前言
银屑病也叫牛皮癣。虽然世界范围内，中国人的患病率是最低之一。但是，中国的患病总数仍有230万（95%CI：0.9-610万），居世界第三（全世界前7名排序为：美国、印度、中国、德国、巴西、法国、英国）[1]。
银屑病因为有各种并发症，且提示心脑血管病高危状况，因此其疾病负担并不轻。
随着科技的进步，对银屑病有更深更全面的了解，它的疗效也有革命性进步。
本系列主题是为从基础到临床诊疗细节来全面介绍银屑病的相关知识，从而帮助医生们更好的服务病人。
就如上期《银屑病分型详解——慢性斑块型银屑病治疗概述》所述，慢性斑块状银屑病的治疗包括局部治疗、全身治疗和光疗。选择主要治疗模式是一项个体化决策，需要考虑皮肤受累的范围和位置、疾病并发症、患者的能力和意愿、患者的合并症（如银屑病关节炎）和治疗可行性。
大体上的选择原则如下：
当累及体表面积（BSA）<3%时优选局部治疗，3%～5%也可以选择局部治疗，＞5%应积极考虑全身治疗。
当累及某些身体部位（如手掌、脚底、头皮），单独用局部治疗的反应不理想（或副反应偏大），也可以考虑全身治疗。
当有银屑病关节炎等全身并发症时，需要全身治疗。
全身治疗时，对某些顽固或者残留病灶可联合用局部治疗。
局部治疗的注意事项
选择局部治疗时，医生要注意如下细节：
银屑病是怎样一个疾病、是否有传染性、可能的诱发因素、生活的注意事项、治疗的选择、副反应等等。
跟病人充分沟通治疗选择的优劣点；充分理解是完全贯彻执行的前提。
在开始治疗的1周后即应该做第一次随访。第一次随访非常关键，这是评估患者是否理解并真实执行治疗的重要关卡。
如果病人未能真正理解并执行，那么第一周左右的随访就可以发现苗头。同时，第一次随访也可以让病人敞开心扉来讨论治疗的执行状况。毕竟刚开始治疗时，往往都觉得治疗很容易，但真正执行治疗却未必如意。
此后的随访可能是每个月一次，并逐渐延长到每3-6个月一次。
而开启治疗的3个月后，受累面积应该相比基线BSA至少改善75%，或者受累BSA降低至≤1%。
局部外用药物的载体有：乳膏、化妆水、凝胶、溶液、油、泡沫、洗发水、喷雾溶液等。应选择易于涂抹于患处，最大限度地降低治疗不耐受的风险。同时要解决患者的美容问题，方便病人使用。
软膏：油包裹含药水溶剂，油占主导。这种类型的载体是一种极好的润滑剂，有助于保温，减少经表皮水分流失，增强药物吸收，并且是半封闭的。由于其封闭作用，软膏通常是最有效的配方，但患者对治疗的接受度和依从性可能很低，因为它们油腻、粘稠，通常不适合应用于大身体区域或多毛区域。然而，一些患者可能偏好用它治疗头皮区域。
乳霜：乳霜是含20%至50%水油的半固体乳化液。它们在外观上很吸引人，可以用水洗掉。对于相同的外用皮质类固醇，乳霜制剂通常比洗剂强，但不如软膏有效。
洗剂：由水、酒精或其他液体中的混悬液或药物溶液组成。因此，患者必须在每次应用前摇晃容器以获得所需的治疗浓度（从而获得所需的效果）。洗剂（以及泡沫和溶液）在多毛区域和必须处理大面积的情况下特别有用。此外，随着液体的蒸发，它们提供冷却和干燥效果，使其可用于治疗潮湿的皮肤病和/或瘙痒症。像乳霜一样，洗剂可以用水洗掉。
凝胶：是有机聚合物（如甲基纤维素、藻酸盐）包埋液体的系统；凝胶的液相通常是水，但也可以是酒精或油。凝胶是透明、无色、半固体的乳液，与皮肤接触时会液化。它们在一层薄的、无油的、不染色的薄膜中干燥。凝胶制剂结合了软膏的最佳治疗优势和乳霜的最佳美容优势，它们在美容上对许多患者具有吸引力。它们很容易吸收，是将局部皮质类固醇输送到毛发区域的有效方法。
泡沫：是液膜基质中气态气泡的加压集合。泡沫制剂易于涂抹，比其他制剂更容易涂抹，特别是对于发炎的皮肤和头皮皮肤病。它们通常也更容易在美容上被接受，因为它们一旦涂抹在皮肤上就会消失，这可以导致更高的顺应性。与其他载体不同，泡沫依赖于药物输送系统进行药物的物理输送。由于药物输送系统的复杂性，泡沫制备往往比其他载体更昂贵。
局部皮肤涂抹药物治疗是一个相对枯燥且耗时的选择。减少使用的频次、减少使用的药物种类，让病人尽可能简单化、耗时短，这是治疗可执行、可持续的前提。
局部治疗的药物简介
目前治疗银屑病的局部用药物有很多。各自有不同的特征，医生需要充分了解它们各自的优缺点，从而选择最佳的组合。
本文先讲解第一类药物——皮质类固醇（糖皮质激素）。
局部用皮质类固醇仍然是局部慢性斑块状银屑病治疗的主要药物。根据局部用的效价，可以分为不同级别。美国皮肤病学会把激素分为7组。
图1. 外用激素软膏的分级[3]
外用皮质类固醇通常一日1-2次。然而，一日两次给药可能并不比一日一次更有效，同时会增加药物的全身暴露和成本。类固醇的使用量在治疗效果中起着重要作用，但不要过度增加剂量而带来不必要的副反应。
在使用类固醇时，我们常用指尖单位（fingertip unit，FTU）这一概念。FTU是指从带有5mm直径喷嘴的试管中挤出，从皮肤远端皱褶处涂抹至成人食指指尖的软膏或乳膏量。
1 FTU等于0.5克。FTU的建议剂量取决于接受治疗的身体区域。平均而言，某些身体部位所需的FTU数量如下：
面部和颈部：2.5
躯干（前或后）：7
一只手臂：3
一只手(手背或手掌)：0.5
一条腿：6
一只脚：2
请注意，需要30克才能完全覆盖成人身体。
图2. FTU的示意图，以及不同身体部位的FTU量[2]
在皮质类固醇诱导的皮肤萎缩风险低的部位（如四肢、躯干、头皮）的大多数斑块，我们选择超高效至低效局部皮质类固醇，即第1至5组（见图1）。
皮质类固醇诱导的皮肤萎缩风险低的部位（如四肢伸肌、背部、头皮伸肌表面）的掌跖斑块和厚的慢性斑块，选择超高效局部皮质类固醇，即第1至4组（见图1）。
皮质类固醇诱导皮肤萎缩风险最大的部位（如面部、间擦部位和生殖器）的斑块，选择低效至最弱效的局部皮质类固醇，即第6组或第7组（见图1）。
局部皮质类固醇治疗通常从每天两次涂抹于患处开始，持续2至4周。如果使用得当，慢性斑块状银屑病通常反应良好。反应的初始迹象通常出现在最初几天内，临床显著改善通常在4周内出现。
当改善很小时，我们会评估治疗失败的原因。例如，诊断错误、皮质类固醇选择不当和应用不当。
某些斑块对局部用激素有反应，但反应速度偏慢，往往需要每天治疗超4周的疗程才能完全清除斑块。在这种情况下，密切随访是谨慎的做法。由于不良反应的风险随着皮质类固醇效力的增加而增加，通常将超强效外用皮质类固醇的每日使用限制在4周以内，对于特定病例（如手掌或足底有厚斑块）以及可以进行密切临床随访的情况，应给予较长的治疗。或者，临床医生可以联合其他治疗方法。
局部皮质类固醇的潜在不良反应包括皮肤萎缩、痤疮样皮疹、皮肤戒断综合征和下丘脑-垂体轴抑制（长期用于大体表[BSA]时）。长期局部使用皮质类固醇引起的皮肤和全身副作用的风险通常随着效力和治疗持续时间的增加而增加。所以，医生应尽可能控制疗程和治疗强度。
（未完待续……）
银屑病系列：
参考文献：
[1] Parisi R, Iskandar IYK, Kontopantelis E, et al. National, regional, and worldwide epidemiology of psoriasis: systematic analysis and modelling study. BMJ. 2020 May 28;369:m1590.
[2] Uptodate临床顾问.
[3] Jean L. Bolognia. Dermatology. 5th Edition - January 20, 2024.
[4] Rook's Textbook of Dermatology. 12 February 2024. DOI: 10.1002/9781119709268.
