脉鞘负压）。长鞘撤出后股动脉鞘后，股动脉鞘回抽亦未见回血，置入导丝将股动脉鞘撤出体外，冲洗可见鞘内血栓。重新置入股动脉鞘，长鞘颈总到位，造影显颈内/外动脉已通畅（4b, 4c），但颈内动脉可见长节段血栓（4d, 4e）。
5、将Largebore抽吸导管从颈内颈段保持负压向上抽吸至颈内动脉末端（5a, 5b），抽出大量血栓，造影提示大脑部分血栓移位至大脑中动脉M1段（5c, 5d）。再次抽吸后，可见大脑中动脉下干闭塞（5e红色箭头）。采用抽拉结合方式取栓一次（Jrecan 4/30），大脑中动脉血流恢复，但部分血栓逃逸至大脑前动脉胼周动脉远端（5f, 5g红色箭头）。
6、导丝再次超选至胼周动脉血栓远端，采用支架半释放技术（Jrecan 4/30）取栓一次（6a），血管再通，eTICI 3级（6b, 6c）。
7、在对穿刺口进行造影时（7a），发现股动脉分叉部充盈缺损（红色箭头），考虑之前血栓卡在股动脉鞘，撤出体外时脱落。从左侧股动脉置8F鞘，将Largebore抽吸导管口置于在股深动脉开口处，采用负压抽吸（7b），取出血栓后造影，可见股深动脉血流恢复正常（7c）。
8、术中取出大量不同质地、颜色、大小的血栓。
9、术后CT可见左侧脑沟造影剂渗出，观察20分钟无明显增加。
术后药物指导
患者TOAST分型为心源性栓塞，CHADS-VAS评分8分，存在明确抗凝禁忌；而目前无超急性期抗凝证据，故暂不启动抗凝，以控制心室率为主要治疗目标。待复查头颅CT后，结合心内科建议再明确抗凝时机。
讨论
1、取栓指征
该病例具有两个突出特征：血栓负荷高和mismatch比例高。其中血栓负荷高是预后不良的预测因素，而不匹配比例高则强烈提示患者进行血管内治疗的必要性。结合患者术前mRS评分和患者家属意愿，决定为患者施行取栓术。
2、可行性
该病例难点在于：心源性血栓，往往质地较韧；颈总动脉闭塞，提示血栓负荷量极大，一次取栓困难，需要分次取出。针对上述难点，在该病例的取栓过程中，分别采用了大口径抽吸导管（6F Largebore071-125）、现有最大大尺寸且带有末段“网兜”的取栓支架（Embrotrap 6.5*45），并在分叉部位采取了Y型双支架技术（瑞康通4.0*30和Embrotrap 6.5*45），经过9次取栓，最终开通闭塞血管。未采用BGC主要考虑尽可能用大管腔导管提高取栓成功率，同时近期发布的PROTECT-MT研究未证实BGC的使用能提高取栓效率及改善预后。
3、安全性
尽管目前各项血管内治疗相关指南均未限制年龄上限，但对于高龄且伴有多种合并症的患者，安全性仍需重点考虑。该患者合并心/肾功能不全，术中应注意对造影剂的使用及血压的控制，术后则应控制患者入量、密切监测心衰指标；虽然患者不匹配比例较高，但核心梗死区仍较大，术后即刻Dyna-CT提示左侧外侧裂及颞枕叶脑沟高密度影，考虑取栓牵拉导致小血管撕裂出血。造影未见活动性出血，观察等待后出血未见增加。
4、注意事项
对于大负荷血栓的血管内治疗，还需要重点关注以下几项内容：其一，应尽快恢复前向血流，该病例血栓负荷量过大、血栓成分复杂，故进一步影响了再通时间，可能是影响预后的原因之一；其二，药物管理，恢复抗凝药物治疗的时间需要根据出血风险谨慎决定；其三，术后监测和并发症管理，患者术后即转入NICU进行严密观察，应及时进行头颅CT平扫，以评估治疗效果、并尽早发现并发症。
5、思考
该病例引发了对大负荷血栓脑卒中患者管理的多方面思考。首先，应第一时间准确判断患者病因分型和血栓负荷量，以便制定最佳治疗策略；其次，如何避免术中血栓逃逸、减少手术时间，以及是否考虑BADDASS技术的应用，仍需要进一步探讨；最后，大负荷血栓取栓患者术后管理，应较简单取栓患者更加严格细致，以尽量避免并发症的发生和不良预后的出现。
学习要点
（1）大负荷血栓，依旧是目前取栓的难点。
（2）Y型双支架对于分叉部坚韧血栓，有着更高的取栓成功率
专家点评：刘建民教授
颈总动脉栓塞造成的急性脑梗较为少见，往往意味着大负荷量血栓。如何将血栓完全取出是影响疗效的关键因素。现有的抽吸导管及取栓支架不能满足颈总动脉取栓需求。串联或者Y型支架是可以考虑的取栓策略。在2024年ESOC大会上公布的TWIN2WIN研究，是评估双支架和单支架对于AIS-LVO患者血管内治疗的安全性和有效性，结果显示，与单支架取栓相比，双支架取栓的一次成功再通率更高（47% vs 24%），但每次通过造成的组织学损伤也高，可以作为困难取栓的补救措施。此外，时刻保持导管的负压抽吸很重要，任何部位导管的撤出都要造影确认血流情况。此例患者在第一次股动脉鞘堵管撤出后，没有首先造影明确，所幸结束时股动脉造影发现了下肢动脉闭塞，避免了后续缺血事件的发生。这也是我们在临床治疗中需要关注的问题。
指导专家简介
刘建民
海军军医大学第一附属医院
主任医师，教授，博士生导师
现任海军军医大学第一附属医院脑血管病中心主任、战创伤中心主任
全军脑血管病研究所所长
中国医师协会介入医师分会副会长
中华医学会神经外科分会常务委员
上海市医师协会神经介入专业委员会会长
JNI期刊（Journal of Neurointervention）主编
扫描上方二维码
进入刘建民 教授学术主页
手术专家简介
代钊
解放军九〇三医院
副主任医师，医学硕士。解放军九〇三医院神经内科主任助理；中国老年医学学会前庭/眩晕医学分会青年委员；浙江省卒中科普专家库专家发表各类学术论文7篇，获国家发明专利1项。
张磊
海军军医大学第一附属医院
海军军医大学第一附属医院脑血管病中心副主任医师、副教授、主任助理。
中国研究型医院协会转化医学分会常务委员，国家卫健委脑防委卒中中心培训基地、英国皇家外科学院神经外科学部认证神经介入专科培训导师。主攻方向为缺血性脑血管病外科治疗。在NEJM、Radiology、Stroke等学术期刊发表论文30余篇；担任 STROKE VASC NEUROL、FRONT NEUROL等学术期刊审稿专家。主持和参与国家及省部级课题8项，参编专著及规范共识6部，授权专利4项，获上海市科技进步一等奖2项，教育部科技进步一等奖1项。
扫描上方二维码
进入张磊 副主任医师学术主页
长按并识别上方二维码
投稿/会议发布，请联系400-888-2526转3
点分享
点点赞
点在看
