术者寄语
海绵窦硬脑膜动静脉瘘（cavernous sinus dural arteriovenous fistula，CS-DAVF）是指发生在海绵窦硬脑膜组织中的动静脉异常交通的血管疾病，属于间接型颈动脉海绵窦瘘（Barrow分型B、C、D型），绝大部分为低流量型。CS-DAVF导致高压的动脉血进入海绵窦，从而使海绵窦内压力增高，使引流的眼上、眼下静脉压力也增高，导致患者出现耳鸣、结膜充血、突眼，甚至脑出血等临床症状。患者往往因眼部症状为主要或首发症状而就诊，相对于其他常见的脑血管病来说，CS-DAVF更容易引起漏诊和误诊。
本文所述患者症状不典型，主要以癫痫起病，眼部症状不明显（入院时基本消退），更容易发生误诊。不积跬步无以至千里，我们将不断学习和总结，以期更好的疗效。
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C A S E
本 期 病 例
01
病史介绍
患者：女性，72岁。
现病史：肢体抽搐伴意识障碍反复发作2月余，口服丙戊酸钠缓释片、左乙拉西坦片治疗，控制可。入院前有过右眼结膜充血红肿，后自行消退。
既往史：2月前脑外伤并清创缝合病史，外伤时是否癫痫发作不详。有胃炎病史，口服泮托拉唑肠溶片治疗。
入院查体：神清，语利，查体合作，眼球无突出及震颤，眼结膜无明显充血水肿，双眼视力粗测基本正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，双侧眼球运动正常。听诊眶周未闻及明显杂音，四肢活动可，肌力、肌张力、感觉正常，生理反射存在，病理反射未引出。
02
术前影像
8.27头颅MRI+MRA：1.右侧额顶颞叶皮层及皮层下异常信号影，陈旧性灶并皮层层状坏死？请结合临床及其它相关检查综合分析；2.脑白质高信号，Fazekas 2级；3.老年脑改变；4.左侧胚胎型大脑后动脉，右侧大脑中动脉远端分支较对侧纤细稀疏；5.MRA所示右侧海绵窦见稍高信号，平扫显示不清，请结合临床随诊。
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8.29头颅CTA：1.右侧额顶颞叶皮层下少许斑片状稍低密度影，局部见斑点状稍高密度影，考虑陈旧性病灶可能，请结合临床；2.右侧海绵窦较对侧稍饱满。
术前造影。
03
术前讨论
术前诊断
右侧海绵窦硬脑膜动静脉瘘：
供血动脉：双侧颈内及颈外动脉分支
引流静脉：右蝶顶窦-侧裂静脉-（Trolard静脉-上矢状窦/Labbe静脉-右侧横窦）
分型：Barrow D型、Corgnard III型、Borden III型
治疗方案策略
侧裂静脉逆流为主，出血风险较高，手术指征明确，无手术禁忌。拟行经静脉入路栓塞（岩下窦不显影，需开通岩下窦。
04
术中涉及介入器械
6F 动脉鞘×2 单弯造影管、泥鳅导丝等 6F Heralder® DA远端通路导管 Echelon-10微导管×2 ASAHI-14微导丝 Jasper®弹簧圈：4mm*12cm（2枚）、3mm×8cm、2mm×8cm Onyx-18
05
治疗经过
全麻插管成功后，常规双腹股沟、大腿根部及会阴部消毒、铺巾，穿刺右股动脉及左股静脉，均置6F鞘。全身肝素化后，泥鳅导丝携5F造影导管经右侧股动脉鞘至左颈外动脉起始部，以备术中造影。泥鳅导丝携6F Heralder® DA远端通路导管经左侧股静脉鞘至右颈内静脉，根据造影结果选择工作角度。
在Roadmap下，用泥鳅导丝开通右侧岩下窦，泥鳅导丝成功超选至右侧海绵窦内。
造影证实泥鳅导丝位置。
在Roadmap下，用0.014" 微导丝携第1根Echelon-10微导管超选通过开通的岩下窦进入海绵窦内，远端位于瘘口附近，微量造影证实微导管位置。
然后撤出泥鳅导丝，在Roadmap下，用0.014" 微导丝携第2根Echelon-10微导管超选通过开通的岩下窦进入海绵窦内，在3D造影辅助下选取工作角度，将第2根Echelon-10微导管成功超选至右侧蝶顶窦开口处，微量造影证实微导管位置。
调整第2根Echelon-10微导管位置后，先向蝶顶窦开口处填入Jasper®弹簧圈。
然后通过第1根微导管向瘘口处海绵窦注射Onyx栓塞剂。注射过程中通过造影导管在左侧颈外动脉反复造影，直至该海绵窦硬脑膜动静脉瘘完全不显影。最后做双侧颈总动脉造影，见右侧海绵窦硬脑膜动静脉瘘完全不显影，双侧颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉及其它分支显影良好。行CT示颅内未见明显出血。
逐级撤除各导管，拔除动脉鞘并用封堵器封堵股动脉后加压包扎，拔除静脉鞘后压迫止血并包扎。结束手术。
06
术后情况
术后全麻苏醒，无神经功能障碍。予以激素、补液及对症等治疗。术后3天恢复良好，出院。
术后24小时复查头颅CT未见颅内出血，局部异常低密度范围同术前MRI。
术后3月随访患者无神经功能障碍，恢复良好。GOS 5分，mRS 0分。
本例海绵窦DAVF无典型的搏动性突眼、眼球红肿、耳鸣等症状，而是以癫痫为主要表现。其症状与引流模式直接相关，该患者引流静脉以皮层逆流为显著表现，诱发了皮层淤血、癫痫发作，同时增加了病变出血的风险。
该患者眼上静脉无明显逆流，岩下窦不显影，可供选择的入路非常有限，需要开通岩下窦，所幸术中开通并不困难。术中蝶顶窦超选存在一定的困难，3D旋转可较清晰显示，必要时辅以3D路图。如介入开通岩下窦失败，可选的方案包括复合手术下开颅穿刺侧裂静脉等。
合理的治疗策略选择是手术成功的先决条件。对于该例海绵窦DAVF，我们首先选择闭塞蝶顶窦开口，以解决侧裂静脉逆流的问题，降低后期的出血风险，然后才着手栓塞瘘口。这需要置入两根微导管，增加了手术难度。如果能用单微导管完美地精准栓塞瘘口而无需先栓塞静脉开口，不失为更好的选择，但需警惕栓塞材料弥散至侧裂静脉，引起闭塞。
良好的通路建立为手术的顺利实施奠定了坚实的基础。本例采用加奇生物 Heralder® DA远端通路导管置于颈内静脉，可提供良好的支撑并利于术中岩下窦的开通及微导管超选海绵窦。该导管的性能较为优越，在其他的如动脉瘤病例中，我们常将该导管超选至海绵窦段以提供足够的支撑，从而使系统稳定，帮助使用Jasper®弹簧圈等栓塞材料按预定栓塞策略完成治疗，达到满意的栓塞效果。
曾春辉
南昌大学第一附属医院
主任医师，教授
从事神经外科临床30余年，主治脑血管疾病（动脉瘤、血管畸形、烟雾病等）、颅脑肿瘤、颅脑创伤、脑出血、脑积水等神经外科疾病
主要从事脑动脉瘤、动静脉畸形、动静脉瘘、颈动脉海绵窦瘘等出血性脑血管病的开颅及介入治疗、烟雾病等缺血性疾病的搭桥手术等；尤其擅长脑血管疾病的显微外科及微创介入手术，对脑动脉瘤、动静脉畸形等的微创治疗及烟雾病搭桥手术等有独到之处
谢光斌
南昌大学第一附属医院
医学博士，主治医师，毕业于南京大学
江西省卒中学会复合介入神经外科专委会常委
主要研究方向为颅内动脉瘤的临床与基础研究。临床主要从事颅内动脉瘤、动静脉畸形、颈动脉海绵窦瘘、硬脑膜动静脉瘘等出血性脑血管病的显微外科及介入诊疗，以及烟雾病、颈动脉闭塞、大脑中动脉闭塞等缺血性脑血管病的显微外科治疗
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