三，蛛网膜下腔出血（SAH）的诊断
1，疑似诊断
任何突发剧烈头痛者都应怀疑SAH。
并不是所有的SAH病人都有颈痛或脑膜刺激征等问题。虽然脑膜刺激征等可以进一步提升检查前概率，但没有也可能是SAH。目前发现，约40% SAH病人没有SAH的其他典型症状体征。
基于上述理由，对于所有突发剧烈头痛的患者都应怀疑SAH，而所有疑似SAH的病人都应头颅CT检查。而且，最好是在头痛发作的6小时内完成。
2，确诊SAH的存在
在头痛发作的“6小时内做头颅CT检查”则不会漏诊SAH。而6小时后完成CT检查则有一定概率会漏诊。
如果是头痛发作的“6小时后”完成CT者，如CT没能确定SAH，则基于临床怀疑而行腰椎穿刺来协助诊断。
如果是头痛发作的“6小时内”完成CT者，CT不考虑SAH则几乎100%排除；故不需要腰椎穿刺。
这里必须要说的是，CT检查的阅片医生必须是培训合格的有丰富头颅影像学方向经验的医生。因为的确有一些是SAH病人但CT报告阴性，事后回头检讨发现是阅片疏漏所致。
SAH的典型腰穿结果是脑脊液开放压升高、红细胞计数升高(从第1管至第4管脑脊液红细胞计数不下降)和黄变。
腰穿期间可能出现毛细血管或微静脉意外创伤，使脑脊液红细胞和白细胞数量均增加。第1管与第4管脑脊液红细胞计数的差值以及立即离心分离脑脊液，有助于鉴别出血是源于SAH还是创伤性腰穿。
对于头痛发作的“6小时后”完善CT者，如CT阴性而临床仍高度怀疑SAH，也有医生建议用CTA检查替代腰椎穿刺。这样做的好处是可以额外发现未破裂的颅内动脉瘤。另外，也可以减少腰椎穿刺这个有创操作的风险。不过这个做法的成本相对高，所以不是首先考虑。
（SAH患者的诊疗流程，参考1）
3，确定SAH的出血病因
一旦做出SAH的诊断，首选数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)来确定出血病因，因为其检测动脉瘤的分辨率最好，并且可在同一操作中便于血管内治疗。
也有医院使用CTA或MRA无创影像学方法作为初始检查。
CTA的主要优点是快速和易于实施，通常在头部CT诊断SAH后、患者仍位于扫描仪器内时就可立即行CTA。CTA逐渐替代DSA用于许多SAH患者，从而避免了部分病例在介入前管理阶段对DSA的需求。
不过，DSA的空间分辨率高，能可靠识别较小的动脉瘤(特别是≤2mm)。这是CTA和MRA不能替代的。所以，如果CTA没有发现SAH患者的动脉瘤，应行DSA。
值得注意的是，15%-20%的SAH并不是因为动脉瘤出血引发的。非动脉瘤性SAH的原因可能多种多样，包括：中脑周围出血（穿支动脉出血、静脉出血等）、血管畸形、颅内动脉夹层以及其他多种病因。
而DSA也可以帮助我们确定其他病因，比如非动脉瘤的动静脉畸形、颅内动脉夹层等。
不过，由于因血管痉挛、血肿或动脉瘤内血栓形成等因素，可能在初次DSA检查时没能发现动脉瘤。因此，这类病人需要在发病后第4天-第14天复行三维旋转DSA。这可减少对动脉瘤的漏诊，也可以帮助我们发现其他病因。
不宜过早复查，因为血管痉挛，血肿的影响还在。所以最早也要第4天。第2次血管造影检查未能发现出血病因的SAH患者应进行脑和脊柱MRI，以查找脑或脊髓血管畸形的可能。
四，SAH的治疗
对于动脉瘤性SAH病人，建议收入住专门的神经重症监护病房，由经验丰富的医护人员(包括神经血管外科、血管专科和神经重症监护专科人员)照看。因为在经验丰富的医疗中心，SAH病人的病死率偏低。
1，初始治疗
初始治疗要实现：确保气道通畅、维持心血管功能正常和治疗癫痫发作（如果有癫痫发作）。同时需要对患者做风险评估。
SAH患者目前常用的临床分级评分量表包括Hunt-Hess量表、改良Fisher量表、格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）等。
（Hunt-Hess量表可用来指导动脉瘤治疗，参考1）
其中改良Fisher量表（modified Fisher scale, mFS）也叫Claassen分级系统。它用来评价SAH后血管痉挛所致迟发性脑缺血风险的指标。
（mFS表，参考1）
（包括睁眼、语言、运动3个项目；应分别测3个项目并计分，再将各项的分相加求总和）
此外，常用于预测SAH患者预后的量表：格拉斯哥预后量表（Glasgow Outcome Scale，GOS）、世界神经外科医师联盟（World Federation of Neurological Surgeons，WFNS）量表以及aSAH入院患者预后（Prognosis on Admission of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage，PAASH）量表。
（GOS，参考1）
（WFNS与PAAS，参考1）
比如，通常对CT提示脑室扩大或WFNS量表评分≥3的患者行脑室造口术 ；这样可直接测量颅内压(intracranial pressure, ICP)。还可在适当情况下引流脑脊液(cerebrospinal fluid, CSF)进行降颅内压治疗。
2，动脉瘤治疗
动脉瘤性SAH发病后，患者发生再出血的风险非常高。外科手术夹闭或血管内治疗修复动脉瘤是预防这类情况的唯一有效治疗。
对于低分级动脉瘤性SAH患者(Hunt-Hess分级1级-3级) （见上述)，建议早期修复动脉瘤(24-72小时内)。如果可以，越早越好。有些专业中心从入院到动脉瘤修复的中位时间仅为7小时。
在具备相应专业技术的医疗中心，如果患者的病变可通过血管内途径到达，血管内治疗的短期结局似乎优于外科手术夹闭。但是，采取血管内治疗的患者的“远期复发”风险(高达24%)似乎比外科手术治疗者(高达4%)更高。
血管内治疗有很多方式，比如：单纯弹簧圈动脉瘤栓塞术、支架辅助弹簧圈动脉瘤栓塞术、球囊辅助弹簧圈动脉瘤栓塞术、血流导向装置（flow diverter，FD）置入术等等。
新的技术随着成熟度的提升（包括医生的手术经验），适应症在扩大，疗效也在进一步提升。具体还得依靠相关专家。
更严重动脉瘤性SAH患者(Hunt-Hess分级4级-5级)的最佳治疗时机和选择尚不确定；总体预后较差，特别是年龄较大的患者。对这些患者，需与其家属商讨后进行个体化治疗。
对于高临床分级患者，动脉瘤周围存在脑水肿(可阻止脑回缩和松弛)和血凝块则会增加外科手术的难度。但不增加血管内治疗的治疗难度。不过，早期手术可能与缺血性并发症风险增加有关。所以，需要经验丰富的医生跟家属商讨后决定。
3，血压控制
降血压可以减少出血，但降压也可能导致脑缺血。因此降压的益处会被抵消。
基于上述理由，尽量在测定颅内压(ICP)的前提下降血压治疗。理论上，脑灌注压( CPP)=MAP-ICP。降血压治疗时，让CPP维持在≥70mmHg是合理的。
总的来说，如果病人意识清醒，收缩压＜140mmHg是可以的。而意识不清醒可能是CPP偏低所致，除非血压特别高-----病人的收缩压>180mmHg，或平均动脉压(MAP)>120mmHg，否则不降血压治疗。对于这类病人，血压目标是收缩压<160mmHg或平均动脉压(MAP)<110mmHg。
由于硝普盐或硝酸甘油等血管扩张剂容易增加脑血容量进而增加ICP，应避免使用。
降血压时，首选静脉用拉贝洛尔、尼卡地平、氯维地平或依那普利。
4，维持血容量、保证电解质平衡
低血容量是缺血性并发症的危险因素，应予以避免。血容量正常是静脉补液(通常采用生理盐水)的目标，应通过记录液体出入量来监测。
应至少每日测量一次病人的血钠浓度，因为病人可能有低钠血症。低钠血症应尽量避免。如有低钠血症，则用3%氯化钠(NaCl)溶液治疗，迟到血钠正常。
5，尼莫地平治疗
钙通道阻滞剂尼莫地平最初作为预防血管痉挛的方法在SAH患者中进行研究。然而，尽管尼莫地平对脑血管有舒张作用，但没有令人信服的证据表明尼莫地平会影响症状性血管痉挛的发生率。
但是，临床研究却发现尼莫地平降低了血管痉挛所致功能障碍和/或死亡的几率(只有对照组的0.46)，还降低了迟发性脑缺血率（是对照组的0.53）。尼莫地平组的总死亡率也低于安慰剂组（仅安慰组的0.73）。
尼莫地平对SAH有益的机制尚不明确。推测的机制包括以下一种或多种：通过扩张血管造影无法看到的小动脉所起的神经保护作用、减少钙依赖性兴奋毒性、减少血小板聚集、抑制红细胞产物诱发的缺血。
因此，尼莫地平是SAH的标准治疗的一部分，跟动脉瘤治疗是SAH特异性治疗的核心部分。
尼莫地平给药后常见血压波动和低血压。因此，为避免低血压和CPP降低，必须监测血压。基于静脉用尼莫地平的风险，尼莫地平只能口服（或者鼻饲 ）。每4小时给药1次，每次60mg，持续21天。
6，抗癫痫治疗
SAH后急性癫痫发作患者，使用左乙拉西坦抗癫痫发作；但避免使用苯妥英，因为该药带来不良预后。对于大多数有急性癫痫发作的SAH患者，通常在一周后停用抗癫痫发作药物，除非癫痫发作复发。
从未癫痫发作者，通常不预防性抗癫痫治疗。
7，颅内压（ICP）增高的治疗
对于意识水平恶化且有ICP增高和/或脑积水证据的患者，需要立即采用脑室外引流(external ventricular drain, EVD)或腰大池引流进行CSF引流。
未行脑室造口术的患者可以通过渗透剂治疗和利尿进行内科治疗，比如甘露醇、甘油果糖、高渗盐水等 。在一些情况下，若有脑内出血和/或重度脑水肿，可能需要去骨瓣减压术来控制ICP。
8，其他治疗
还有：卧床休息、镇痛、预防静脉血栓栓塞。应预防并及时治疗低氧血症、高血糖和发热等。
比如，如果病人还在用抗血栓药物，则应停用所有抗血栓药并逆转抗凝作用，直到手术或血管内治疗修复动脉瘤。
值得注意的是，曾经采用抗纤溶药物(如氨甲环酸、氨基己酸)治疗动脉瘤性SAH，目的是减少出血。但后续的对照研究未发现这类药物的普遍获益性。因此不再提倡使用。
但也有医生主张，对于需要推迟闭塞的动脉瘤，再出血风险较大且没有禁忌证的患者，短期内（<72 h）使用氨甲环酸或氨基己酸以降低动脉瘤的再出血。针对这类特殊情况病人的研究尚不足，尚无高质量研究判断该主张的合理性。
9,颅内动脉瘤的远期随访和治疗
动脉瘤性SAH病人康复后，仍面临两个问题。
1，导致SAH的动脉瘤复发
2，新发动脉瘤
对于对于大多数已接受血管内治疗的动脉瘤患者，通常在初次修复后约6个月时进行脑血管造影检查。长期随访时间通常为5-10年。
对于大多数通过手术夹闭治疗破裂动脉瘤的患者，通常会在3-6个月时进行CT血管造影(CTA)。
后续治疗根据影像学检查结果决定后续治疗。具体要视乎动脉瘤的大小，所处部位等因素来决定。
补充阅读：
3，《什么是自身炎症性疾病？》
……
参考资料：
1，《中国蛛网膜下腔出血诊治指南2019》
2，Uptodate临床顾问
