摘要：国内外大量研究证明，针灸可通过不同的作用机制改善帕金森病(Parkinson'sDisease，PD)的症状，具有显著的有效性和安全性。学者们根据PD发病的不同病因病机特点和现代医学对大脑的认识，与针灸理论相结合，总结出多种针灸治则和选穴处方，如颤三针疗法、岐黄针疗法、三焦针法等。
关键词：帕金森病;针法;配穴;作用机制;病因病机;中医基础理论;现代医学理论;研究进展
帕金森病(Parkinson's Disease，PD)是一种常见的中老年神经系统退行性疾病。临床以静止性震颤、运动迟缓、肌强直、姿势平衡障碍等运动症状为显著特征。调查显示，我国65岁以上人群PD患病率为1.7%，且呈逐年上升趋势。未来我国PD患病人数可能占到全球的50%。PD患者的认知、交流、心理行为等均受到影响，严重降低患者的生命质量，增加家庭与社会医疗负担。
目前，PD的发病机制尚不明确。对于PD的治疗，药物治疗仍是首选的治疗方法，但现有的治疗药物仅能缓解PD症状，无法根治PD或逆转PD病情进展，且长期用药后的不良反应、药物之间的相互作用、疗效不稳定等问题不可忽视。因此，寻求积极有效安全的临床干预措施，改善PD症状并延缓病情进展是研究的重点。
针灸作为中医特色疗法受到广泛关注。针灸治疗颤证在古代早有记载，《医学纲目·颤振》云:“颤，摇也;振，动也，风火相乘，动摇之象。”《金匮翼·颤振》曰:“土气不足，而木气鼓之，故振之动摇，所谓风淫末疾者是也。”《循证医学的临床实践指南(2018版)》中，更是推荐针刺作为治疗PD的补充和替代疗法。基础实验也显示，针刺可通过多种作用机制治疗PD，通过多靶点、多通道、多途径改善神经元环境，最终实现神经元的保护。基于此，学者们根据PD发病的不同病因病机特点，充分发挥针灸的优势和特色，总结出多种针灸治则和选穴处方，如颤三针、嗅三针、三焦针法等。现就治疗PD的不同针法进行综述，以期为临床治疗PD提供思路与方法。
1 以中医基础理论为主的特色针法
1.1 “颤三针”疗法
“颤三针”属于“靳三针”疗法的一部分。“靳三针”是由靳瑞教授根据历代名著经典以及多年的临床实践经验总结而来的针刺疗法，具有“三针为主，辨证配穴，分类主治，配穴有度，重视调神，两神合一，取穴简捷，力专效宏”的特点。其中“颤三针”是治疗PD的经验效穴，由四神针、四关(双)、风池(双)组成。靳瑞教授以传统脏腑辨证和经络辨证为基础，认为PD发病责之于肝肾亏虚导致的肝风内动。故选取“颤三针”以镇静安神、调理气血、息风止颤。实验研究显示，“颤三针”能增强超氧化物歧化酶(SuperoxideDismutase，SOD)活性，减少一氧化氮(NitricOxide，NO)释放，减轻氧化应激反应，从而有效保护多巴胺(Dopamine，DA)能神经元。临床研究也表明，与对照组比较，使用“颤三针”的观察组患者的统一帕金森病评定量表(UnifiedParkinson'sDiseaseＲatingScale，UPDＲS)评分明显降低，表明“颤三针”能改善PD患者的运动症状，对缓解焦虑、抑郁、淡漠等非运动症状具有潜在作用。尤其对于早期PD，单纯口服小剂量多巴丝肼片或联合康复治疗可以改善患者的运动及平衡功能，若联合“颤三针”，则改善程度更为显著。我们导师庄礼兴教授是“靳三针”疗法的学术传承人之一，在临床上使用“颤三针”治疗PD患者屡见奇效。“颤三针”治疗1次/d，留针30min/次，每10分钟行针1次，行平补平泻捻转手法，每周持续治疗5d，休息2d，4周为1个疗程，共2个疗程。
1.2 “嗅三针”疗法
“嗅三针”疗法主穴选取双侧迎香穴及印堂穴，是刘智斌教授常年治疗阿尔茨海默病和嗅觉功能障碍总结的经验电针疗法。《圣济总录》云:“故难经曰，督脉者，起于下极之……入属于脑，上巅循额至鼻柱。”此针法基于鼻与脑在十二经脉及奇经八脉中的部分经络中的相连关系，提出“感知一体，嗅脑同治”理论，即通过刺激鼻部穴位和嗅觉传导通路改善脑部内环境，从而治疗神经退行性疾病。
研究发现，嗅觉功能障碍是PD的非运动症状之一，可出现在运动症状的前后，故“嗅三针”也用于PD的治疗。研究提示“嗅三针”可改善PD，其作用机制可能是通过抑制黑质纹状体区α-突触核蛋白(α-syn)、胶质纤维酸性蛋白(GlialFibrillaryAcidicProtein，GFAP)、酪氨酸羟化酶(Tyrosine Hydroxylase，TH)的过表达状态，抑制单核细胞趋化蛋白-1(Monocyte Chemotactic Protein-1，MCP-1)、高迁移率族蛋白B1(High Mobility Group Proteins B1，HMGB1)、白细胞介素-1β(Interleukin-1β，IL-1β)、肿瘤坏死因子-α(Tumor Necrosis Factor-α，TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)等炎症介质的表达，抑制神经炎症反应发展，保护黑质DA神经元，并改善嗅球超微结构。
1.3 三焦针法
三焦针法是韩景献教授基于三焦辨证及经络辨证理论创立的针法。《难经》云:“三焦者……主通行三气，经历五脏六腑。”。在此基础上，韩景献教授提出“三焦气化失常-衰老”理论，强调三焦气化功能对人体气血津液生化及运行的重要作用，认为三焦功能障碍是衰老及众多老年病的发病机制之一。此针法广泛用于阿尔茨海默病、PD、血管性痴呆、结直肠癌等疾病的治疗。
就PD而言，韩景献教授认为PD除了震颤、肌强直等运动症状之外，还包括流涎、便秘、焦虑、抑郁等非运动症状。故PD的发病除了肝肾亏虚以外，还与三焦气化失司导致痰浊、瘀毒等病理产物聚集和相互作用密切相关。因此，PD治疗当以“益气调血，扶本培元”为本，主穴选用膻中、中脘、气海、足三里(双)、血海(双)、外关(双)，以疏调三焦，升清降浊，从而达到益气调血、固本培元、化精充髓健脑之效。研究显示，三焦针法能有效地改善线粒体自噬功能、增强细胞突触可塑性、减轻氧化应激反应、调节免疫功能、降低神经炎症反应、保护细胞骨架重组等。临床采用三焦针法结合辨证配穴治疗PD患者，患者震颤、肌强直、失眠、便秘、精神障碍等症状都有所改善，生活自理能力显著提高。三焦疗法操作为头皮针震颤区平刺，膻中、血海斜刺，中脘、气海、外关、足三里直刺。其中血海穴施大幅度低频率捻转提插泻法，外关穴行平补平泻手法，其余穴位为小幅度高频率捻转补手法，均持续30s。头皮针震颤区行韩式捻颤法，每次持续30s，连续行3次。诸穴得气后留针30min，每周2次。
1.4 “颅底七穴”法
“颅底七穴”是陈枫教授在多年的临床实践中总结出的特色针刺疗法。主穴包括风池(双)、完骨(双)、天柱(双)及哑门。《黄帝内经·素问·脉要精微论》云:“头者，精明之府。”此针法基于头为精明之府，脑为髓之海的理论，认为PD的病机为本虚标实，肝肾亏虚为本，“火、风、痰、瘀”蕴塞脑窍为标。颅底七穴顺次相依，半环形分布，能强烈地汇集经气，从而达到开窍醒脑、益精填髓之效。此针法广泛用于缺血性脑卒中、颈源性头痛、PD伴发抑郁等疾病的治疗。
临床研究显示，与对照组比较，针刺颅底七穴能明显改善PD患者的改良Webster评分并提高患者的生命质量。若联合渐进性抗阻训练能改善老年PD患者的肌张力及平衡功能。联合芍甘定颤汤能改善患者UPDＲS评分并提高总有效率和干预满意率。具体操作为完骨穴进针1寸，针尖指向鼻尖;风池穴进针1.2寸，针尖指向对侧目睛;天柱穴垂直进针1寸;哑门穴垂直进针，针尖略向下，进针1.2寸。行捻转平补平泻手法，频率约120次/min，捻转2min后留针30min。隔天1次，每周3次，9次为1个疗程，连续观察3个疗程。
1.5 秦氏“头八针”疗法
秦氏“头八针”是秦亮甫教授在中医经络理论的基础上，结合现代研究中大脑皮质在头皮的投射区域以及脑电图测试的电极位置而创立的特色针刺疗法。秦教授重用督脉，提出“主取督脉，以治杂病”“主取督脉，以治四肢病”的观点，认为体内阳气不足导致脏腑功能失调是包括PD在内的许多神经系统疾病的关键病机，当重取头部与督脉穴位，主穴选用百会、印堂、风池(双)、率谷(双)、头临泣(双)，以振奋阳气，通髓达脑，达到调节脏腑功能之效。此针法广泛应用于阿尔茨海默病、失眠症、紧张性头痛、PD等疾病的治疗。
针对PD的治疗，操作方法为头八针穴位行补法，其中双侧头临泣和率谷采用电针，电流强度为1～2mA，频率2Hz，行针得气后留针30min。每周治疗3次，9次为1个疗程。
1.6 岐黄针疗法
岐黄针疗法是陈振虎教授受《黄帝内经·灵枢》九针、五刺法及经筋理论启发，结合临床解剖学、现代神经病学等相关知识，利用特殊的针具及行针手法而创立的一种新型针刺疗法。与传统针灸比较，具有取穴精要、手法轻巧、治疗时间短、疗效可观的特点。岐黄针疗法广泛应用于颈椎病、急性痛风性关节炎、PD等疾病的治疗。
陈振虎教授认为PD的病位为脑和筋脉，与肝脾肾相关。主要病机为肝肾亏虚、精亏血少以致脑髓失充、筋脉失养。精血亏少则上难荣于脑以致脑神失养，外不达于四肢百骸以致经筋欠濡，日久则痰瘀阻滞、横络盛加，则发为经筋之病。治疗当以健脾益气，养肝理筋，固肾强骨为法。取穴以踝、膝、髀、腕、肘、肩、脊柱等筋结点为主。肩关节可取肩前、肩髃、肩臑，肘关节取手三里、曲泽，腕关节取阳池、阳溪，髋关节取居髎、髀关，膝关节取委中、膝阳关、曲泉，脊柱可取颈4夹脊穴、气海俞。临床研究显示，与对照组比较，岐黄针疗法治疗PD患者的UPDＲS中运动部分(UPDＲS-Ⅲ)总分、帕金森病非运动症状量表(Non-Motor Symptoms Scale，NMSS)评分、39项帕金森病问卷(39-item Parkinson's Disease Questionnaire，PDQ-39)评分均显著下降，提示岐黄针疗法能改善PD患者的运动、非运动症状及日常生命质量。操作为快速进针后逐层深入，直至针尖有抵触感时(输刺法)，摆动针尾退针(关刺法)至约原进针深度2/3，再左右各旁开10°～30°做合谷刺后出针。4周为1个疗程，前2周每周2次，后2周每周1次。
2 以现代医学理论为主的
特色针刺疗法
2.1 方氏头针法
方氏头针是方云鹏教授以传统经络学说为基础，结合现代医学大脑皮质功能定位而创立的特色针法。针刺部位选取其提出的“大脑功能体表投影理论”的位置，将大脑分为伏脏、伏像、倒脏、倒像4个部分和11个大脑中枢。操作则采用飞针直刺，深至骨膜的针刺手法。方氏头针广泛用于脑卒中、神经根型颈椎病、突发性耳聋、PD等疾病的治疗。
研究方氏头针治疗早中期PD即时效应的功能磁共振成像，针刺部位选取冠矢点尖及双侧呼循，功能性磁共振成像显示双侧海马、左侧杏仁核、左侧岛叶、胼胝体等脑区局部一致性增高。另有临床研究显示，与对照组比较，方氏头针治疗能改善PD伴失眠症患者的UPDＲS评分及匹兹堡睡眠质量指数评分。提示方氏头针治疗可作用于相关脑区，从而改善PD患者运动症状和非运动症状。操作为选取伏象头穴区、信号穴区、思维穴区、运平穴区、忆穴区。行飞针进针并使针尖直达骨膜，行小幅度快速捻转，频率约160次/min，得气后留针30min。1次/d，每周治疗5d，1周为1个疗程，连续观察4周。
2.2 头穴丛刺法
头穴丛刺是于致顺教授基于传统经络学说及大脑生理解剖知识而创立的特色针刺疗法，具有“多针丛刺，以点带线，以线盖面，久留针，间断行针”的特色。于教授提出“针场”理论，认为针刺头皮后多种因素随即变化，由此产生一个“场”，逐渐放大并作用于大脑，从而改善脑源性疾病。此针法广泛应用于血管性痴呆、脑梗死后遗症、PD等疾病的治疗。
于教授将头部划分为7个区，分别为额区、颞区、顶前区、顶区、枕区、枕下区及项区。针刺手法主要包括丛刺、透刺、间断捻转及长留针。就PD而言，临床研究显示，与对照组比较，头穴丛刺顶区、顶前区、枕下区联合康复训练能明显降低UPDＲS-Ⅲ评分并升高Fugl-Meyer和巴塞尔指数评分，提示头穴丛刺法对PD患者的运动、平衡功能及日常生活能力有一定的改善作用，值得临床配合应用。操作为选取顶区、顶前区及枕下区，向前或后透刺及平刺，深20～25mm，针后捻转5min，频率约200次/min，后留针6～8h，1次/d，每周5次，治疗6周后评定疗效。
2.3 焦氏头针
焦氏头针是焦顺发教授结合体针募穴理论和现代大脑皮质功能定位理论创立的头针疗法。募穴为脏腑经气输注于胸腹部的地方，分布在与脏腑相对应的位置，与脏腑距离相近。同理，焦教授认为治疗脑源性疾病，可在脑部取穴，以汇聚经气，直达病灶。焦氏头针广泛应用于脑性瘫痪、脑卒中后抑郁症、PD等脑病的治疗。
根据大脑皮质功能定位的对应头皮区，焦氏头针刺激区包括运动区、感觉区、平衡区、舞蹈震颤控制区等16个区。其中舞蹈震颤控制区是治疗PD的有效区域。研究显示，针刺舞蹈震颤控制区联合美多芭治疗可明显PD小鼠减少黑质DA神经元的丢失，并增加脑源性神经营养因子(Brain-derivedNeurotrophicFactor，BDNF)的表达，这可能是针刺联合美多芭治疗PD的增效减毒机制之一，为临床治疗提供了实验依据。临床研究结果表明，与单纯口服美多芭治疗比较，针刺舞蹈震颤控制区联合美多芭，可明显改善PD患者Webster评分和有效率，提示针刺舞蹈震颤控制区可有效改善PD的日常活动及运动功能，并提升患者的生命质量。操作为采用毫针平刺或斜刺舞蹈震颤控制区，行平补平泻手法，得气后留针1h，留针期间每隔15min行针3min。治疗6次/周，4周为1个疗程，连续观察3个疗程。
3 讨论
以中医学为基础理论的颤三针疗法、嗅三针疗法、三焦针法、颅底七穴法、秦氏头八针疗法及岐黄针疗法，各针法皆有借鉴。不同的是颤三针疗法以脏腑辨证及经络辨证为基础，通过安神志、开四关、通经气、调血脉、补肝肾、熄肝风治疗PD，当前颤三针疗法的基础研究和临床研究均较为全面，可作为中医特色疗法和适宜技术进行推广应用。嗅三针疗法以“感知一体，嗅脑同治”理论为基础，通过刺激鼻部穴位，激发经气，从而改善大脑功能，目前主要集中于基础研究，缺乏临床研究报道，当围绕此针法完善相关临床研究，丰富该针法理论内涵，提供循证医学依据。三焦针法以“三焦气化失常-衰老”学说为理论基础，通过疏调三焦，升清降浊达到“益气调血，扶本培元”。岐黄针疗法以《黄帝内经·灵枢》九针、五刺法及经筋理论为基础，通过使用特殊的针具和针刺手法，达到养肝理筋，柔筋止颤止痉之效，尤具中医理论特色。颅底七穴法和秦氏头八针疗法均以中医理论中头部理论为基础，均在头部取穴，不同的是颅底七穴法重在脊髓与大脑的交界处取穴，顺次相依，意在关口处激发经气，开窍通髓养脑。秦氏头八针疗法重取督脉，主张“主取督脉，以治杂病”“主取督脉，以治四肢病”，具有振奋阳气，通畅气血，养神柔筋之效。后三者尚缺乏针对PD的基础研究，当深入挖掘其潜在的作用机制。
以现代医学理论为主包括方氏头针法、头穴丛刺法、焦氏头针，三者均属头针范畴，且以大脑皮质功能定位为理论基础。不同的是头穴丛刺法则在方氏头针法的基础上提出“针场”理论，焦氏头针理论基础还包含了经络感传现象理论。在针刺手法上方氏头针法强调“深至骨膜”，体现了《黄帝内经·灵枢·本输》中“甚者深取之”的治疗原则;头穴丛刺法则着重长留针，体现了《黄帝内经·灵枢·终始》“深内而久留之”的治疗原则，但长时间留针也会带来疼痛的感受，头针的留针时间应根据患者证型、病情等进行调整。此外，三者均根据神经系统原理，以大脑皮质功能定位对应的头皮反射区作为刺激区，进而对相对应受损区域进行针刺治疗，其重点突出了功能定位，主治较为专一。临床上广泛应用于各种脑源性疾病的治疗，在PD的治疗上也效果显著，得到了广大针灸学者的认可。但脑功能区功能具有相对独立性，邻近穴区相连关系有限，穴区的分布范围亦较为局限。目前针对3种针法的基础及临床研究均有缺失，应大力开展相关研究，明确作用机制，对于国外推广有潜在的优势。
PD是一种高度异质性的疾病。与西医比较，中医的“整体观念”及“辨证论治”在治疗PD的过程中有独特的优势。尤其中医针灸疗法作为中医学的特色部分之一，其优势突出:1)可操作性强、不良反应少、适应性广，能明显改善PD运动症状。2)依据中医理论、针灸理论阐明疾病的病因病机并作相应的选穴组方，是有效防治PD的重要方法，融合现代西医理论，更有针对性地治疗PD，提高临床疗效。当然也存在不足之处需要继续完善:
1)大部分针法仅观察PD的运动症状，而对PD的非运动症状缺乏深入的研究。
2)根据Hoehn-Yahr分级，PD分为早中晚期，目前缺乏针对PD发病的针灸分期治疗的研究，不能深入了解针刺对不同阶段PD患者的疗效是否存在差异。
3)部分临床研究缺乏对照，中国人对针刺接受度普遍较高，无法排除安慰剂效应。
4)研究纳入的人群大多为中国患者，而没有展开对不同种族的PD患者的研究，不能了解国内外PD患者的疗效是否存在差异。
5)评价指标不全面，大部分研究采取评分量表为观察指标，缺乏血液、影像等客观指标。
为了更好地传承和发扬中国针灸，今后需要不断完善临床和基础研究，扩大样本量，加强对试验与实验质量的把控，并结合国内外对PD生物标志物的研究进展和多种科学手段，尽可能采用客观指标，为临床使用不同针法治疗PD提供有力的循证依据。另外，还需要不断探索新方法、提出新理论，为解决PD难题提供更多有效的选择。
来源：《世界中医药》2023年12月第18卷第24期
作者：谭伟强，广州中医药大学针灸康复临床医学院；范靖琪，广州中医药大学针灸康复临床医学院；卢玮婧，广州中医药大学针灸康复临床医学院；陈缘缘，广州中医药大学针灸康复临床医学院；庄礼兴，广州中医药大学第一附属医院
基金项目:国家自然科学基金项目(82174486);国家中医药管理局中医药特色技术筛选评价和传承应用专项(GZY-KJS-2020-072);庄礼兴广东省名中医传承工作室(粤中医办函〔2018〕5号)
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