血尿酸不只是引发痛风，还可以损伤其他脏器。而其中最常见也最重要的是肾脏。除此外，还有独特的肾脏疾病，它的重要表现形式就是血尿酸偏高。比如，尿调素肾病。该病的原来名词叫：家族性青少年高尿酸血症肾病 (familial juvenile hyperuricemic nephropathy, FJHN)。本篇也一并简单介绍。急性尿酸性肾病 (uric acid nephropathy, UAN) 就是尿酸在远端肾小管和集合管内沉积，引起急性少尿或无尿性肾衰竭。最常见的原因是恶性细胞迅速更新的患者。比如，因白血病、淋巴瘤而在做化疗的病人。因为化疗而引发快速的细胞溶解，而细胞溶解过程中释放的核酸继而转化为血尿酸。除恶性肿瘤病人外，还有癫痫发作、Lesch-Nyhan 综合征、家族性肾性「低」血尿酸症的患者在运动时等。值得注意的是，肾性低血尿酸症病人也可以有 UAN，这提示我们切勿因为「此前的」血尿酸数值偏低而忽视 UAN 的可能。UAN 通常没有尿路相关症状，但如果发生肾盂或输尿管梗阻则可出现腰痛。UAN 患者的尿液分析可见许多尿酸结晶。对于高危病人，比如某些白血病、淋巴瘤等高危肿瘤溶解综合征者，采取预防 UAN 的措施。比如，静脉扩容、注射重组尿酸氧化酶等。一旦发生，静脉补液和袢利尿剂增加尿量来「冲洗」尿酸结晶。同时积极使用尿酸氧化酶治疗。慢性尿酸性肾病（Chronic urate nephropathy) 是由尿酸盐结晶沉积于肾髓间质组织引起。这种结晶会引起慢性炎症反应，与身体其他部位形成痛风石的情况相似，可能导致间质纤维化和慢性肾脏病。但是，虽然有肾活检显示肾髓质中有尿酸盐结晶来提示该病的存在。但这并不具有独特性。其他慢性肾病也可能有此肾活检表现。从发病机制来说，这类病人不只是血尿酸高，还有尿尿酸高。因为，只有尿液里的尿酸水平偏高才能引发尿酸性肾病的可能。有研究显示，每日尿液尿酸排泄量超过 1100 mg(6.5 mmol) 时，尿石病的发病率为 50%。酸碱度对尿酸的溶解度有很大影响。尿液中，pH 值为 7 时尿酸溶解度约为 1.2 mmol/L；而当尿液的 pH 值为 5.0 时溶解度降至 0.09 mmol/L。因此，提升尿液的 pH 值则可以提升尿液的尿酸溶解度，从而预防和治疗尿酸性肾结石。这其中的方法包括两个：- 摄入足够多的水分，使 24 小时尿量至少达到 2 L；
- 口服枸橼酸钾（或碳酸氢钾），将尿液的 pH 控制在 6.5~7.0。
但也需要注意口服枸橼酸钾的副反应和成本。因此，更多摄入水分是首选的。如果上述措施未能控制尿酸性肾结石，则要考虑口服降尿酸药物。很多慢性肾病在肾功能显著下降时都会出现血尿酸偏高。这是因为排泄尿酸是肾脏功能的一部分。但是，有一些遗传性肾病，其比较突出的临床特征是高尿酸血症。其诊疗有一定特殊性。风湿科医生应该对此有一定了解。另外，也有一些疾病也可以带来高尿酸血症，只是其他临床表现较为突出。因此不在本篇讨论范畴。比如，次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶 (hypoxanthine-guanine phosphoribosyltransferase, HGPRTase) 缺陷。该病的临床命名是 Lesch-Nyhan 综合征。其临床突出的点是受累男孩存在发育里程碑延迟、智力障碍、锥体外系及锥体运动症状；还可发生自残行为。而尿调素相关常染色体显性肾小管间质性肾病（UMOD 基因突变）、REN 基因突变引起的常染色体显性肾小管间质性肾病则不然。其临床突出点就是高尿酸血症，儿童早发痛风。常染色体显性肾小管间质性肾病 (autosomal dominant tubulointerstitial kidney disease, ADTKD) 是一组以肾功能进行性下降为特征的罕见常染色体显性遗传疾病。它涉及多个基因，因此目前多以病变基因作为进一步的细分类基础。尿调素相关 ADTKD 涉及的是 UMOD 基因突变。该基因突变后，会引起尿调素在细胞内蓄积，从而导致肾小管细胞萎缩和死亡。其临床表现如下：早发痛风：受累个体可能在青少年期发生痛风；中位发生年龄约为 25 岁。可能偶然发现肾功能衰退（比如，血清肌酐升高），但尿检无明显异常 (即无蛋白尿和血尿)，肾脏超声检查结果通常正常。根据相关临床表现 (早发痛风、不明原因的慢性肾衰和尿检无明显异常) 和明确的痛风或慢性肾衰的家族史，即可疑似有 UMOD 基因突变。然后根据基因检测从而确诊。虽然，这类病人的肾脏活检的典型表现是弥漫性肾小管间质纤维化，可能观察到形成肾小管囊肿的肾小管扩张。但这些肾脏病理改变并没有诊断意义。因为有此表现的也可以是其他慢性肾病。而很早期的 UMOD 基因突变病人，也未必会有此肾脏病理改变。虽然有些研究性单位可以用免疫荧光显微镜来检测尿调节素抗体，其结果会证实尿调节素在肾小管细胞中异常沉积，但绝大多数临床病理中心没有这能力。而基因检测更为实际。有临床对照研究发现，这类病人口服别嘌醇治疗是可以降低血尿酸水平，也还能延缓肾功能衰退速度。这点跟其他的「慢性肾病的高尿酸血症」是显然不同的。其他病因的慢性肾病患者，别嘌醇降尿酸未能保护肾脏。当然，由于数据有限，尚缺乏大规模的高质量 RCT 证据支持，即目前别嘌醇治疗的证据效力还不足。但考虑到这类病人的罕见程度，这是可以理解的。REN 基因突变在 ADTKD 的病因中最少见，但也最为特别。患者的血浆肾素水平较低，但在应激期可能会升高至正常低限。低肾素状态会产生特征性临床表现。
肾前性氮质血症倾向。即对 ACEI、非甾体消炎药、腹泻、发热等很敏感，很容易诱发急性肾损伤。
贫血；表现为低促红细胞生成素水平 (即低增生) 的贫血。很早即可出现，而此时病人的肾脏功能往往是正常的。也是低肾素所致。
高尿酸血症可自儿童期出现，痛风可能见于成年早期。
家族受累；早发慢性肾衰。
如果儿童有慢性肾病家族史加以下情况之一，应高度怀疑 REN 基因突变在 ADTKD：- 原因不明的贫血，如果血清肌酐升高，则前者与 eGFR 的降低不成比例。
- 慢性肾病合并高钾血症、低或正常低限血压和高尿酸血症。
目前只有理论上的可能治疗措施，即高钠饮食、氟氢可的松。因为绝大多数的慢性肾病患者都会强调低钠饮食。但对于这类病人低钠饮食反而成为诱发急性肾损伤的重要原因。因此，识别出来是很有意义的。不过，由于病人数量极少，缺乏对照研究数据支持上述治疗措施的价值。
参考资料：
1、Uptodate 临床顾问
2、《Kelley and Firestein's Textbook of Rheumatology》（第 11 版）
3、《Comprehensive Clinical Nephrology》（第 6 版）
