慢性斑块型银屑病的局部治疗（下）

目前治疗银屑病的局部用药物有很多。各自有不同的特征，医生需要充分了解它们各自的优缺点，从而选择最佳的组合。

详细内容请阅读前文《慢性斑块型银屑病的局部治疗（上）》。

治疗银屑病的外用维生素D类似物包括卡泊三醇、骨化三醇、他骨化醇和马沙骨化醇。

外用维生素D类似物的主要作用机制可能包括抑制角质形成细胞增殖和刺激角质形成细胞分化，可能还有抑制T细胞增殖和其他炎症介质的作用。

局部维生素D类似物通常是每天2次，它可能在治疗的最初2周内出现明显改善，随后几周持续改善。

在初始治疗时，通常是跟外用皮质类固醇联合使用，因为研究表明，与维生素D类似物单药治疗相比，联合治疗更有效。然而单独使用也是可以的，虽然可能效果偏弱——相对外用皮质类固醇。基于疗效偏弱，往往在维持治疗时选择单独用它。

局部维生素D类似物的潜在不良反应包括皮肤刺激和高钙血症。当适当使用这些药物时，高钙血症的风险被认为较低。对于成人，通常将外用卡泊三醇的用量限制在每周不超过100g，外用骨化三醇的用量限制在每周不超过200mg。在敏感部位（如面部、发际线、耳后或弯曲区域），相对卡泊三醇，骨化三醇诱导皮肤刺激的可能性较小。

外用钙调磷酸酶抑制剂（如外用他克莫司、外用吡美莫司）通过抑制钙调磷酸酶发挥抗炎作用。当用于银屑病时，外用钙调磷酸酶抑制剂主要用于治疗面部、间擦部位和生殖器区域。

通常每天两次将0.1%他克莫司软膏和1%吡美莫司乳膏涂抹在患处。改善的初步迹象可能最早在治疗的前2周出现，预计随后几周会持续改善。

目前初步研究发现：在治疗面部或间擦性银屑病时，他克莫司的疗效优于骨化三醇，而吡美莫司的疗效低于戊酸倍他米松，但需要更多的研究来阐明相对疗效。

2006年，由于担心恶性肿瘤风险增加，FDA对局部他克莫司和吡美莫司发出了“黑框”警告；然而，这些疗法与恶性肿瘤之间的关联尚未得到证实。

外用“皮质类固醇+维生素D类似物”的联合治疗可能比单用外用皮质类固醇治疗更有效。联合治疗的潜在缺点包括治疗费用较高，以及副反应的识别和控制相对复杂。

如果不是固定的联合制剂，通常建议早上使用一种产品（如外用维生素D类似物），晚上使用另一种产品（如外用皮质类固醇），从而避免疗效冲突。这是因为酸性产物可使外用卡泊三醇失活，而一些外用皮质类固醇可能呈酸性。

另一种初始方案是每周连续5天（例如周一至周五）每天两次局部使用维生素D类似物，以及每周连续2天（例如，周六和周日）局部使用皮质类固醇。虽然这种方法也可能有效，但倾向于将这种方案仅用于皮质类固醇减量维持治疗——因为根据经验，每日局部皮质类固醇治疗对患者来说不那么复杂，并且改善更快。所以往往在维持治疗时采用这种“调换式联合两个制剂”。

有两类药物固定联合的制剂，比如卡泊三醇与二丙酸倍他米松联合的复方产品。类似的固定式联合制剂会让使用更方便，而且比单独用皮质激素/维生素D类似物的疗效会更好，但副反应识别相对困难。

很有意思的是，在维生素D类似物治疗中加用外用皮质类固醇可能有助于降低维生素D类似物诱发皮肤刺激的风险，这让病人更加容易耐受。但是，激素长期使用的副反应不可忽视。因此，还是应注意限制其疗程。

Tapinarof（塔皮纳罗夫）是一种芳烃受体调节剂。银屑病的作用机制可能涉及调节17型辅助性T细胞因子（Th17）细胞因子（例如白细胞介素[IL]17A和IL-17F）、皮肤屏障正常化和抗氧化活性。它是2022年被美国FDA批准上市。

每天一次将1%的Tapinarof乳膏涂抹在患处。通常在治疗的最初4-8周内显效。它的副反应是毛囊炎、接触性皮炎和头痛的发生率稍高。

外用罗氟司特是一种磷酸二酯酶4抑制剂。FDA批准0.3%罗氟司特乳膏用于治疗6岁及以上人群的斑块状银屑病，包括间擦部位的银屑病。通常在治疗的最初4周内显效。它的副反应是腹泻、其次是头痛。

他扎罗汀是一种外用维甲酸类药物。他扎罗汀的作用机制包括对角质形成细胞分化和增殖的影响以及促炎基因表达的下调。

由于他扎罗汀与局部皮质类固醇治疗联合使用可能会改善药物疗效和耐受性，因此通常将他扎罗汀与每日或间歇性（如每周2次）局部皮质类固醇治疗联合使用。可能早在治疗第1周就显效，随后几周会进一步改善。另外，他扎罗汀的优势可能是停止治疗后仍能持续获益。

不常规使用他扎罗汀治疗面部、间擦性或生殖器银屑病，因为这些部位的银屑病使用该类药物可能会刺激皮肤。

也有使用短接触方案（例如，每天一次，每次20分钟，然后用水冲洗）以减少皮肤刺激；然而，该方案的有效性数据有限。

局部皮肤反应（如瘙痒、烧灼感、红斑）是他扎罗汀最常见的不良反应。怀孕期间不应使用他扎罗汀。

水杨酸是一种角质层溶解剂，可作为局部皮质类固醇治疗的辅助治疗。水杨酸可能减少结垢并增强其他疗法的渗透性。但是，水杨酸的低pH值（即酸性）可能会影响一些其他局部疗法的疗效（例如，灭活局部维生素D类似物）。

曾经还使用外用煤焦油、蒽啉（也称为地蒽酚）。因为气味、色渍、以及疗效相对不够好等因素，这些药物不再常规使用。

在初始治疗时，对于皮质类固醇诱导的皮肤萎缩风险低的部位（如，非面部、非间擦性斑块），应首选：皮质类固醇、或者皮质类固醇+维生素D类似物。他扎罗汀或许可以作为辅助治疗。

新的药物，比如Tapinarof、罗氟司特的经验还不充分。也没有直接的对照研究来说明疗效差异，可以作为二线选择。尤其是担心激素副反应时。

对于面部、间擦部位和生殖器上的斑块，尽量减少局部皮质类固醇治疗的持续时间和效力等级。但仍然经常开始时采用外用皮质类固醇治疗，因为外用皮质类固醇疗效好、可得性好，而且费用可接受。只是一再强调需要控制激素等级（详细见《慢性斑块型银屑病的局部治疗（上）》）。

目前的临床研究认可：局部钙调磷酸酶抑制剂、局部维生素D类似物、局部罗氟司特和局部tapinarof在间擦部位的疗效和耐受性。相对应积极使用。

慢性斑块型银屑病在得到较好控制后，不宜立即停药；否则容易出现病情反弹。一般建议采取维持治疗来避免病情反弹。

对于皮质类固醇诱导的皮肤萎缩风险低的部位的斑块，典型维持方案包括使用先前有效的局部皮质类固醇进行间歇性治疗（例如，每周连续两天，每天两次）。

在局部皮质类固醇维持方案中加入维生素D类似物可能提供额外的益处。典型的联合维持治疗方案：周一至周五每天两次局部使用维生素D类似物，并在周末每天两次使用皮质类固醇。对于通过该方案实现持续维持的患者，可以尝试进一步减少皮质类固醇的使用频率。

对于某些患者，单独使用维生素D类似物也足以。

其他药物，比如他扎罗汀、Tapinarof、罗氟司特的经验还不丰富。但可以在控制副反应的前提下尝试使用。

初始治疗不满意时，医生要思考如下可能：

把并不是银屑病的患者误诊为银屑病，这是最需要避免的情况。医生切勿对诊断过分自信。错误诊断是可能带来严重后果的。

比如，把皮肤T细胞淋巴瘤误诊为银屑病。初始诊断错误是可以接受的，但在错误的道路上坚持不改，那将是灾难性的。

病人对疾病的认知不到位，对治疗不配合，这是导致初始治疗不满意的最常见原因。这需要医生跟患者充分沟通交流，搞清楚病人为什么不配合——是担心药物副反应，还是经济承受差，又或者是不方便配合治疗？

应该全身治疗的患者，却选择局部治疗，这导致患者不能很好的将局部治疗执行到位。该用强效激素的部位，因为过分担心激素副反应而没有使用。

一些副反应相对大、刺激性大的治疗选择，在初始治疗时是可以相对大胆一些。注意跟患者充分沟通取得配合，同时严格控制疗程即可。

局部治疗是可以有多个药物的组合，需要平衡疗效和副反应。而这点往往需要回到具体的病人身上，而不能一概而论。某个意义上讲，什么样的病人选择什么样的药物组合，这一定程度上是一种医疗艺术。

病灶内注射治疗、局部的靶向光疗是一些特殊银屑病的治疗选择。

比如，有些银屑病病灶非常厚实，用水杨酸外涂去垢来强化其他药物渗透性也仍可能不满意。这时，针对该厚实病灶采用每4-6周注射一次曲安奈德。该疗法也可以针对一些其他局部治疗反应不佳的面积有限病灶。潜在不良反应包括皮肤萎缩、色素减退和肾上腺抑制。

局部的靶向光疗跟全身光疗类似。只是治疗光传递到受累皮肤的局部区域，避免未受累皮肤区域的暴露。这可以减少副反应。具体详情将额外讨论，本篇不赘述。