摘要：国医大师夏桂成教授认为月经周期中医内涵是人体内阴阳的周期性消长转化。他遵循临床-理论-临床研究模式，创新性提出了夏氏月经周期阴阳学说，不同于“中药人工周期法”，既有固定分期分时，又灵活多变，共有以下八大特点：分期分时法，整体观，数律性，阴阳动静升降，临证中经后期重白带及经前期重体温，六阴六阳学说，以心为主之心-肾-肝脾-子宫轴，以经后期及经间期为要。该学说展示夏桂成教授创新性将阴阳学说与中医妇科理论实践相结合，体现了守正创新、中西融合，以新理论、新学说来指导和解决临床问题，进一步发展、完善和创新中医妇科学理论体系和临证实践。
关键词：月经周期；夏桂成；阴阳学说；分期分时法；心-肾-肝脾-子宫轴；数律性；六阴六阳学说
夏桂成教授是我国著名中医妇科学专家，第二届国医大师，从事中医妇科教学、临床及科研70余年，其独创一系列个人特色的学术思想和临证经验在中医妇科学术界享有盛誉。如将阴阳学说与妇科月经周期学说相结合，形成夏氏月经周期阴阳学说。该学说确立月经本质为阴阳，月经周期的中医内涵是人体内阴阳的周期性消长转化，遵循“临床－理论－临床”原则，与临床实践相互验证、优化，拓展中医内涵的广度及深度。
中医古籍中对月经与阴阳的关系早有记载，《妇人良方大全》引王子亨所云：“经者常候，谓候其一身之阴阳愆伏……过于阳则前期而来，过于阴则后时而至。其有乍多乍少，断绝不行，崩漏不止，亦由阴阳衰盛，寒热为邪”。如何精准判断患者就诊时体内阴阳消长转化状态，以及其各自中医内涵实质，从而实现精准诊治，获得更好疗效，这是夏老师从医至今一直思考的问题，也是夏氏月经周期阴阳学说不断丰富、深化的原动力。笔者有幸跟随夏老师学习，现将其月经周期阴阳学说八大特点概述如下，以飨同道。
月经周期之分期分时法
夏老师在1982年发表的《经间期出血的证治》一文中首次提出了“经间期”及“经间期学说”，并在2009年发表“夏桂成论经间期”系列文章，如《论经间排卵期的生理、病理及治疗特点（一）——总论》等，中医妇科学中月经周期之四期理论形成。夏老师在1983年发表的《运用阴阳学说调治月经周期中的疾患》一文中提出整个月经周期是一个阴阳消长的过程，1990年就提出分时分期调周法，为解决临床常见疾病诊治需要，创新性提出月经周期之四期、五期及七期理论。以七期为例，即行经期，经后（初、中、末）期，经间排卵期，经前（前半、后半）期。这类临床常见疾病中，尤其以月经后期和闭经多见，这两种疾病主要病在经后期，因肾阴虚衰，癸水不足，精卵发育成熟受阻，长期或一直停留在经后期，不能阴长至重到达经间期顺利排出卵子实现“重阴至阳”的转化，破坏了月经周期节律而发病。更重要的细节在于，即使均处于经后期，但不同患者或同一患者在不同时点，阴长之程度及阴长之形式均存在差异，为了更精准有效地进行辨证施治，夏老师通过长期临床细心观察，根据“阴长为阳奇数”理论，提出经后期再分三期，即经后期再细分为经后初期、经后中期和经后末期。同理，经前期再分二期，是在临床实践观察基础上，根据“阳长为阴偶数”理论提出的。整个月经周期分为七期，更符合女阴从阳奇数分类的要求。
月经周期之整体观
月经周期之整体观包含两大方面：一是整个周期一体化；二是“天人相应”。整个周期一体化，是月经周期作为一个整体，周而复始，是阴阳消长转化的序贯过程，行经期只是其中一个阶段。因此，临床上治疗以行经期血气活动异常为主要表现的月经病，如月经后期、闭经、崩漏、痛经等，不能仅着眼于行经期治疗，仅调理气血，而要着眼于整个月经周期的阴阳异常变化，因为虽然行经期最易出现各种病证及病理变化，但根源在于经后期，特别是经间期的不足或有余，如月经后期和闭经主要病在经后期，因此要有整体观，从阴阳论治，应调理整个月经周期。
“天人相应”，人与自然界密切相关，夏老师认为月经周期阴阳消长转化，与年、月、日时象阴阳节律有关，受日月阴阳消长的影响，也受春温夏热秋凉冬寒等消长变化的影响，如可应用五运推导法。如按顺序推导，系统调治，可防治未病。如春季由冷转暖，由阴转阳，相当于经间排卵期，木运，活血促排卵同时，要注意肝木升发的特性，可加入川芎、柴胡、荆芥等品；夏季气候炎热，以阳长为主，相当于经前前半期，火运，扶火助阳同时，要注意心火心神的特点，可加合欢皮、五味子、太子参等品；长夏暑热颇甚，阳长至重，重阳延续，相当于经前后半期，土运，运土益气同时，要注意脾土暑湿的特点，可加广木香、六一散、佩兰等品；秋季由热转凉，由阳转阴，相当于行经期，金运，活血引经下行同时，要注意到肃肺降气，可加入桑白皮、川牛膝等品；冬季气候寒冷，阴长为主，相当于经后期，水运，肾阴癸水，是奠定周期演变、精卵发育的基础，在滋阴养血同时，要注意肾水潜藏的特点，可加入龟甲、鳖甲等品。
月经周期之数律性
月经虽多为一月一潮，但从“天、地、人”角度分析，由于遗传、禀赋、气候、环境及种族等不同，人体内的阴阳消长转化节律也各不相同，具有人体内源性节律的特异性。为了研究人体内源性节律间的共性，夏老师经过长时间临床观察和研究分析，于1995年在《阴阳奇偶数律与月经周期演变的关系探讨》一文中提出了阴阳奇偶数律在调周治疗中重要意义，发现女性月经周期之经后期阴长运动呈现“7、5、3”奇数律的特点，这一规律基本上可以概括阴长运动中各种不同的规律和形式，因而提出了“7、5、3”奇数律理论，有助于因势利导及治未病。同时，夏老师运用太极、八卦、时辰钟（即子午流注）等学说，从“天、地、人”结合角度来分析月经周期、生殖节律变化，在临床实践中常获良效，故又创制了太极八卦时辰钟。夏老师认为，除经前期属阳外，行经期、经后期、经间排卵期这3个分期均属阴，与女子以阴血为主相符，如前人所述之阴长赖于阳，奇数属阳，阴长之运动变化呈现阳奇数律。反之，阳长赖于阴，阴为偶数，阳长之运动变化呈现阴偶数律。如此，阴阳互根互依，不断推动阴阳消长转化，形成了终而复始的月经周期节律及生殖节律，使子宫定时藏泻，形成正常月经周期节律和生殖节律。这与太极所勾勒的阴阳鱼图、八卦图所示意的阴阳消长转化相吻合，重在治未病和治病求本。在临床观察中，同样发现行经期、经后期、经间排卵期这3个月经分期阴长运动呈现“7、5、3”奇数律，特别是经后期的阴长与“7、5、3”奇数律关系更为密切。经后期是阴长时期，其特点为静、降、藏，较阳长缓慢，运动呈现“7、5、3”奇数律的变化；经前期为阳长时期，其特点阳长极快，运动呈现“2、4、6、8”偶数律的变化。
月经周期之阴阳动静升降
夏老师认为，月经周期阴阳消长转化是立体动态的，各月经分期中，阴阳有动静升降的不同。如月经周期按四期分法，行经期：重阳转阴的转化期，排出经血，纠正阳偏盛之不平衡状态，特点为降、泻（动）。经后期：阴长期，精卵发育成熟，血海充盈，特点为静、降、藏。经间期：重阴转阳期，排出卵子受孕，特点为升、开，上升性冲击运动以排出卵子，开放子门迎接精子的到来，为精卵结合受孕作准备。经前期：阳长期，助孕调经，特点为动、升、泻，阳长极快。如月经周期按七期分法，即经后期再分初、中、末三期，经后初、中期，阴长较缓慢，呈相对“静”状态，而经后中、末期，阴长明显加快，起伏活跃；经前期再分经前前半期、经前后半期两期，经前前半期阳长呈直线上升之状，经前后半期阳长是重阳维持时期。这些学术经验不仅有重要理论价值，对临床实践更有指导意义。夏老师认为，纠正多囊卵巢综合征病理状况，必须抓住经后期，用动静观指导滋阴补肾，促进卵泡发育，以推动经后期顺利进入排卵期。滋阴必须在“静”的前提下，即前人所谓“静能生水”，不仅需使用静阴的方药，而且还需注意：
①宁心安神，“静”主要指心静，可加莲子心、青龙齿、黄连、酸枣仁、黛灯心等；
②收敛固藏，有了藏，可促进肾阴癸水提高，亦为“静”的另一层意义，可加煅牡蛎、炒芡实、五味子等；
③尽可能避免使用外散滑窍等动耗之品，若必须使用，用量要轻，并指出在经后初、中、末期因静、动差别，选方用药亦不同。
临证中经后期重白带、经前期重体温
经后期是阴长阳消时期，属阴，阴长为阳数，故夏老师根据体内阴长水平及程度不同，将经后期分为经后初、中、末期这3个期，“3”为奇数，为阳数。在临床实践中，如何判定阴长水平及程度不同，夏老师经过长期临床实践，认为可根据带下的量、色、质来判定，如月经干净后尚无白带时为经后初期，出现白带或中等量白带时为经后中期，白带量多或见锦丝样带下时为经后末期。夏老师在《基础体温在部分妇科疾病中的运用初探》一文中提出基础体温在临证中观察月经周期后半期生理病理变化的重要性。经前期是阳长阴消时期，属阳，阳长为阴数，故夏老师根据体内阴长水平及程度不同，将经前期分为经前前半期、后半期这2个期，“2”为偶数，阴数。基础体温从低温相向上升0.3℃及以上并持续6天及以上，阳长至重，说明已排卵，此为经前前半期；从基础体温高温相第7天至下一次月经来潮前1天，此为经前后半期。在妇科临床实践中，我们可以通过观察其带下及基础体温异常情况来指导辨证施治和遣方用药。这些临床观察指标精细化，在一定程度上促进临床诊治精准化，具有进一步研究价值。
月经周期之六阴六阳学说
中医之阴阳概念抽象而广泛，在妇科临床运用时，月经周期中阴阳具体所指为何？夏老师在多年理论研究及临床实践基础上，结合《易经》六十四卦中十二月消息卦及六爻观点，从整体观出发，结合现代医学生殖内分泌知识，创新性提出月经周期六阴六阳学说，认为月经周期中人体阴阳演变的节律达重时亦应有六阴六阳，月经之六阴分别为癸阴、海阴、精阴、水阴、带阳之阴（或称阳中之阴）、带火之水（即火中之水），月经之六阳分别为癸阳、水阳、海阳、气阳、火阳（即命火之阳）、土阳。深入研究六阴六阳各自临床观察指标的确定及量化，以及对应方药的选择，将实现理论和临床的发展和创新，也是我们今后研究的重点。
以心为主之心-肾-肝脾-子宫轴理论
从脏腑学说角度，夏老师认为心肾是调控月经周期中人体内阴阳消长转化核心。心肾即为阴阳，心为阳，位于上焦，为离卦，属火；肾为阴，位于下焦，为坎卦，属水。心肾交合，即水火阴阳交合；坎离既济，是指心火下交于肾以资助肾阳，抑制肾阴而致肾水不寒；肾水上济于心以资助心阴，抑制心阳而使心火不亢，心肾阴阳如此对立统一，共同维持人体的阴阳平衡，水火既济的协调关系，精神相依，任督循环，呈现人体正常的阴阳消长转化的月节律变化，即女性的月经周期节律，心-肾-子宫轴为女性的主生殖轴，因肝脾气血协调作用明显，夏老师随后又提出心-肾-肝脾-子宫轴。心肾两者，夏老师更强调心（脑）的作用，因为心（脑）乃君主之官，具有主动性；肾者静、降、藏，始终处于被动状态，月经周期中阴阳运动十分激烈，与心（脑）之动态关系更密切。上焦心火降，下焦肾水升，中焦肝脾协助交合，阴阳消长转化如常，月经周期节律正常。这与西医学中月经周期由下丘脑－垂体－卵巢轴调控有类似之处，现代中医学将肾归属于下焦范畴，其功能范围属于泌尿生殖系统，如子宫、卵巢等生殖器官；心位于上焦神明，实属脑之功能，相当于下丘脑、垂体的作用。西医学中下丘脑、垂体中枢对靶器官卵巢、子宫的主导作用，以及靶器官对上级中枢的反馈作用，与心（脑）、肾之间水火既济，协调子宫藏泻功能相类似。这是夏老师提出“心－肾-肝脾－子宫轴”学说的主要理论依据。
月经周期以经后期、经间期为要
夏老师认为月经周期节律形成的关键在于经间期阴长至重，顺利实现重阴至阳的转化排出卵子，进入经前期，从而保证月经周期节律正常。经间期阴长至重，经后期是关键。如果经后期阴不能生长至重，则会一直停滞在此期，出现经后期的延长，临床表现为月经后期和闭经等疾病。故这类疾病治疗重点在经后期及经间期。
小结
月经周期阴阳学说八大特点环环相扣，紧密相联，与临床实践相结合，有助于更深入理解夏氏月经周期阴阳学说、月经周期节律调节法、心－肾－肝脾-子宫轴、“7、5、3”奇数律等学说和理论，体现了夏老师守正创新、中西融合，创新性地将阴阳学说与中医妇科理论实践相结合，以新理论、新学说来指导和解决临床问题，进一步发展、完善和创新中医妇科学理论体系和临证实践。
来源：《中华中医药杂志》2023年11月第38卷第11期
作者：王静，南京中医药大学附属医院；指导：夏桂成
基金资助：第四批江苏省中医临床优秀人才研修项目（No.苏中医科教〔2022〕1号）
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