红斑狼疮（lupus erythematosus）是最经典的自身免疫性疾病。
最早描述了红斑狼疮的医生可能是希波克拉底（Hippocrates，前460年——前370年）。他描述了一种皮疹为herpes esthiomenos（可翻译为痛苦的皮炎）。从描述来看，疑似为红斑狼疮皮疹。
公元855年，法国籍基督教巡回大主教Hebernus第一次用lupus（拉丁语里的“狼”）描述了一种皮肤病：一位主教罹患了一种貌似被狼咬过的皮肤病。这是最早使用lupus 这一词来描述该病。
在1895到1904年间，William Osler 诊断了29例有红斑和血液损伤的病人。他还命名了systemic lupus erythematosus（SLE, 系统性红斑狼疮）。他指出，该病不仅仅是皮肤红斑、关节炎、淋巴结肿大等，它还可以导致肾脏病变、肺和心脏受损。
自此，医学界认识到红斑狼疮不只是一种皮肤病，还可以累及身体的多个脏器。
比如，病人会有：
反复发热
咳嗽
咯血
显著的疲倦乏力
呼吸困难、
胸闷胸痛
全身多处骨骼肌肉痛
浮肿
头痛
癫痫发作
腹痛，腹泻
血尿，蛋白尿
贫血
脱发，口腔溃疡、眼睛虹膜炎
……
总之，它可以带来你能想象到的任何症状。
它往往并不只是一个症状，而是多个脏器，多个系统的症状体征并存。
因为症状的多样性、复杂性，不了解不熟悉的医生往往容易延误诊断，甚至误诊。
那么医生要如何诊断系统性红斑狼疮呢？
1948年，Mayo 诊所的Malcolm Hargraves和他的同事Robert Morton在25个红斑狼疮患者的骨髓里发现一种细胞，他们命名为狼疮细胞（lupus erythematosus cells）。当时他们认为该细胞可以特异性的指向红斑狼疮。
1957的Holman和Kunkel第一次用间接荧光免疫新技术而更敏感的检测到针对细胞核的自身抗体（球蛋白）。
George Friou在进一步研究后，于1967年把针对DNA的球蛋白命名为抗核因子。此后学界普遍把抗核因子命名为抗核抗体。
自此，医学界确定了红斑狼疮是一种自身免疫性疾病，存在着自身抗体----抗核抗体。该检验成为诊断红斑狼疮的重要工具。
那么抗核抗体阳性就一定是红斑狼疮？并不能。
实际上，很多健康人都存在抗核抗体。比如，一项针对20-60岁健康志愿者的大型多中心研究中，当血清稀释度为1:40和1:160时，分别可在32%和5% 人的血清中检测出抗核抗体。
当32%的健康人群可以测出低滴度的抗核抗体时，我们把「抗核抗体阳性」作为红斑狼疮的特异性标志就显得很可笑。
事实是，无论美国或中国，SLE患病率都远远没那么高。中国1980年代的一项调研显示约为0.07%，单看女性是0.112%。中国近期基于医保资料的调研，提示中国的患病率是0.048%；美国非洲裔是患病率最高的人群，也只有0.4%。
5% 对比 0.07%（0.048%），这说明绝大多数抗核抗体阳性者并不是SLE病人。
不但如此，SLE病人的病情的严重度、活跃度都跟抗核抗体的滴度无关。我们治疗狼疮病人，病情好了，抗核抗体在那里；病情不好时，抗核抗体仍然可以在那里。
不但如此，近年来医学界发现一系列的单基因自身炎症性疾病。它们中一部分跟系统性红斑狼疮很相似。病人会有：皮疹、发热、关节肿痛，甚至还有抗核抗体阳性。比如，Aicardi-Goutières 综合征、婴儿期起病的干扰素基因刺激因子相关血管病变（STING-associated vasculopathy with onset in infancy ，SAVI）、COPA综合征等等……
如果因为检测到抗核抗体阳性，就断定病人是系统性红斑狼疮（SLE），那这些单基因自身炎症性疾病患者都会被误诊为SLE。
综上一切都说明一个事实，即抗核抗体并不是一个致病性抗体，有它并不能很确定的指向SLE。否则，你无法解释上述现象。
当然，有抗核抗体阳性不等于SLE。但没有抗核抗体阳性，就没有系统性红斑狼疮（SLE）。
即便是皮肤型红斑狼疮，也通常会在组织免疫学检测时观察到“真皮-表皮交界处有免疫球蛋白沉积”（即直接免疫荧光法测得自身抗体反应）。尽管这并不是皮肤型红斑狼疮所特有的。
1964年，Edmund L. Dubois的一系列工作让大家开始认识到红斑狼疮是一个谱系性疾病。它包括了从孤立的皮肤病损伤到危及生命的多脏器损伤的一大类病变。
皮肤型红斑狼疮主要是导致不美观。而系统性红斑狼疮（SLE）的多脏器损伤却是可能致命的。两者相互关联，一部分皮肤型红斑狼疮可能走向系统性红斑狼疮，但两者却并不完全是一种疾病。
（James N. Gilliam提出的红斑狼疮分类理念，见图）
在过去，我们主要依靠糖皮质激素治疗SLE。而激素可以导致身体浮肿，皮肤菲薄，血脂血糖异常等等问题。
而且，激素也未能改善重症狼疮的长期预后。比如，美国国立卫生研究院(National Institutes of Health, NIH) 在1969年开展了一个针对狼疮肾炎且「尿蛋白定量≥1g/天」的跨度超17年研究证实：
单独用激素的病人在10年后超50%有尿毒症，而15年后80%是尿毒症。对比的是，15年后「激素+硫唑嘌呤」组有40%为尿毒症，而用「激素+环磷酰胺」组仅仅10%为尿毒症。
这由此证明，单纯依靠激素是不行的。环磷酰胺成为重症系统性红斑狼疮治疗的标准配置。后续的研究进一步发现：羟氯喹、吗替麦考酚酯、贝利优单抗、利妥昔单抗等等药物的治疗价值。
这些药物让医生们越来越少地依赖激素治疗狼疮。比如，在今天，治疗红斑狼疮的基础药物是羟氯喹，而不是激素。
综合多个研究的系统评估发现，羟氯喹可以让狼疮的活动度降低 50% 以上，并能明显降低狼疮复发风险，即便复发也能减轻狼疮复发严重度。而且，其副反应远远小于长期吃激素。
正是因为这些药物的引入，让 SLE 的疗效有很大进步。1949 年至 1953 年在约翰霍普金斯大学就诊的 99 名患者的 5 年生存率为 50% 。
相比之下，自 1970 年代中期以来，欧洲、美国、加拿大和拉丁美洲的大多数研究表明，新诊断SLE的患者 5 年生存率超过 90%，15 至 20 年生存率约为 80%。
那么中国的数据呢？一项根据对 1002 例系统性红斑狼疮（SLE）患者的调查、随访，获得总体生存率，并绘制生存曲，结果提示云南省系统性红斑狼疮患者 5 年、10 年、15 年、20 年生存率分别为 95%、91%、88%、84%。
这说明今天的SLE并不是什么绝症。相信未来医疗技术的进步，SLE病人的20年生存率超90%，甚至到95%也不是不可能。
不但如此，还有更新的诊疗选择不断涌现。比如，伏环孢素（voclosporin）、阿尼鲁单抗（Anifrolumab）、Teclistamab、达雷妥尤单抗（Daratumumab）、avacopan，以及国内火热的CAR-T治疗狼疮……
初步研究证实新的治疗对特定红斑狼疮病人有很大帮助，让那些过去疗效不显著的病人获得较好的改善，也让我们尽可能减少副反应较大的治疗手段。
虽然它们还需要更广泛的验证，但要相信不断涌现的新技术，新治疗理念（少激素或无激素治疗红斑狼疮）会让病人的预后有更大改善。那么，20年长期生存率还可以从80%升高到90%，甚至超95%。
所以说，系统性红斑狼疮并不是绝症。
生命其实很可贵；活着就有希望。
补充阅读：
2，《如何治疗狼疮肾炎（四）》
3，《狼疮肾炎治疗的基本思路》
6，《如何应对重症狼疮？（下）》
……
参考资料
1，《Firestein & Kelley’s Textbook of Rheumatology》（第12版）
2，《Dubois’ Lupus Erythematosus and Related Syndromes》（第10版）
