在过去的二十年中，再灌注治疗通过提高血管再通率，显著改善了急性卒中的治疗效果。从1995年至2015年，组织纤溶酶原激活剂（tPA）是唯一获批用于急性缺血性卒中的特异性治疗，当时大多数临床指南也推荐机械取栓作为大血管闭塞（large vessel occlusion, LVO）缺血性卒中的一线治疗方法。近年来，世界范围内受益于血管内治疗（endovascular treatment, EVT）的患者数量迅速增长，其适应症也逐渐扩大。
虽然85-90%的病例经EVT实现持续再通，但超过50%的EVT患者会发展为中度至重度残疾，这表明EVT仍有很大的改善空间。研究表明，一把再通（first pass recanalization, FPR）是神经功能恢复状态的一个强有力的预测指标（mRS量表评分在0-2分为恢复良好）。每增加一次取栓操作，都会降低术后良好结局的概率。此外，完全性突然再通，即在单次操作中完全取出血栓而不残留碎片，也预示着更好的神经功能。
遗憾的是，目前现有的取栓设备在一把再通率上只能达到30%至60%。双支架取栓（double-SR）技术最初是作为在难治性血栓中经过多次尝试单支架取栓（single-SR）治疗失败后的补救措施。
近年来，为了尽可能提高一把再通率，有研究提出将双支架取栓（double-SR）技术作为一线治疗方法，初步的实践经验显示了其良好的安全性和有效性。
在此随机临床试验中，瓦尔德希伯伦大学医院研究团队比较了双支架取栓（double-SR）技术作为一线治疗方案，与传统的单支架取栓（single-SR）方法在安全性和有效性方面的差异。
研究设计和参与者
本研究遵循了随机对照试验报告统一标准（CONSORT）报告指南。该试验在西班牙的5个综合脑卒中中心进行，并获得各个中心伦理委员会的批准。患者或其法定授权代表均签署了知情同意书。该试验由独立的学术研究人员设计和实施，没有研究赞助商的合作。所有影像资料上传至中央核心实验室后，由两位设盲的独立专家阅片员对主要结果和其他神经影像资料进行相关评估。所有临床研究活动均按照《临床研究方案》和《良好临床规范》进行。独立数据安全监查委员会（DSMB）对研究实施进行了额外监督。
符合条件的患者为随机患有致残性缺血性卒中的男性和女性（基线NIHSS评分≥6；范围0-42，得分越高表明卒中程度越严重）；卒中前功能独立，即mRS评分在0到2之间的患者（mRS评分范围从0分的无症状到6分的死亡，分数越高程度越重）；EVT可在症状发作或最后一次观察良好24小时内开始。
在EVT的初始DSA中，在颈内动脉末端、大脑中动脉M1段或基底动脉末端有单根大血管闭塞的患者被评为TWIN2WIN研究的候选人。
入组、随机化和盲法
确认符合入组条件的患者，按1:1随机分组，在首次取栓尝试中分别使用双支架取栓（double-SR）或单支架取栓（single-SR）技术进行治疗。采用固定、非适应性的随机化方案。根据基线血管造影，按中心和闭塞部位分为三层：颈内动脉末端闭塞、大脑中动脉M1段闭塞或基底动脉闭塞。记录入院神经影像学检查、血管造影运行和随访CT扫描，并进行匿名化处理，以便由经验丰富的神经介入医生在中央影像学核心实验室进行后续设盲结局评估。采用eTICI评分（评分范围0~3，评分越高表示再灌注增加）评估再灌注质量。
过 程
患者抵达医院后，根据当地机构方案以及国家和国际指南进行治疗，包括在需要时进行静脉溶栓（如有指征）。在强制筛查CT或磁共振成像后90分钟内进行动脉穿刺。基线血管造影合格的所有拟接受EVT的患者立即纳入并随机分组。由术者自行决定麻醉类型和球囊导引导管的使用，建议同时使用远端通路导管（DAC）。根据既定方案，首选取栓技术由分组决定：
在单支架取栓（single-SR）组中，通常采用远端通路导管（DAC）联合治疗：将0.021英寸微导管推进至闭塞部位的远端分支，随后展开取栓支架。接着，根据神经介入医师的判断，执行血栓切除术（完全或部分将取栓支架回收至DAC）。
在双支架取栓（double-SR）技术中，取栓支架展开前，需将第二根微导管置于闭塞部位的远端，理想情况下应位于不同分支（Y形配置），即对于ICA终末段闭塞，置于A1-ACA和M1-MCA分支（图A）；对于M1-MCA闭塞，置于两个不同的M2-MCA分支（图B）；对于基底动脉终末段闭塞，置于每个P1-PCA节段（图C）。若无法轻易插入两个不同远端分支的导管，介入医师可选择将两根微导管并排置于闭塞部位远端的同一分支中。微导管置入靶血管后，将微导丝更换为取栓支架，并通过撤回微导管将支架从血栓处拔出。随后将DAC定位至血栓近端，从支架推送杆中取出微导管，以最大限度地提高DAC中的抽吸功效。最终，在将整个系统拉入导引导管之前，在持续抽吸状态下，将部分支架（约三分之一）同时回收至DAC中。
图A
图B
图C
临床试验机构应遵守卒中治疗单位、卒中康复和卒中预防护理的国家指南。对所有患者的人口统计学特征、既往史、实验室检查值、卒中严重程度（NIHSS评分）进行标准评估。入院影像学检查至少包括非增强CT和CTA，当主治医生认为必要时，进行CTP检查。24小时后再次行CT平扫。
在初次手术后，每位患者将在24小时内（使用NIHSS评分）以及在第5天或出院时（使用NIHSS评分结合mRS评分）接受随访评估。在随机分组后的90天，将进行盲法临床随访，以评估由mRS评分确定的残疾程度。若条件允许，随访将亲自进行；若无法亲自进行，则通过视频会议或电话进行随访。
疗效结局
本研究旨在评估一线双支架取栓（double-SR）技术与单支架取栓（single-SR）的治疗效果。
主要疗效终点：
主要疗效终点被设定为首次取栓后血管造影达到完全再通率（eTICI 2c-3）。
次要疗效终点包括：
1) 再灌注成功，即在三次尝试后，靶血管达到改良型脑梗死溶栓评分eTICI 2b50或更高水平的改善；
2) 手术时长，包括从手术开始到实现再灌注（若成功）以及从腹股沟穿刺到实现再灌注（若成功）的时间；
3) 手术过程中取物或抽吸的次数；
4) 通过24小时内的NIHSS评分来确定神经系统状况；
5) 出院时或5天内（早期评估）以及90天内（晚期评估）的mRS评分，分为mRS评分0-1和2-6两个等级。
安全结局
主要的安全终点：
主要的安全终点是在手术后24小时内（范围从16小时至36小时）出现的症状性脑内出血（sICH）的比率，这是根据“脑卒中溶栓治疗安全实施监测研究”（SITS-MOST）的标准来判定的。具体包括在治疗后的影像学检查中发现的局部或远处脑实质出血（2型），并与基线或治疗后最低的NIHSS评分相比，神经功能恶化至少4分或者导致死亡。
次要安全终点包括：
1) 24小时内发生的任何脑出血；
2) 由未参与取栓手术的研究人员评估的24小时内NIHSS评分下降≥4分的神经功能恶化；
3) 最终脑血管造影中先前未受累区域的栓塞；
4) 手术后5天（±12小时）或出院时的手术相关死亡率；
5) 手术并发症（动脉穿孔、动脉夹层）。
统计分析、样本量计算、早期终止
报告称，使用单支架取栓（single-SR）技术的卒中患者中，首次取栓后近端血管闭塞的再灌注率为33-50%。研究者估计双支架取栓（double-SR）技术可能将首次取栓再灌注率提高到58%。在这个假设下，为了达到75%的统计功效以检测差异，使用双边卡方检验，显著性水平为5%，每个研究组别1/1的分配比例，所需的样本量为212名患者（每个研究组别106名）。
基于随机化人群进行主要分析。
未接受治疗的患者也被包括在他们随机分配的相应治疗组的主要分析中。每有25名新患者入组，指定的数据安全检查委员会（DSMB）将审查主要安全终点，并根据每组中不良事件的发生率来决定是否继续研究。在纳入106名患者（总样本量的50%）后进行一次中期疗效分析，并根据Pocock边界法指定的停止规则，在两组之间首次取栓后再通率显示出压倒性疗效时停止招募新患者。主要和次要终点分析是基于观察到的数据。在主要结果或主要次要结果中没有缺失值。对于无法评估90天mRS的患者，使用最后一次观察值（出院时的mRS）来填补缺失的数据。
使用逻辑回归模型评估二元依赖变量的主要和次要结果，根据初始闭塞位置（TICA、MCA-M1和MCA-M2）进行调整，研究结果以比值比和95%置信区间来描述。使用t检验评估连续变量数据的组间差异，以平均差异和95%置信区间表示。在中期分析中，根据Pocock停止规则对108名患者的主要结果进行评估：如果两组间首次取栓后一把再通（FPR）率的差异p≤0.025，则考虑作为压倒性的疗效证据，提前终止试验。所有次要结果都通过效应量和95%置信区间来报告，但没有对多重比较进行调整。所有统计分析都是使用R 4.3.3版本（R统计计算项目）进行的。
2022年4月至2023年11月期间，共有108名患者在5个研究中心接受随机分组。其中，55例（50.9%）为女性，中位年龄为77 [IQR：69-82.5] 岁。共有50例患者（46.3%）被随机分配至单支架取栓（single-SR）组，58例（53.7%）被随机分配至双支架取栓（double-SR）组。由于双支架取栓（double-SR）组的1例患者接受了单支架取栓（single-SR）治疗，共107例患者（99.1%，作为治疗人群）接受了各自研究组分配的手术。2个组之间的基线人口统计学、临床和影像学特征对比见表1。中位基线NIHSS评分为18 [IQR：14-21] ，中位ASPECTS为9 [IQR：7-10] 。38例（35.2%）患者接受静脉溶栓治疗。37例患者（34.3%）的闭塞位置为TICA，63例患者（58.3%）为M1-MCA，8例患者（7.4%）为基底动脉。从卒中发作到动脉穿刺的中位时间为387.6 [IQR：330.9-444.1] 分钟，中位手术时间为44.9 [IQR：39.6-50.2] 分钟。
DSMB在中期安全性分析中未发现安全性问题。在预先计划的疗效分析中因为达到了预定的疗效边界（p=0.019），在入组108例患者后，DSMB建议停止招募。
疗效结局
主要疗效指标：
即在随机化人群中纳入患者的一把再通（FPR）率，单支架取栓（single-SR）组为12/50例患者（24%），而双支架取栓（double-SR）组为27/58例患者（47%）（aOR 2.72; 95%CI, 1.19-6.46，p=0.019）。在单支架取栓（single-SR）组中，42/50例患者（84%）和在双支架取栓（double-SR）组中，52/58例患者（89%）在三次或更少的取栓手术后实现了成功再灌注（aOR 1.74，95%CI 0.55-5.75）。在手术结束时，单支架取栓（single-SR）组中48/50例患者（96%）和双支架取栓（double-SR）组中43/58例患者（93%）成功实现了再灌注（aOR 0.55，95%CI 0.07-3.01）。
次要疗效指标：
单支架取栓（single-SR）组从卒中发作至腹股沟穿刺的时间为274分钟 [IQR：185-520] ，双支架取栓（double-SR）组为292分钟 [IQR：207-275]（平均差：-1分钟，95%CI -114至113）。单支架取栓（single-SR）组从腹股沟穿刺到再灌注的时间为36分钟 [IQR：27-57] ，双支架取栓（double-SR）组为39分钟 [IQR：27-63]（平均差：6分钟，95%CI -4至16）。单支架取栓（single-SR）组中7/50例患者（14%）和双支架取栓（double-SR）组中16/58例患者（28%）在90天时达到mRS评分0-1（aOR 2.31，95%CI 0.88-6.69）。所有次要疗效结局见表2。
安全性结局
单支架取栓（single-SR）组3例患者（6%）和双支架取栓（double-SR）组6例患者（10%）报告了主要安全性结局sICH的发生（aOR 1.66，95%CI 0.40-8.35）。单支架取栓（single-SR）组中有10例患者（20%）、双支架取栓（double-SR）组中有18例患者（31%）诊断为术后颅内出血（aOR 1.78，95%CI 0.73-4.51）。单支架取栓（single-SR）组和双支架取栓（double-SR）组中发生手术并发症的患者数量分别为3例（6%）和5例（9%）（aOR 1.38，95%CI 0.32-7.15）。所有次要安全性结局见表2。表3列出了所有不良事件的描述性分析。
此外，研究没有显示出与双支架取栓（double-SR））技术相关的明显安全问题，然而，研究的设计并没有为了确认这一点而增加样本量。由于较低次数的取栓尝试和特别是一把再通已被反复证明与改善临床结果相关，这项研究的结果为考虑将双支架取栓（double-SR）技术至少在选定病例中作为标准首选方法而非仅在多次尝试失败后才应用的挽救技术打开了大门。然而，在正式推荐之前，需要进一步的研究来确认其临床益处、安全性以及潜在的最佳应用位置，如血管分叉处。
迄今为止，多个病例系列报告称，当传统技术失败时，双支架取栓（double-SR）技术是一种有价值的应急方法。
最近的一项体外研究展示了双支架取栓（double-SR）技术治疗在血管分叉处闭塞的优势，每额外使用单支架取栓（single-SR）通过闭塞时，鞍状血栓会从一个远端分支转移到另一个分支。在每个分岔口远端段放置一个支架可以避免在回收过程中血栓滚入另一边血管分支，从而增加成功的机会。
另一项研究还显示，当部署两个支架夹住血栓时，与单个支架相比，血栓与血管接触面积显著减少。限制血栓与血管壁接触面积可以减少取出过程中血栓所经历的摩擦，因此减少血栓滚动和逃逸的可能性。为确保两个支架分别独立部署，重要的是在同时部署之前用两个微导管穿过血栓。否则，在顺序递送中，部署第一个支架后，第二个微导管很可能会在第一个支架内同轴推进，减少了将血栓“夹在”两个支架之间的机会。
此外，使用两个独立的支架可以确保在整个取栓操作过程中，支架对血栓施加的径向力得到增强。这种增强的力有助于更有效地抓住或固定血栓，即使在微导管接近颈内动脉中的导引导管时，血管的直径在不断增加，这种径向力也能保持其效果。一旦放置了支架，建议将导引导管推进，直到大约三分之一的支架在导引导管内，像拉链一样在取出前夹住血栓。尽管目前已经有了一些使用双支架取栓（double-SR）技术的经验，但最有效、最佳的双支架取栓（double-SR）方法还需要进一步的研究和确定。这种技术的效果可能会根据血栓的生物力学特性（如血栓的硬度、粘性等）而有所不同，而目前这些特性在实际操作取栓之前还无法被准确测定。
这项研究显示，作为首选方法的双支架取栓（double-SR）技术在首次尝试时在实现完全再通方面优于单支架取栓（single-SR），但在经过3次尝试后或在手术结束时，两组效果相当。然而，为了达到相同程度的最终再通，单支架取栓（single-SR）组的患者需要进行更多的尝试，而这是已知会对临床结果产生负面影响的因素。此外，研究协议允许在首次尝试后进行技术交叉，一些最初分配到单支架取栓组的患者最终接受了双支架取栓作为挽救技术（3/50, 6%），这可能有助于使最终再通率趋于一致。
TWIN2WIN研究对双支架取栓（double-SR）技术的安全性提出了一些担忧，因为在采用双支架取栓（double-SR）技术的患者组中，症状性脑出血（sICH）的发生率更高。
尽管如此，两组的死亡率是相似的。之前的一项动物研究表明，与单支架取栓（single-SR）技术相比，双支架取栓（double-SR）技术引起的内皮损伤有所增加。在本研究中，双支架取栓（double-SR）组的不良事件发生率并没有统计学上高于单支架取栓（single-SR）组，并且与之前血管内治疗（EVT）研究报告的发生率相当。然而，该试验没有足够的统计能力来检测安全性结果的潜在差异，未来的试验需要对这种技术的安全性进行进一步研究。
目前这项初步的试点研究并没有足够的统计效能（power）来确定双支架取栓（double-SR）技术对临床结果的影响。在这项研究中，一把再通被用作替代的疗效评估指标。未来的研究应该进一步探讨在双支架取栓（double-SR）组中观察到的较高优秀结果率（mRS评分为0-1的比例）是否可以被重复并得到稳健的确认。
在首次血栓切除术中不采用双支架取栓（double-SR）的一个常见原因是对手术成本的影响。
与其他常用技术相比，系统地采用双支架取栓（double-SR）作为一线方法可能会增加手术复杂性和治疗费用。然而，在特定的解剖条件下，它可以减少实现血运重建所需的器械通过次数或抢救策略，改善临床结局并减少卒中后护理的经济负担。如果双支架取栓（double-SR）技术的临床益处得到确认，那么应该进行特定的成本效益研究来解决这个问题。
该研究有一些局限性，主要与预算限制有关。TWIN2WIN是一项在没有任何特定行业或公共资金的情况下完成的研究。临床数据仅包括通常在机构卒中登记处前瞻性收集的信息，未由独立的临床研究组织监测，但主要终点由独立中心核心实验室进行盲态判定。与先前报告的研究相比，单支架取栓（single-SR）组中观察到的一把再通率似乎较低。在TWIN2WIN中，初始闭塞通常位于分叉水平（ICA、MCA远端或基底动脉顶部），这可能导致FPR率低于最初预期。在任何情况下，患者均被随机分配，并在首次血管造影片上确认闭塞部位后接受治疗。双支架取栓（double-SR）技术的改善效果可能因不同的闭塞位置而异，特别是在血管分叉闭塞时，血栓从一个分支掉入另一个分支，但每次额外的单支架取栓（single-SR）都无法取出。
在对中风患者进行血管内治疗（EVT）时，作为一线治疗方法的双支架取栓（double-SR）技术在实现首次再通方面优于单支架取栓（single-SR）技术，但在最终再通方面并没有表现出优势，仍需要专门设计研究进一步探讨其对安全性和临床结果的影响。
双支架取栓一例
患者59岁 ，因“左侧肢体无力伴言语不清5小时”入院，头颅MR提示右侧大脑半球急性梗死且右侧大脑中动脉M1段闭塞，既往高血压病史。入院NIHSS评分7分。
左侧肢体无力伴言语不利，头颅MR提示右侧大脑半球急性梗死且右侧大脑中动脉M1段闭塞，存在急诊血管内介入治疗的指征。
目前病情危重且随时有加重等风险，家属积极要求给予急诊脑血管造影术备血管内介入治疗手术。
8F 长鞘
5.0*37mm 取栓支架
加奇生物 4.0*30mm Syphonet®取栓支架
术前造影
右侧大脑中动脉闭塞。
两次单支架取栓未通：
第一次取栓
第二次取栓
双支架取栓成功
分别在大脑中动脉的上、下干放置5.0*37mm 取栓支架、4.0*30mm Syphonet®取栓支架呈”Y型“，负压抽吸下双支架并联取栓后大脑中动脉复通。
术后即刻影像及患者术后情况
大脑中动脉血流通畅，颈内动脉各分支血管未见闭塞，术后24小时复查头颅CT未见颅内出血。
术者点评
吴晋 教授
南京医科大学第二附属医院
3. 增加血管再通率：双支架取栓技术能够增加血管再通率，对于明确的栓塞性病变、血管条件较好、单支架取栓或者抽吸取栓不成功的顽固性高负荷量血栓，可选择性应用。
丁桂兵 教授
南京医科大学第二附属医院
3. 强大的血栓抱死能力：双支架取栓技术对分叉部血栓具有强大的抱死能力，减少血栓逃逸。
表1：
基线资料
基线特征（SR：取栓支架；NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表；ASPECTS：阿尔伯塔卒中项目早期CT评分；mRS：改良Rankin量表；TICA：终末颈内动脉；MCA：大脑中动脉）。
表2：
疗效和安全性结局
有效性和安全性结局（SR：取栓支架；eTICI：扩展的脑梗死溶栓分级；NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表；mRS：改良Rankin量表；sICH：症状性脑出血）。
表3：
不良事件和严重不良事件
不良事件和严重不良事件（SR：取栓支架）。
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