摘要：方人辨识具有体质特征与用方指征双重内涵，旨在建立“因方名人”“因人施方”的内在联系，创立“方人一体”的诊疗模式。本文首先阐述“辨体用方”是方人辨识的理论基础，指出“因人施方”应以针对性、长效性、稳定性、安全性为原则。进而从形态结构、生理功能、心理状态、适应能力４个方面分析方人辨识的构建方法，并依据无病、病前、病中、病后４种不同的健康状态，探讨方人辨识的应用要略。方人辨识法具有易于理解体质特征、易于掌握辨体要点、易于应用调体方药的“三易”特点。构建方人辨识法对于整合体质学与方剂学优势、丰富中医多元化的诊疗模式、实施中医调体治未病战略具有重要的理论和实践价值。
长期以来，中医临床多强调辨病、辨证用方，忽略辨体用方；中医科研注重“方－病”“方－证”研究，有关“方－体”的研究甚少。其实，辨体论治为中医诊疗之本源，如《素问·三部九候论篇》强调：“必先度其形之肥瘦，以调其气之虚实，实则泻之，虚则补之。”明代张景岳认为：“禀有阴阳，则以阴脏喜温暖，而宜姜、桂之辛热。”清代徐灵胎《医学源流论》指出：“故医者必细审其人之种种不同，而后轻重缓急、大小先后之法因之而定。”叶天士在论治湿热病时提示：“如面色白者，须要顾其阳气。”古代医家遣方用药强调因人制宜，注重“法因人立”“方因人宜”“药因人变”的思想由此可见。本文基于中医体质学、方剂学学理，从“方－体相应”角度，试论方人辨识及其应用。不同体质人群对所应用方剂有不同的适应性与反应表达。国医大师王琦院士与笔者曾于２００９年提出“辨体用方论”，以人的体质类型与状态为依据，以“方为人所用”“方须人所宜”为出发点，成为方人辨识的理论基础。方人辨识，旨在建立“因方名人”“因人施方”的内在联系，创立“方人一体”的诊疗模式。其方与人之间相互对应，如玉屏风散人、增液汤人等。考《究原方》所载玉屏风散原为“腠理不密，易于感冒”而设，乃因气虚体质不能固表，风邪易侵所致。气虚体质出现在未病状态，形成缓慢、相对稳定、长期存在、反映机体整体状态，有别于气虚证出现在疾病状态、形成短暂、演变较快、短期存在、反映疾病演进过程中阶段性病理等特点，据此可将面色萎白、自汗恶风、易于感冒、舌淡苔薄白、脉浮而虚者称为玉屏风散人。吴鞠通在《温病条辨·中焦篇》中论述阴虚体质便秘者用增液汤时明确指出：“阳明温病，无上焦证，数日不大便，当下之，若其人阴素虚，不可行承气者，增液汤主之。”意即阴虚体质因“津液不足，无水舟停”而致经常大便秘结、口燥咽干、舌红而干、脉沉弱者，可称为增液汤人。由此可见，方人的“人”是指具有特定体质特征的人，如上述面色萎白、自汗恶风、易于感冒、舌淡苔薄白、脉浮而虚者，经常大便秘结、口燥咽干、舌红而干、脉沉弱者；“方”是指方剂内的药味配伍作用与其针对的特定体质特征所反映的病理状态之间高度相应，如玉屏风散药物配伍所具有的补气调体、固表御风作用与气虚体质“腠理不密，易于感冒”者高度相应，增液汤药物配伍所具有的滋阴调体“增水行舟”作用与阴虚体质“津液不足，无水舟停”便秘者高度相应。方人辨识不仅具有体质特征与用方指征双重内涵，而且使两者形成了有机的统一体。构建方人辨识法，涉及方剂施用依据与体质辨识依据两方面。关于方剂施用依据，一是首选具有辨体用方原意的方剂，如上述玉屏风散、增液汤，以及用于“阴虚之体，感冒风温，及冬温咳嗽、咽干痰结”的加减葳蕤汤、适合“湿家身烦疼”的麻黄加术汤、针对“便秘有不得不通者……察其元气已虚”的济川煎等；二是选择方剂学教材或著作中注明辨体用方之意的方剂，如针对气虚之人外感风寒湿邪的败毒散，用于素体阳虚复感风寒的麻黄细辛附子汤等；三是借鉴上述方剂学教材或著作中引申辨体用方之意的思路，选用药物配伍作用可与某种特定体质特征所反映的病理状态之间高度相应的方剂，例如适合气虚体质易疲劳、内脏下垂、乳房下垂的补中益气汤，适合阳虚体质易患痹病、腰脊疼痛、咳喘、不孕、肿块的阳和汤，适合阴虚体质易患咳喘的百合固金丸，适合痰湿体质肥胖不孕的苍附导痰丸，适合湿热体质易患口臭的泻黄散，适合血瘀体质易发癥病的桂枝茯苓丸，适合气郁体质经常失眠、易发黄褐斑的逍遥散等；四是自拟组方，如国医大师王琦院士针对过敏体质者易发鼻塞、鼻痒、喷嚏、流涕特征拟定的“脱敏止嚏汤”等。至于体质辨识依据，应遵从中华中医药学会标准《中医体质分类与判定（ＺＹＹＸＨ／Ｔ１５７—２００９）》。总之，因人施方以针对性、长效性、稳定性、安全性为原则。体质是人体生命过程中，在先天遗传和后天获得的基础上所形成的形态结构、生理功能、心理状态和适应能力等方面综合的、相对稳定的固有特质，是人类在生长、发育过程中所形成的与自然、社会环境相适应的人体个性特征。构建方人辨识法，必须符合中医体质学中体质的定义，即从形态结构、生理功能、心理状态、适应能力等方面反映方人特征。主要通过诊察体型、头面、五官、躯干、四肢、皮肤、毛发等辨识方人。通常有２种辨识法：一是辨识同一体质具有多种形态特征的方人，如阴虚体质者，可具有形体消瘦、面赤颧红、潮热盗汗、口燥咽干、手足心热等多种形态特征，均为大补阴丸人；湿热体质者，可见肥胖伴见面部痤疮或皮肤疮疖，均为防风通圣散人；血瘀体质者，可见面色晦暗、肌肤粗糙、两目黧黑伴见瘢痕脸或皮肤瘀斑，可辨为大黄虫丸人。二是辨识同一形态分属不同体质的方人，如同是脱发者，阴虚体质者头发焦黄、花白，甚至大片脱落，属七宝美髯丹人；湿热体质者头发稀疏粘连，头皮脂溢过多、瘙痒，鳞屑细腻橘黄等，为当归拈痛汤人；血瘀体质者伴有头痛或头皮刺痛，可辨为通窍活血汤人。主要通过诊察目光、色泽、神情、体态及呼吸、舌象、脉象等，辨识精神意识、思维活动及防病抗病能力、新陈代谢等方面存在差异的方人。吴崑《医方考》云：“夫面色萎白，则望之而知其气虚矣；言语轻微，则闻之而知其气虚矣；四肢无力，则问之而知其气虚矣；脉来虚弱，则切之而知其气虚矣。”以上望、闻、问、切“四诊”信息反映出气虚体质之象。张璐《伤寒绪论》曰：“气虚者，补之以甘，参、术、苓、草，甘温益胃，有健运之功，具冲和之德，故为君子。盖人之一身，以胃气为本，胃气旺则五脏受荫，胃气伤则百病丛生。”据此可将面色萎白、语音低弱、气短懒言、四肢无力、舌淡苔白、脉虚弱者辨为四君子汤人。又如郑钦安《医理真传》指出：“凡阳虚之人……其人必面色唇口青白无神，目瞑倦卧，声低息短，少气懒言，身重畏寒……舌青滑，或黑润青白色，淡黄润滑色，满口津液，不思水饮，即饮亦喜热汤，二便自利，脉浮空，细微无力，自汗肢冷……种种病形，皆是阳虚的真面目。”此可视为桂附地黄丸人。主要通过观察情绪倾向、感情色彩、认知速度、意志强弱、行为表现等方面，辨识在气质特点与人格倾向方面有差异的方人。如气虚体质性格内向、不喜冒险、胆怯易惊的安神定志丸人，血瘀体质易浮躁、健忘、失眠的血府逐瘀汤人，气郁体质性格不稳定、情感脆弱、喜悲伤欲哭的甘麦大枣汤人，湿热体质易烦恼、口苦脘痞的连朴饮人等。人体对社会环境的适应能力受家庭不和、工作劳累、人际关系紧张、生活压力增大、居住拥挤、环境污染、事故频繁及社会动荡、经济危机等诸多因素影响，气郁体质之人心理承受能力较差，常见容易紧张、焦虑、忧郁、胸闷、烦躁、受惊吓等的柴胡加龙骨牡蛎汤人。人体对气候和环境的适应能力有所不同，如阳虚体质者常见耐夏不耐冬、易感风寒湿邪的“温阳调体汤”人，阴虚体质者常见耐冬不耐夏、不耐受暑热燥邪的知柏地黄丸人。气虚体质者既不耐风、寒，又不耐暑、湿，属于《内外伤辨惑论》清暑益气汤人。人体的形态结构必然赋予其相应的生理功能，并随之产生一定的心理状态与适应能力。因此，上述方人辨识体系４个构建要素之间常有联系，尤其是形态结构与生理功能、形态结构与心理状态、形态结构与适应能力密切相关。认识这些关联性，有助于把握方人辨识的整体性和精准性。本文依据无病、病前、病中、病后４种不同的健康状态，探讨方人辨识的应用要略。３.１ 无病／病前状态————方人辨识，防病／救萌
无病状态，是指体检指标正常的状态；病前状态，是指有明显慢性病发病倾向，已出现临床前期征兆，体检指标处于疾病前期状态，如糖耐量受损、高血压正常高值、癌前病变等。从中医体质学角度看，无病状态者既有平和体质，也含有气虚、阳虚、阴虚、痰湿、湿热、血瘀、气郁、特禀８种单一偏颇体质及兼夹体质，通过方人辨识，可固本防病；病前状态者主要是８种单一偏颇体质及兼夹体质，通过方人辨识，可治本救萌。对于单一类型方人的辨识，一是先辨“人”后辨“方人”。先辨“人”是指首辨气虚、阳虚、阴虚、痰湿、湿热、血瘀、气郁、特禀８种偏颇体质中的某一体质类型，后辨“方人”是指在辨清某种体质类型的基础上，依据方人辨识的４个构建方法，辨别某一方人。例如痤疮，既可见于湿热体质之人，也可见于阴虚体质之人，湿热体质者有面垢油光、口苦、苔黄腻等湿热特征，因湿热蕴毒熏蒸面部，可见丘疹型、脓疱型痤疮；阴虚体质者形体消瘦，有皮肤发干、口燥咽干、手足心热等虚热特征，因阴虚火旺，上熏面部，多见下颌丘疹。在明确了两种体质类型特征与方人辨识要点之后，防风通圣散人与玉女煎人随之辨清。二是类似方人的鉴别。如玉屏风散人与补中益气汤人均有疲乏、气短、自汗等气虚体质特征，但玉屏风散人以自汗恶风、易感冒为主要表现，补中益气汤人以疲乏、易内脏下垂等为主要表现。临证以共性表现主次轻重，结合个性表现特征进行鉴别。复合类型方人是指同时兼具２种及以上体质类型之人，如形体肥胖可见于气虚、阳虚、痰湿、湿热、血瘀等不同体质类型者，但气虚、阳虚与痰湿体质兼夹者亦不少。叶天士《临证指南医案》指出：“夫肌肤柔白属气虚，外似丰溢，里真大怯，盖阳虚之体，惟多痰多湿。”《金子久专辑》亦指出：“体肥丰腴，肌肤柔白，阳虚禀质显然……体质魁梧，似属阳虚，素嗜茶酒，必有内湿，湿痰偏多，阳分无有不亏也。”气虚质和（或）阳虚质与痰湿质复合存在的肥胖人可用国医大师王琦院士验方“益气轻健汤”。复合类型方人的辨识旨在分清主要与兼次体质类型。值得注意的是，无论是单一还是复合类型方人的辨识，尚需结合年龄、性别、地域等因素综合考虑。病中状态，包括疾病发作期、进展期（含并发症）。对于患病人群的病中状态，可综合应用“辨体－辨病－辨证”的诊疗方法，控制疾病发生与发展，防止或延缓病情进一步恶化。一般可采取以下实施策略：①疾病急骤———辨病为纲结合辨证辨体论治。当疾病急骤，病势进展比较迅速，此时疾病的主要矛盾远重于证候表现或体质状态时，应当纲举目张，即以辨病论治为纲，结合辨证和（或）辨体加减。如国医大师王琦教授验方“镇逆降压汤”治疗高血压就是采用辨病为纲结合辨证辨体论治的范式。②病证同显———辨病与辨证论治相结合。当病情较为轻缓，证候表现较为明显，应采取辨病与辨证论治相结合。这种病证结合诊治策略在临床中广泛实施。③一体多病———辨体为纲兼顾辨病论治：当并存的多种病症均以体质为共同背景，则可“异病同治”甚至“多病一治”，即通过辨体兼顾辨病调治多种病症。如国医大师王琦教授验方“益气轻健汤”，临证用于痰湿体质伴见肥胖、睡眠呼吸暂停综合征、代谢综合征者多有效验。病后状态，是指被明确诊断为某种慢性病的患者经治疗后病情缓解而进入稳定期，或处于慢性病尚未发作的间歇期。此时应以方人辨识调理为主以巩固疗效。有研究者指出，目前，中医药防治慢性阻塞性肺疾病（ＣＯＰＤ）稳定期，辨证多停留在患者就诊时的疾病或证候特点，而忽略对患者体质特征的辨识。ＣＯＰＤ稳定期治疗以辨体为重心、辨证为基础、辨病为补充，不仅可改善患者症状和体征，还可从根本改善患者体质，减少疾病的反复发作，较单纯的常规西药治疗更具有优势，同时选用膏方进行治疗，节约患者治疗费用，有助于稳定期患者调理，具有实际推广价值。方人辨识法具有易于理解体质特征、易于掌握辨体要点、易于应用调体方药的“三易”特点，既适用于个体的体质辨识与方药干预，也有助于群体的治未病健康管理。构建方人辨识法，不仅将“体质可分”与“体质可调”紧密联系在一起，而且从“方－体相应”角度将产生新的方药研究思路和成果，这对于整合体质学与方剂学优势、丰富中医学多元化的诊疗模式、实施中医调体治未病战略具有重要的理论和实践价值。来源：《北京中医药大学学报》第４６卷第１０期２０２３年１０月
作者：段斐洋、倪诚，北京中医药大学中医学院
