前言
银屑病也叫牛皮癣。虽然世界范围内，中国人的患病率是最低之一。但是，中国的患病总数仍有230万（95%CI：0.9-610万），居世界第三（全世界前7名排序为：美国、印度、中国、德国、巴西、法国、英国）[1]。
银屑病因为有各种并发症，且提示心脑血管病高危状况，因此其疾病负担并不轻。
随着科技的进步，对银屑病有更深更全面的了解，它的疗效也有革命性进步。
本系列主题是为从基础到临床诊疗细节来全面介绍银屑病的相关知识，从而帮助医生们更好的服务病人。
前文回顾
对银屑病发病机制的早期认知是角质形成细胞过度增殖；但现在认为免疫系统失调才是该病的关键。
遗传基础
不同研究的数据显示：35%至90%的银屑病患者报告有阳性家族史[2]。
根据德国的一项大型调查研究[3]，如果父母双方都患有银屑病，他们的孩子患银屑病的风险为41%，而如果只有一位父母受到影响，风险为14%；如果只有一个兄弟姐妹患有银屑病，风险为6%。
还有研究发现[4]，在141对单卵双胞胎中，82对有银屑病；在155对双卵双胞胎中，只有31对有银屑病。因此，与双卵双胞胎相比，同卵双胞胎患银屑病的风险是它的2到3倍，这意味着遗传因素很重要。
在单卵双胞胎中，病变的分布，严重程度和发病年龄相似，而在双卵双胞胎中，这些特征有所不同。这一观察结果表明，遗传因素不只是影响发病，还对疾病的具体表现有较大影响。
目前的基因组学研究证实，导致银屑病的主要基因是位于染色体6p21区；值得注意的是，中国汉族人还涉及到染色体的4q31区[5]。
其他与银屑病相关的MHC基因中，HLA-Cw6是早发性银屑病易感性最重要的等位基因，它还跟点滴型银屑病有较强相关性。HLA-B17可能与发生银屑病倾向和出现更严重银屑病关节炎相关。
除上述主要的基因外，还有其他基因也跟银屑病有关。比如，编码IL-12和IL-23受体的共同亚基的相关基因；作用于TNF-a通路的TNFAIP3（TNF-α诱导蛋白3）和TNIP1（TNFAIP3相互作用蛋白1）等等……
表1. 银屑病易感基因总结[4]
这里必须指出的是，基于目前的研究，脓疱型银屑病可能存在相对独特的遗传学和病理生理学。它们将单独讨论，本篇不再赘述。
病理生理学
银屑病的核心是免疫失调引发的皮肤炎症，最终促使了皮肤角质细胞的增殖。
整个过程里，树突状细胞、T细胞、角质形成细胞、中性粒细胞和免疫细胞释放的细胞因子之间的相互作用可能促进了银屑病特征性皮肤炎症的发生和持续。目前认为发病的基本秩序：
抗原刺激激活皮肤中的浆细胞样树突状细胞和其他固有免疫细胞。
固有免疫细胞产生的IFN-α等促炎症细胞因子刺激皮肤中各种髓样树突状细胞的激活和迁移。
活化的巨噬细胞和髓样树突状细胞产生细胞因子（特别是IL-23），刺激效应T细胞的吸引、分化和激活。
效应T细胞经过募集，特别是17型T辅助细胞（T helper type 17，Th17）和Tc17细胞，产生细胞因子（主要是IL-17A），IL-17A与其他细胞因子协同作用，从而刺激角质形成细胞增殖，产生抗菌肽和促炎性细胞因子。
免疫细胞和角质形成细胞产生的促炎细胞因子（IL-1，IL-6，TNF-α，IL-36），趋化因子（CXCL10，CCL20，IL-8）和AMP可以建立自我延续的正反馈循环炎症过程。
在这里尤其要强调活化巨噬细胞和髓样树突状细胞产生的IL-23和IL-12，然后分别促进17型T辅助细胞（Th17）/Tc17和Th1细胞的发育，这是银屑病发病的核心机制[6]。
比如，当银屑病斑块消退时，产生IL-17A的常驻记忆T细胞的寡克隆群体在先前炎症部位的持续频率高于非病变皮肤，这可能解释了斑块在同一解剖位置复发的趋势。
图1. 银屑病时产生IFN-γ的Th1细胞和产生IL-17的T细胞之间的相互作用[6]
总 结
银屑病是一个多基因疾病。在每个病人都在各自的多个基因的基础上，因为多种行为因素（阳光缺失、吸烟、肥胖、药物）和环境暴露（链球菌感染、多种病毒感染）下，最终促使了银屑病的发生、恶化。
因此，针对行为的干预可以减少发病，减轻疾病的严重度。针对发病通路的多个缓解，可以控制银屑病的发生、阻止银屑病的恶化。
参考文献：
[1] Parisi R, Iskandar IYK, Kontopantelis E, et al. National, regional, and worldwide epidemiology of psoriasis: systematic analysis and modelling study. BMJ. 2020 May 28;369:m1590.
[2] Uptodate临床顾问.
[3] Jean L. Bolognia. Dermatology. 5th Edition - January 20, 2024.,
[4] Rook's Textbook of Dermatology. 12 February 2024. DOI: 10.1002/9781119709268.
[5] Zhang XJ, He PP, Wang ZX, et al. Evidence for a major psoriasis susceptibility locus at 6p21(PSORS1) and a novel candidate region at 4q31 by genome-wide scan in Chinese hans. J Invest Dermatol . 2002 Dec;119(6):1361-6.
[6] Kryczek I, Bruce AT, Gudjonsson JE, et al.Induction of IL-17+ T cell trafficking and development by IFN-gamma: mechanism and pathological relevance in psoriasis. Journal of Immunology. 2008;181:4733–4741.
