前言
银屑病也叫牛皮癣。虽然世界范围内，中国人的患病率是最低之一。但是，中国的患病总数仍有230万（95%CI：0.9-610万），居世界第三（全世界前7名排序为：美国、印度、中国、德国、巴西、法国、英国）[1]。
银屑病因为有各种并发症，且提示心脑血管病高危状况，因此其疾病负担并不轻。
随着科技的进步，对银屑病有更深更全面的了解，它的疗效也有革命性进步。
本系列主题是为从基础到临床诊疗细节来全面介绍银屑病的相关知识，从而帮助医生们更好的服务病人。
前文回顾
银屑病会对生活质量产生深远的负面影响。银屑病的皮肤瘙痒会直接影响生活质量、睡眠感受等。而银屑病的皮疹可能影响日常生活活动，抑制社交互动，并损害职业功能。
有研究显示，银屑病患者各种精神病理的发生率增加。例如自尊心差、性功能障碍、焦虑、抑郁和自杀意念。
而如何合理、规范地治疗慢性斑块型银屑病，这并不是一个简单的话题。不合理的治疗会带来疗效差、副反应大、病人不满意等等问题。
确定治疗的原则
如何治疗银屑病？这必然是一个医患共同决策下的决定。医生务必清楚患者的治疗意愿与期待，并详细跟病人讨论疾病的严重度、治疗的方式、评估疾病疗效的方式，以及治疗的目标。
医生必须坦诚地指出，慢性斑块型银屑病是无法治愈的。但可以大幅度控制病情，做到跟普通人相似或相近的生活质量。
有些病人对治疗过分乐观，则必须让其清楚这是一个长期的漫长过程。有些病人过分悲观，则要鼓励其看到治疗的希望。
让病人充分了解银屑病，配合后续的长期治疗，建立起医患间的互信，这是成功治疗的第一步。否则，无论医生如何治疗，患者都可能不满意，从而带来不必要的纠纷。
医生在选择治疗方式时，需要充分考虑如下因素：
皮肤受累的范围和位置；
疾病并发症（身体或社会心理）；
患者能力和偏好；
患者的其他合并疾病；
治疗可用性/可行性；
对既往治疗的反应。
银屑病有3个治疗模式：局部治疗、全身治疗、光疗。
实际治疗时，可能需要使用不止一种治疗模式来获得最佳效果。通常，接受全身治疗或光疗治疗时，也可以使用局部治疗作为辅助治疗。局部辅助治疗可能有助于加速或最大限度地改善较厚或难治性病灶。
充分沟通、医患共同决策是关键
如何评估皮肤受累的范围和位置
皮肤受累的范围和位置会影响局部治疗的可行性。局部治疗通常具有相对有利的不良反应，并且不需要特殊设备、也不需要光疗那样频繁的门诊就诊。
但是，局部治疗的成功在很大程度上取决于长期坚持自我管理的有效性。
如果是一个对局部治疗缺乏坚持，自我管理粗疏的人，哪怕治疗本身合理也可能疗效不满意。这时需要医生跟患者充分沟通。必要时，可能会选择副反应相对大一点的全身治疗——哪怕同样皮肤面积下局部治疗就足以。
实际上，医生从一开始就应该跟患者沟通局部治疗的实用性、耐受性。而尽量避免在局部治疗反应不佳后再去反思患者是否自我管理不够。
在银屑病临床研究时，我们会使用到“银屑病面积和严重程度指数”（Psoriasis Area and Severity Index，PASI）。
然而，由于操作的复杂性，它其实很少真正在临床实践时使用。但是，医生还是很有必要了解PASI，这对理解药物临床试验有益；也可帮助医生建立评估银屑病的严重程度的框架。
PASI评估表
临床实践时，会习惯性使用体表面积（body surface area，BSA）累及的大小来估测严重程度。例如，手掌（包括未张开的手指）被认为大约占BSA的1%，头颈部为10%、上肢20%、躯干30%、下肢（包括臀部）40%。然后根据累及某部位的占比来估算。
一般认为，累及面积在≥3%就可考虑全身治疗，而＜3%应考虑局部治疗。如≥5%则对全身治疗不应犹豫。当然，临床实践时还需要跟患者充分沟通交流，并共同决定是否采取全身或光疗。
除面积外，累及的具体部位也影响“局部治疗反应”。比如：
应用困难（如肛周皮肤、生殖器皮肤、头皮）；
对局部治疗反应不足的风险增加（例如，手掌、脚底、头皮）；
相关症状或社会心理影响较大（如面部、生殖器、手掌、脚底）；
与局部治疗耐受性差或不良反应风险增加相关的部位（例如，局部皮质类固醇诱导的面部或间擦部位皮肤萎缩的风险）。
上述部位都存在各自的问题，如患者愿意尝试局部治疗则可以试验性治疗，如治疗反应不佳（包括副反应大，或者难以执行到位），则应尽快启动全身治疗。
患者的能力与偏好
医生必须清楚患者的能力与偏好。能力包括对疾病的认知，对治疗的认知，以及患者的经济承受能力，社会压力。
患者可能对某些治疗有特点的偏好。比如，有些患者不能接受每周2到3次到门诊接受光疗，但有能力自购家庭光疗的设备。有些患者有购买家庭光疗设备的经济实力，但未必能掌握使用的方法。
有些患者能接受注射治疗，但有些患者偏好口服而不愿意注射治疗。
有些患者对每天1次、2次的涂抹药膏很反感（或者难以规范做到位），而对光疗、对口服或者注射治疗有偏好。
有些患者没有经济实力来支持新的生物制剂、靶向小分子药物治疗，而只能选择经济压力小的治疗方式……
医生要记住：凡是不能执行到位的治疗，都是虚假的，都是自欺欺人的。
并发症与合并症的影响
当银屑病患者并发银屑病关节炎、炎症性肠病时，全身治疗就成为强烈考虑选择。但医生要小心全身治疗的禁忌症，副反应等等因素。比如，中国是结核病的相对高流行国家，对结核病筛查就非常必要。
怀孕、儿童、HIV感染者、肿瘤患者、糖尿病患者等等都存在各自特殊的需求。医生应对这些特殊需要有充分认知，必要时跟相关专科医生沟通交流，从而为病人提供最佳的医疗建议。
比如，有皮肤癌家族史、皮肤癌高危患者，光疗的副反应就不可忽视。这时应充分考虑光疗给患者带来的真实压力，以及心理压力。
参考文献：
[1] Parisi R, Iskandar IYK, Kontopantelis E, et al. National, regional, and worldwide epidemiology of psoriasis: systematic analysis and modelling study. BMJ. 2020 May 28;369:m1590.
[2] Uptodate临床顾问.
[3] Jean L. Bolognia. Dermatology. 5th Edition - January 20, 2024.
[4] Rook's Textbook of Dermatology. 12 February 2024. DOI: 10.1002/9781119709268.
