【摘要】国医大师方和谦论治失眠，立足五脏藏神理论，从五脏系统相关角度出发，认为“脏腑失和，五神不安”是失眠的核心病机，治疗上主张从主脏论治，兼顾调和其他脏腑，最终达到“和脏腑，安五神”。本文归纳总结了方和谦教授论治失眠的临床经验，并附方老医案资料2则，以资临床借鉴。
【关键词】方和谦；国医大师；失眠；学术经验
失眠指以频繁而持续的入睡困难和（或）睡眠维持困难，并导致睡眠质量不能满足人体生理需要为特征的睡眠障碍，属中医学“不寐”“不得卧”“不得眠”范畴。10%~15%的成人群体受到失眠症的困扰，且多存在慢性化发展趋势，近50%的严重失眠患者的病史可持续10年以上。中国睡眠研究会的研究数据表明，我国内地成人失眠症患病率57%，失眠严重者可诱发危及个人及公共安全的意外。
国医大师方和谦教授临床论治失眠，立足《黄帝内经》五脏藏神理论，辨脏腑、明病位、分虚实、别寒热，整体把握病因病机，遣方用药灵活多变，收效显著。本文总结方教授论治失眠的临床经验如下。
1 病因病机
方和谦教授认为，神是人体生理、心理活动的主宰，包含了人的意识、思维、情感等精神活动，分属于五脏，有心神、肝魂、肺魄、脾意、肾志之别，五脏与五神通过经络、血营等密切相连。五脏之精气是神的物质基础，五神又能驭气统精，调节脏腑整体功能，二者相互作用、相互协调，共同完成各种生命活动，五脏与五神之间存在着一种生理与心理、物质与精神、体与用的辩证关系。寤寐是人体重要的生命活动之一，五神在这一过程中起主导作用，五神的活动随自然界阴阳消长而具有一定的规律性，人体寤寐亦随之具有明显的节律性。白天属阳，阳主动，故神营于外，人寤而动；夜晚属阴，阴主静，故神归其舍，内藏于五脏，人卧而寐。若五脏功能调达，精气充实，五神各归其位，则神安能寐，若五脏功能失调，精气不充，五神不归其位，则发为不寐。基于以上认识，方老提出脏腑阴阳气血失和，神不能安舍于五脏是失眠的核心病机。
失眠之病因复杂，方教授认为可从虚实两端入手分析病因。实者有内外之分，在外多因外感风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪，扰动五脏神明，神不安于其舍而失眠；在内多因七情所伤、饮食不节、起居失常等，引起人体气血津液输布失调，脏腑功能逆乱，变生痰、湿、瘀、火，扰动神机，导致失眠。精为神之本，气为神之主，五脏“藏精气而不泻”，若精气不足，五神化生的物质基础就不充盈，则五神不安于所舍，因虚而发为失眠。
五志（七情）为五神之外候，其活动不仅影响人格、意识、思维的形成，同时影响情志的表达和调节。积极而有节制的精神情绪有助于脏腑气血的运行，而消极的、突发的或过久的情志刺激，会引起脏腑、经络气血阴阳失调，成为致病因素。方教授临证通过观察、了解患者的情志状态，探知其魂神意魄志的变化，便于审症求因。
2 “和脏腑，安五神”辨治失眠
方和谦教授强调临证时需从整体着眼，审症求因，务必探究疾病背后的脏腑关联。辨治失眠，主张以五神脏理论为指导，从主脏论治，兼顾调和其他脏腑，最终达到“和脏腑，安五神”的目的。
2.1 心神所伤，从心论治，养心以安神
心为藏神之所，为五脏六腑之大主，心藏神功能与心“主血脉”密切相关，心主使气血运行和畅、使脉道通利，脏腑得以濡养，令神藏于心中而夜寐安。方教授认为，可以从3个方面探究心神所伤而不寐的原因，一是本脏亏虚、心神失养，二是邪实内扰、心神失宁，三是其他脏腑的传变和相兼为病。心神不安之失眠常表现为入睡困难，甚则彻夜不眠，心之气阴两虚者，可兼见肢体困倦，气短懒言，口燥咽干，自汗，舌淡或舌红，脉细数或虚大无力，方选生脉饮合甘麦大枣汤，阴虚明显改西洋参，气阴不足较轻改太子参或党参，五心烦热加生地黄、鳖甲、知母，汗出多者加山茱萸、麻黄根等；心血不充者，可兼见心悸怔忡，头晕或头昏沉，健忘，面色不华，舌淡，脉细弱，方选天王补心丹；心阳亏虚者，可兼见心悸怔忡，胸闷气短，形寒肢冷，舌淡胖或紫暗，苔白滑，方选桂枝甘草龙骨牡蛎汤加远志、石菖蒲、当归、茯神；痰火扰心者，可兼见胸闷不舒，心烦或心悸，口苦，多痰，苔白腻或黄腻，脉滑，方选温胆汤合栀子豉汤加减；心脉瘀阻者，可兼见心胸憋闷或刺痛，夜间、遇寒加重，舌暗或有瘀点、瘀斑，脉细涩，方选血府逐瘀汤加合欢皮、丹参，瘀滞重则酌加三七、莪术；心肾失交者，可兼见心烦，心悸，头晕，耳鸣，口燥咽干，腰膝酸软，方选黄连阿胶汤合交泰丸加减；心脾两虚者，可兼见心悸，气短，食欲减退，腹胀，大便不调，方选归脾汤加减；心胆气虚者，可兼见心悸，胆怯恐惧，遇事易惊，气短乏力，方选安神定志丸。
2.2 肝魂扬离，从肝论治，调肝以安魂
肝魂为肝之阳气，由肝之阴血所藏。方和谦教授认为，肝魂与“肝主疏泄”和“肝藏血”功能密切相关，肝气疏达，肝血充足，则魂随神往，肝魂能发挥其正常功能；若肝失疏泄，肝气郁滞，内生痰、瘀、火、热等病理产物，扰乱神魂，或肝血不充，神魂失养，肝魂不得安藏，发为不寐。从肝论治不寐，当顺肝之性，调其虚实以安魂促寐。肝不藏魂之失眠常表现为睡眠不实，多梦纷纭，或有梦魇（梦境惊险，欲呼不出，欲寐不能）、梦游、梦呓。为情志所伤，肝郁气滞、气血失和者，可兼见性情急躁，或抑郁，或悲伤，胸胁胀满，纳食不香，方选柴胡疏肝散合郁金、合欢花、玫瑰花；情志抑郁不舒又有肝血不充者，可兼见目涩，面色无华，月经量少、色淡，头晕等，方选逍遥散加合欢皮、首乌藤、炒枣仁；五志过极，化热伤肝者，可兼见口苦，头晕，耳鸣，小便赤涩等，方选泻青丸加减；肝气郁结、瘀血踞肝者，可兼见胁肋满闷，甚则刺痛，月经色暗多有血块，舌质暗有瘀点，方选血府逐瘀汤加减；肝胆合病者，可兼见口苦，恶心，胁肋不适，纳差，胆怯等，方选柴芩温胆汤加茵陈、白芍、珍珠母、合欢花等；肝脾不调者，可兼见纳呆，腹胀，大便欠畅，方选方和谦经验方和肝汤加炒谷芽、炒麦芽、合欢皮、首乌藤；肝肾阴虚内热者，可兼见形瘦，潮热盗汗，五心烦热，舌红少苔，方选酸枣仁汤合百合地黄汤加减，阴虚较重则酌加石斛、玉竹、山茱萸，虚热较甚则酌加栀子、白薇、竹茹，其中白薇、竹茹的应用是方教授借鉴了《金匮要略》用竹皮大丸治疗产后虚烦之法；肝肾阴虚又有阳亢者，可兼见眩晕，头痛，耳鸣，舌红，脉弦细或数，方选天麻钩藤饮加减，如兼见咳嗽、咳痰、不欲饮食，可采用疏肝理气、润肺化痰之法。
2.3 肺魄失守，从肺论治，理肺以摄魄
肺魄为肺之阴精，内藏于肺体。方和谦教授认为，肺之精气充盛，能安养魄神，则能魄归于其舍而寐安。从肺论治失眠，当先辨虚实，虚者可有肺阴、肺气之别，实者以痰浊阻肺多见。肺不藏魄之失眠常表现为睡眠轻浅，或轻浅易醒，或闻声易醒，并伴有咳嗽、咳痰、胸闷等肺系病表现。肺阴不足者，可兼见喘咳少痰或无痰，口咽干，或潮热盗汗，舌红少苔，脉细或数，方选沙参麦冬汤合百合地黄汤加龙骨、牡蛎；肺气不足者，可兼见气短，自汗或动辄汗出，平素易感风寒，方选补肺汤加减；痰湿蕴肺者，可兼见晨起、夜间咳痰多，咳声重浊，或有胸闷憋气，痰出则舒，或有痰黏稠成块，色白或灰，常觉体倦，或有胃脘痞满、腹胀，或有素体丰腴之征，舌苔白腻，脉滑，方选二陈汤合三子养亲汤加减，如痰湿壅滞较重，可合葶苈大枣泻肺汤，如痰湿郁久化热，痰热内扰，可酌加全瓜蒌、黄芩、桑白皮、鲜竹沥，如见便秘，可加厚朴、大黄。
2.4 脾意不藏，从脾论治，运脾以存意
《灵枢经·本神》曰：“脾藏营，营舍意。”方和谦教授认为，脾为气机升降之枢纽，水谷精气化生之源头，是产生记忆思维活动的物质基础，或因脾胃本虚，生化营气不足；或因湿邪内蕴，阻遏气机升降；或因忧思过多，耗伤营血，都会引起脾藏意的功能失调，导致脾意不归其舍而不寐。脾不藏意之失眠常表现为入睡前思虑纷纭不能自主，或喜忆往事而令人迟寐，甚则难以入睡。脾气不足者，可兼见食少便溏，气短乏力，或有女性月经量大，或小便淋漓，舌淡苔白，脉濡弱等，方选五味异功散加黄芪、当归、茯神；脾阳亏虚者，可兼见腹胀，自觉腹中凉，畏寒肢冷，纳食不香，大便溏，小便清长，舌淡苔白或水滑，脉沉细，方选理中汤加茯神、肉桂，兼有气血不足者，可酌加黄芪、当归、白芍等；痰湿中阻者，可兼见胸闷，胃脘、腹部胀满，乏力，或有眩晕，或有口干不欲饮，小便不利，舌淡胖，苔白腻，脉滑等，方选二陈平胃汤加砂仁、党参、茯神、石菖蒲；湿热蕴脾者，可兼见身热汗出，汗出而热不退，胃脘、腹部胀满，口苦、口黏，或有恶心呕吐，便秘或溏泻，舌红苔黄腻等，方选茵陈五苓散合温胆汤加减；脾胃虚弱，又见阴血不充，月经不调者，可选用和肝汤加减；脾胃失和又兼肝肾不足者，可选用方和谦经验方滋补汤加减。
2.5 肾志不定，从肾论治，补肾以定志
肾封藏先天之精，若肾精充盛，肾志得养，则志藏于其舍而能寐；若肾脏受邪，肾精亏耗，肾志不得濡养，则肾志不定而离其舍而不寐。方和谦教授认为，老年人及长熬夜期或房劳过度人群最易肾精虚损，神失其养，肾志不定，引起失眠。肾不藏志之不寐，常表现为晚睡早醒，醒后入睡慢，甚则难以再睡。肾阳不足者，可兼见腰膝酸冷，畏寒肢冷，男性阳痿，女性宫寒，或有大便溏，舌淡胖，苔白滑，脉沉细等，方选金匮肾气丸加仙灵脾、肉苁蓉、制远志、煅磁石；肾阴亏虚者，可兼见腰膝酸软，耳鸣，女子月经血少、潮热盗汗，男子阳强易举或阳痿，或有五心烦热，舌红少苔，脉细数等，方选六味地黄丸加鳖甲、生牡蛎、肉苁蓉、酸枣仁、制远志、灵磁石；肾精不足者，可兼见腰膝酸软，耳鸣、耳聋，牙齿脱落，男子少精，女子经闭，成人早衰，乏力健忘，舌体瘦，脉沉弱等，方选大补元煎加菟丝子、鹿角胶、鳖甲、茯神、远志、灵磁石等。
3 病案举例
例1.患者，男，68岁，1995年6月8日初诊，主诉：入睡困难2年余，加重3个月。
患者2年来入睡困难，一般需2~3h方能入睡，有时彻夜难眠，偶有多梦，白天神疲气弱，口咽干，有时咳少量白黏痰。近3个月，患者入睡困难加重，常需服药辅助入睡，但也有服药后无效情况。刻下症见：入睡困难，有时彻夜不眠，服安眠药物效果不佳，气短、乏力，时感心烦，或有心悸，口苦，咳痰较以往增多，有时咳黄痰，纳食可，大便2~3d一行，欠畅。舌暗红，苔黄腻；脉滑。既往病史：冠心病，高血压，高脂血症。西医诊断：失眠；中医诊断：不寐，痰火扰心证。予温胆汤合小陷胸汤加味，方药组成：法半夏9g，茯苓10g，陈皮10g，炙甘草5g，炒枳实12g，竹茹12g，胆南星6g，山栀子10g，淡豆豉10g，黄连6g，全瓜蒌15g，生龙骨30g。7剂，水煎，1剂/d，分2次服。
1995年6月15日二诊：患者入睡困难有所好转，未出现彻夜不眠情况，口苦、心烦减轻，痰减，大便1~2次/d，不成形。前方取效，继服7剂。
1995年6月22日三诊：患者入睡困难已有较大改善，1~2h便可入睡，无早醒，心烦大减，偶有心悸，仍感气短、乏力，口干。舌红，苔薄黄腻；脉细滑。患者痰火扰心之实证大消，心神渐安，故入睡困难大有好转，而气短、乏力、口干、脉细等虚证表现仍存在，前方减少清热化痰药味、药量，酌加益气养心安神之品，方药组成：法半夏9g，茯苓10g，陈皮10g，炙甘草5g，炒枳实12g，竹茹6g，黄连6g，全瓜蒌9g，生龙骨30g，太子参15g，麦冬12g。10剂，水煎，1剂/d，服5d停2d后再服。
1995年7月7日四诊：患者入睡困难继续好转，偶有心悸，气短、乏力、口干改善。舌淡红，苔薄腻；脉沉细。继减清热化痰之力，增强益气养心安神之功，方药组成：法半夏6g，茯苓10g，陈皮10g，炙甘草5g，炒枳实9g，竹茹6g，黄连3g，生龙骨30g，党参12g，麦冬12g，玉竹12g。10剂，煎服法同前。
1995年7月22日五诊：患者入睡基本如常，偶有多梦易醒，气短、乏力改善，口干不显，苔薄白。再予中成药天王补心丸2周，巩固疗效。
按：本案失眠以入睡困难、甚则彻夜不眠为主要表现，属心神所伤而致，当从心论治。病史2年有余，平素兼有神疲气弱，口咽干，时有咳痰等症状，属气阴两虚、心神失养的虚性证候，而近3个月失眠加重，首诊兼见心烦、口苦、舌红、苔黄腻等症，此为痰火扰神之象。方教授辨明虚实，先予温胆汤合小陷胸汤加味清热化痰祛其邪实，待邪实大消后再酌加益气养阴之品补养心神，最后以天王补心丸养心安神收功。
例2.患者，女，28岁，1998年9月8日初诊，主诉：失眠、乏力半年。
患者平素工作压力大，半年前开始出现失眠多梦，疲乏无力，尝试服用安神中成药乏效。刻下症见：失眠多梦，睡眠不实，周身乏力，因工作需要长期熬夜，头晕或头昏沉，口干、口苦，纳谷不香，有时脘腹胀，大便不规律，或干。舌略暗，中有裂，苔薄白；脉弦细。既往病史：乳腺增生，甲状腺结节。月经史：末次月经8月23日，月经量少，经期3~4d，色暗有血块。西医诊断：失眠；中医诊断：不寐，肝郁血虚、脾虚气滞。予和肝汤加味，方药组成：醋北柴胡9g，醋香附6g，紫苏梗9g，当归10g，土白芍10g，党参10g，炒白术10g，炙甘草5g，茯神15g，合欢皮20g，首乌藤15g，7剂，水煎，1剂/d，分2次服。
1998年9月15日二诊：患者多梦改善，自觉睡眠较沉，疲倦乏力感减轻，偶有头晕，仍觉口苦，脘腹胀略减，大便调。效不更方，继予前方10剂，服3d停1d后再服。
1998年9月30日三诊：患者月经结束后第4天，本次月经量较以往增多，仍有血块，睡眠质量进一步改善，乏力感改善明显，稍有腹胀，大便调。前方加炒枣仁15g、百合15g、枳壳9g、陈皮9g。14剂，煎服法同前。
翌年初春，患者因咳嗽来诊，询问失眠情况，自述服三诊方14剂后，失眠多梦未再复发。
按：本案失眠以睡眠不实、多梦为主要表现，属肝不藏魂所致，当从肝论治。患者情志郁结，肝失疏泄，熬夜加班致阴血暗耗已久，“肝主疏泄”和“肝藏血”的功能均出现异常。方教授选用经验方和肝汤作为核心方药，疏达肝气、健运脾胃，辅以茯神、合欢皮、首乌藤、炒枣仁、百合补养阴血，二者相合，肝魂得以安藏，故而睡眠见实，多梦得消。
例3.患者，男，65岁，1999年5月6日初诊，主诉：睡眠质量不佳4年，加重半年。
患者平素睡眠质量不佳，眠浅易醒，半年前因肺炎住院，出院后眠差不适加重，时有咳嗽不止。刻下症见：睡眠轻浅，稍有声响就易醒来，醒后或伴有咳嗽、咳痰，或有入睡困难、多梦，白天时有干咳，偶有咳痰，劳累后易发，有时胸闷、气短，纳少，大便偏干，面色发黯，形体消瘦。舌暗红，舌体偏胖，苔薄白；脉弦细小滑。既往病史：患慢性阻塞性肺病7年；高血压；高脂血症。吸烟40余年，戒烟半年。西医诊断：失眠；中医诊断：不寐，肺气阴亏虚证。治法：补气阴、滋肺精以安魄，予沙参麦冬汤加减，方药组成：生晒参10g（单煎），北沙参10g，麦冬10g，百合10g，桔梗10g，苦杏仁6g，枳壳6g，茯苓15g，生龙骨20g，生牡蛎20g。7剂，水煎，1剂/d，分2次服。
1999年5月14日二诊：无入睡困难、多梦，咳嗽减少，半夜易醒改善，胸闷、气短减轻，纳差。前方加炒谷芽15g、炒麦芽15g以助脾运。10剂，服5d停2d后再服。
1999年5月28日三诊：睡眠轻浅明显改善，偶有半夜早醒，咳嗽、咳痰很少，胸闷、气短减轻，纳食渐增。舌暗红，少苔；脉沉细。前方加炒山药15g，继服14剂，服3d停1d后再服。
3个月后随访，患者睡眠正常。
按：本案失眠以眠浅易醒为主要表现，并伴有咳嗽、胸闷等症状，既往还有慢性阻塞性肺病史，属肺不藏魄所致失眠，当从肺论治。患者吸烟史长，素有肺疾，久咳不愈，肺之精气内耗已久，魄神失其所托，不能归藏于其脏，故而不得安卧。方教授方中生晒参、北沙参、麦冬、百合补养肺之气阴，桔梗载药以入肺，合杏仁、枳壳以宣肺气、消满闷；加茯苓、炒谷芽、炒麦芽以健脾助运，炒山药补脾养胃、生津益肺，取培土生金之意；佐龙骨、牡蛎重镇以定肺魄，终获良效。
来源：《北京中医药》2023年10月第42卷第10期
作者：王梓淞，首都医科大学附属北京朝阳医院中医科；林慧君，北京市朝阳区高碑店社区卫生服务中心；曹锐，首都医科大学附属北京朝阳医院中医科
基金项目：第六批北京市级中医药专家（曹锐）学术经验继承工作项目（京中医科字〔2021〕169号）；国家中医药管理局李文泉全国名老中医药专家传承工作室（国中医药人教函〔2018〕134号）；北京中医药薪火传承“新3+3”工程方和谦“三名”传承工作室、方和谦传人（李文泉）传承工作站项目
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