Brief Introduce
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经桡动脉入路（TRA）在神经血管介入手术中因其优越的安全性、较低的入路并发症发生率和更高的患者舒适度而越来越受欢迎，相较于传统的经股动脉入路（TFA）。
多位作者已描述了TRA在神经介入手术中的可行性。在急性缺血性卒中（AIS）情况下，血管再通时间被认为是影响患者预后的最重要因素。大多数神经介入医师对TFA熟悉程度的提高被认为可缩短再灌注时间。此外，股动脉的较大口径允许使用更大直径的导管。
最近，文献中对于采用“桡动脉优先”方法的讨论显著增加。相互矛盾的报告表明，TRA可能允许更短的再灌注时间，而其他报告则认为，长期功能结果可能有利于TFA。
2020年，我们机构逐步采用TRA作为急性卒中干预的主要入路。我们报告了一项单中心经验，详细介绍了患者人口统计学、围手术期数据以及TFA和TRA组的长期功能结果。
方法
研究人群和纳入标准
从所有患者或其代理人处获得手术的知情同意。在本研究开始之前，已获得机构审查委员会的批准（研究编号：STUDY2023-0418）。
我们对一项前瞻性维护的急性缺血性卒中（AIS）患者接受机械取栓（MT）的数据库进行了回顾性审查。病例收集时间为2020年3月至2023年4月，以捕捉在采用“桡动脉优先”模式后实践的变化，其中TRA被尝试作为主要入路。所有≥18岁成年患者均被筛选以纳入研究。
患者需确认有前部或后部大血管闭塞（LVO），并通过计算机断层扫描（CT）血管造影、磁共振（MR）血管造影或数字减影血管造影显示，同时提供与干预相关的临床数据。功能结果通过改良Rankin量表（mRS）进行评估。
收集了患者的人口统计学特征、围手术期特征、并发症和临床结果。人口统计学特征包括年龄、性别、体重指数（BMI）、种族以及合并症，如吸烟、高血压、糖尿病、房颤、冠心病、充血性心力衰竭和既往缺血性卒中史。围手术期特征包括入院时的美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分和溶栓治疗情况。
手术技巧
几乎所有病例均在全身麻醉（GA）下进行，其中90%的TFA患者（72/80）在GA下接受了血栓切除术，而TRA组的所有患者也在GA下接受了血栓切除术。在TRA组的急性卒中干预病例中，手腕和腹股沟均按照常规无菌方式进行准备和覆盖。对于症状发作后<6小时入院且CT扫描ASPECTS评分良好的患者，未进行非侵入性血管成像。对于症状发作后6至24小时入院的患者，采用CT灌注指导前循环机械取栓的决策。后循环血栓切除术则基于CT血管造影确认的大血管闭塞进行。
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经桡动脉入路
右侧桡动脉的穿刺根据术者的偏好，选择使用或不使用超声引导。置入了一种薄壁的桡动脉专用鞘管，尺寸为7F（Glidesheath Slender, Terumo, Japan）。桡动脉的直径并未常规测量。
根据术者的判断，向导管内注射痉挛松弛药物，最大剂量为5mg维拉帕米和200μg硝酸甘油，旨在将收缩压保持在140mmHg以上，以应对急性卒中的情况。随后，将7F slender鞘管更换为导引导管，最常用的是6F Flexor Shuttle（Cook Medical, Bloomington, Indiana, USA），以便进入锁骨下动脉。然后，使用5F Simmons-2选择性诊断导管（Penumbra, Alameda, California, USA）进行同轴导航。
在特定情况下，使用Walrus球囊导引导管（Q’Apel Medical, Fremont, California, USA），以无鞘化方式进行。机械取栓（MT）可以仅通过抽吸进行，也可以同时结合取栓支架和抽吸进行。在手术结束时，使用外部球囊压迫装置（TR-Band, Terumo, Japan）以实现止血。
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经股动脉入路
右侧股动脉通过微穿刺套件进行穿刺，使用手动触诊或超声引导。置入Bentson导丝后，导引鞘被置入以替换股动脉鞘。动脉切开的大小从6到8 French不等，尽管最常用的是6F Flexor Shuttle。
在特定情况下，使用Walrus球囊导引导管。通过同轴系统使用带角度的导管或Simmons导管进行颈动脉或椎动脉的导管置入。机械取栓（MT）可以仅通过抽吸进行，也可以同时结合取栓支架和抽吸进行。
在手术结束时，根据术者的偏好，使用Mynx grip（Cardinal Health, Dublin, Ohio, USA）、Angioseal装置（Terumo, Tokyo, Japan）或手动按压动脉切口。在取栓前静脉溶栓的病例中，神经介入医师偶尔会在手术后用肝素化冲洗维持股鞘24小时，然后在重症监护病房进行动脉切开术闭合。
结局
主要结果包括穿刺到再灌注时间、成功再通率（定义为≥TICI 2b）和90天的mRS评分。
次要结果包括穿刺次数分析、穿刺部位转换率、穿刺部位并发症以sICH的发生率。其他评估的手术结果包括从入院到插管时间、从入院到穿刺时间、从入院到开始再灌注时间、从入院到再通时间、闭塞部位和穿刺次数。
关于全身麻醉（GA）应用的数据也被收集，包括与呼吸机相关的并发症和插管持续时间。缺失人口统计学、结果或随访数据的患者被排除在分析之外，随附表格中报告了可用数据患者的比例。所有结果均在意向治疗分析中进行评估。
统计分析
数据使用Stata 18.0（StataCorp, College Station, TX）进行分析，显著性水平设定为0.05。患者根据最初尝试的穿刺方式分为两个组：TFA组或TRA组。对于连续变量，采用Student t检验比较两组；对于分类变量，采用卡方分析进行比较。
结果
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患者队列
在2020年3月至2023年4月期间，共有192名连续患者接受了大血管闭塞（LVO）的机械取栓（MT）。其中80名患者进行了初次TFA，112名患者进行了初次TRA。报告显示，入院时的NIHSS评分无显著差异（TFA组为16.30±8.35 vs. TRA组为14.43±8.44），溶栓治疗的发生率也没有显著差异（TFA组为32.5%（26）vs. TRA组为31.3%（35））。TFA组的房颤诊断率较高（p=0.008），而TRA组的吸烟状态较高（p=0.008）。在其他人口统计学和合并症状态方面没有显著差异（见表1）。
表1：人口统计学和围手术期特征
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临床结果
在主要结果指标方面，TFA组与TRA组之间没有统计学显著差异（见表2）。TFA组的穿刺到再灌注时间为32.64±23.50分钟，而TRA组为37.38±23.88分钟。TFA组和TRA组的成功再通率分别为91.3%（73例）和92.9%（104例）。在90天的mRS评分方面也没有统计学显著差异（p=0.566，见图1）。
TRA组的穿刺部位转换率高于TFA组（TFA 1.3%（1例）vs. TRA 17.0%（19例），p<0.001）。所有穿刺部位并发症均有报告，包括不需进一步干预的血肿，TRA组的发生率显著较低（TFA 17.5%（14例）vs. TRA 5.4%（6例））。
在其他结果指标方面，包括穿刺次数、自发性颅内出血（sICH）发生率、插管时间、与呼吸机相关的并发症、出院时的mRS评分和90天死亡率，均未观察到统计学显著差异。
为主要和次要结果指标提供了森林图，分别测量了分类变量和连续变量的比值比和标准均值差（见图2）。图3展示了一例通过TRA成功治疗的左侧M2闭塞的病例。
表2：结果测量
图1：意向治疗组90天改良Rankin量表评分分布
图2：森林图描绘了主要和次要结局指标。对于分类结局指标（A），展示了比值比；对于连续结局指标（B），则展示了标准均值差，并伴有95%的置信区间。在TRA组中，入路部位转换的发生更为频繁，而在TFA组中，入路部位并发症的发生更为频繁。就其他结局变量而言，不存在具有统计学意义的显著差异。
图3：经桡动脉入路成功再灌注的示例病例。一名70岁女性，有房颤病史且正在服用利伐沙班，从睡眠中醒来时出现失语和右侧偏瘫。由于正在使用活性抗凝剂且症状发作时间＞4.5小时，故溶栓治疗为禁忌。美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分为14分，影像学显示左侧M2闭塞，半暗带为79cc，无梗死核心（A）。通过桡动脉入路，导管系统成功导航至左侧（B）。患者仅接受了机械血栓切除术并单次抽吸即实现了TICI 3级血管再通（C和D）。
讨论
在本研究中，我们比较了急性缺血性脑卒中（AIS）中初次TRA与标准TFA在机械取栓（MT）中的结果和并发症。选择这一特定时间段是为了捕捉我们机构从TFA转向TRA的实践变化。两组患者在人口统计学和围手术期特征方面均衡良好。
我们发现，初次TRA的穿刺部位转换率较高，而初次TFA则表现出更高的穿刺部位并发症发生率。我们的研究将所有≥1cm的桡动脉和股动脉血肿视为穿刺部位并发症，无论是否需要进一步的处理。
两组患者的所有血肿均为自我缓解，无需进一步干预。重要的是，在穿刺到再灌注时间、成功再通率和90天的mRS评分等主要结果指标方面没有统计学显著差异。这些发现表明，在急性卒中干预的背景下，TRA与TFA相比并不劣于，并且可能具有减少穿刺部位并发症的优势。
尽管TRA在神经介入中越来越受欢迎，但其固有的一个限制是桡动脉的直径较小。这限制了较大导管的使用，而在急性缺血性脑卒中（AIS）的治疗中，大口径抽吸导管通常需要导管内径（ID）为0.088英寸。通过桡动脉输送如此大的导管会导致患者不适、疼痛和血管痉挛。
因此，这种技术可能不适合在意识镇静下的清醒患者中耐受。根据我们的经验，当在清醒患者中尝试TRA进行机械取栓（MT）时，偶尔需要使用较小的导管，导致抽吸导管的尺寸限制为5F。我们怀疑Siddiqui等人在其研究中观察到的TRA组不利的再灌注和功能结果部分是由于这一技术限制，以及TRA组中进行仅支架MT的患者比例较高所致。
在新冠病毒（COVID-19）疫情初期，我们机构转向在全身麻醉（GA）下进行急性缺血性脑卒中（AIS）干预，因其具有闭路通气的优势。同时，我们开始以越来越高的频率通过桡动脉进行诊断性动脉造影和血管内干预。
在短时间内，AIS的机械取栓（MT）常规在GA下以“桡动脉优先”的模式进行。使用GA可以最大限度提高患者舒适度，从而减少导管相关的血管痉挛。这反过来又促进了通过桡动脉使用更大导管的可能性。我们的方法采用7F鞘管，然后更换为6F长鞘，允许使用几种常见的大口径抽吸导管，其内径范围为0.068到0.072英寸。
来自随机临床试验（RCT）的汇总数据表明，在AIS干预中，GA组的成功再通率和功能独立性更高。我们发现，在大多数没有并发症的前循环血栓切除患者中，手术结束后即可进行拔管。考虑到患者舒适度的提高以及上述关于功能结果的数据，使用GA的理由得到了进一步加强。
主动脉弓的解剖结构在通过桡动脉进行干预时仍是一个主要考虑因素，尤其是在时间敏感的手术中。
我们的数据表明，从TRA转为TFA的转换率较高。我们认为这部分是由于大多数可用导管的长度为90厘米，这在处理主动脉弓迂曲或颈内动脉（ICA）长动脉病变的患者时可能形成限制，因为导管在颈总动脉中显得过短。导管支撑的不足可能会对干预的有效性产生负面影响。
在我们的研究中，入路部位转换的最常见原因是患者在主动脉弓迂曲情况下，难以推进导管鞘以处理左侧病变。在少数情况下，由于血管痉挛，导管鞘无法通过桡动脉或锁骨下动脉。当时间至关重要时，我们认为尽早转换为TFA可以在可接受的时间范围内实现类似的再灌注率。在后循环卒中（PCS）且右侧椎动脉（VA）难以进入的情况下，左侧桡动脉入路也是入路优势左侧VA的可行方法。
其他作者描述了一种量身定制的方法，根据患者的解剖结构或闭塞部位选择入路路径，TRA与TFA组之间的临床结果相当。适合TRA的显著解剖特征包括左侧前循环大血管闭塞（LVO）伴牛型弓、2型或3型弓、对右侧VA有良好入路角度的PCS，以及解剖结构使TFA变得困难的患者，如主动脉髂动脉疾病、妊娠和肥胖。
我们的结果确实与文献中其他回顾性研究的结果相符。Munich等、Khanna等和Phillips等在各自中心进行的回顾性分析比较了TFA与TRA。所有研究均未发现成功再灌注率和功能结果方面的差异。这三项研究中，TFA与更高的入路部位并发症发生率相关，尽管只有一项的样本量足够以使这一结果具有统计学意义。
最近，一项非劣效性随机对照试验（RCT）比较了AIS中MT的TFA与TRA，结果显示桡动脉入路在最终再通率和90天改良Rankin量表（mRS）方面具有非劣效性，尽管TRA组的手术时间较长。近期对The Stroke Thrombectomy and Aneurysm Registry（STAR）进行了回顾，专门比较了ICA和大脑中动脉M1段的TRA与TFA。
与上述RCT相比，TRA组的再灌注时间显著更短。虽然两个组之间≥TICI 2b再灌注率无显著差异，但多变量分析显示TRA组≥TICI 2c和TICI 3再灌注率更高。然而，两个组之间的功能结果并无差异。
总结
在本研究中，我们发现TFA和TRA在再灌注时间、成功再通率和长期功能状态等临床及围手术期结果方面具有可比性。TRA与更高的入路部位转换率相关，而TFA则更常见入路部位并发症。
综合这些发现，表明桡动脉入路在临床有效性方面达到了相似的效果，同时提供了较少的入路部位并发症的优势。在全身麻醉（GA）下进行机械取栓（MT）可能有助于通过桡动脉输送更大直径的导管。同时，仔细审查术前影像可以帮助识别适合桡动脉途径的解剖特征。这些因素共同促进了更安全和有效的干预。
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