【摘要】“理－法－方－药”是传统中医辨证论治的核心临床思维模式。吴伟教授在传承国医大师邓铁涛教授“五诊十纲”理论基础上，结合临床经验，提出“病－理－法－方－药”是现代中医临床诊疗程式，衷中参西，病证结合，具有重要的临床指导意义。
【关键词】病－理－法－方－药；辨病辨证辨治；中医诊疗程式
“理－法－方－药”是传统中医的临床思维模式。辨证是中医诊疗疾病的根本，“以证统病”是其中关键，但现代临床仅仅“以证统病”，难以满足中医临床的需要。吴伟教授传承中医学的中医临床思维，在国医大师邓铁涛教授“五诊十纲”理论基础上，结合自身临床经验，提出“病－理－法－方－药”作为中医临床的典型诊疗程式。在吴伟教授的临床诊疗过程中，“辨病、辨证、施治”三者逻辑明晰、运用灵活，受益匪浅，现总结如下。
01
中医“理－法－方－药”思维模式
１．１ 内涵与优势
“理－法－方－药”作为传统中医诊治疾病的基本思维方法，是中医临床进行辨证论治的指导思想。辨证论治是基于病人四诊信息，审“理”以明病机，而后确定治法的过程，此即所谓“法随证立”。而治疗方案的确定乃是基于治法的选择，治法一旦确定，则“方从法出”“以法组方”“方以药成”顺理成章。“理－法－方－药”作为传统中医临床诊疗的基本思维过程，是在中医理论的指导下对人体功能失调做出病理概括，从而确立治法，最终指导选方用药的模式。吴伟教授指出“理－法－方－药”当是中医临床实践的核心诊疗思维，其优势在于普适性强、诊疗效率高，运用得当可完成大部分临床病例的诊疗。
１．２ “以证统病”的局限性
吴伟教授指出，“理－法－方－药”依赖于“证”的确立，往往容易导致“以证统病”的情况。“证”是对疾病处于某一阶段的病理概括，是可变的；“病”则包含疾病病机本质及转化演变、转归预后的全过程特征，是不变的。在临床诊疗中，过分强调或孤立运用“辨证论治”“理－法－方－药”的思维模式会存在以下局限性：１）只强调“证”的识别，而缺乏对“病”的鉴别，病与证分离，导致临床辨病与辨证脱节；２）常因“证”的共性而掩盖“病”的特性，治法及方药难以针对“病”的特征性病机与证候，而仅是抓住“病”的表象，因此不能达到最佳临床疗效；３）对于“无症可辨”病人，可能因缺乏足够的四诊信息而无法准确辨证，进而影响遣方用药；４）容易发生漏诊误诊；５）难以制定“病”的诊疗指南或专家共识；６）即使能改善病人症状，亦会因对“病”的关注不足而不能客观评估治法方药对病的疗效。
02
“病－理－法－方－药”是现代中医诊疗程式
国医大师邓铁涛教授与时俱进，晚年倡导“五诊十纲”，即在八纲辨证的基础上辨“已病”“未病”，在中医四诊中加上“查”（辅助检查）。这在传承中医优势诊疗思维的基础上，突出病证结合思维，兼顾“以病统证”，可进一步发挥中医治未病的优势。吴伟教授在继承邓铁涛教授“五诊十纲”理论基础上，从临床实践出发，提出在辨病的前提下进行辨证，强调辨病、辨证相结合，在传统中医“理－法－方－药”临床思维的基础上，总结出“病－理－法－方－药”的现代中医诊疗程式。
２．１ 首要辨病
中医认为疾病是致病因素作用于人体，使机体的阴阳、脏腑功能失衡的异常状态。病名指对疾病全过程的特点和规律做出的概括和总结。辨“病”即通过对疾病的诊断性认识得出病名的过程。古代医家以辨病为先，张仲景在《伤寒论》和《金匮要略》中均将辨病置于首位，强调“以病为纲”，例如“辨太阳病脉证并治”“胸痹心痛短气病脉证治”等，先对该病的特点和规律进行总结和归纳，再进行具体“理－法－方－药”的阐述。对于病与证的关系，吴伟教授特别赞赏宋代朱胧在《类证活人书》的观点：“因名识病，因病识证，如暗得明，胸中晓然，无复疑虑，而处病不差。”清代徐灵胎《医学源流论》也提出“欲识病者，必先识病之名。”
进入现代，更应首辨疾病。现代医家赵锡武说“有病始于证，而证必附于病，所舍病谈证，则皮之不存，毛将焉附？”。“辨病为先”有利于把握病势，即疾病发生、发展、预后的病情发展过程，把握疾病各阶段基本病机及治疗法则。如辨病“胸痹真心痛病”明确，在把握其发展进程的全局基础上，可于急性期辨证针对热毒血瘀标实证候为主，于恢复期则以虚实夹杂证为主。中医治未病，包括“未病先防”“既病防变”“瘥后防复”三个主要方面，吴伟教授在此基础上扩展为五项原则，治其“未、发、传、变、复”。只有先辨病，把握疾病发展的病势，才能进一步辨证防治，截断病情变化，防止疾病传变。因此，“病－理－法－方－药”的中医诊疗程式是要在中西医辨病的基础上进行中医“理－法－方－药”的辨别。以胸痹心痛病为例，首先辨病，四诊判虚实寒热，西医冠状动脉计算机断层扫描血管造影及冠状动脉造影确定属冠状动脉粥样硬化性心脏病。然后该病的辨证和遣方用药应在冠心病的前提下进行，假如排除冠状动脉病变所致，病机证候迥然不同。
２．２ 以病统证
一旦“病”确立，就会有与之对应的、相对固定的病机、证候。疾病病机特点具有共同性，但每个病人亦具有个性和特异性。“病－理－法－方－药”诊疗程式以病统证，可兼顾病的共性与个体的特异性，据此进行强针对性的治疗，有利于提高临床疗效。徐灵胎在《医学源流论》中记载：“一病必有主方，一病必有主药”。在辨病的前提下进行“理－法－方－药”的判别与选择，选用主方主药，加辨证用药，可提高疗效。如胸痹心痛病（冠心病），辨证其基本病机为血瘀证，法则为活血化瘀，在此基础上以陈可冀院士主导制定的《冠心病血瘀证的诊断标准》及《国际血瘀证诊断指南》指导辨证，根据血瘀的程度不同，适当选用和血、活血、破血之药；根据气滞、痰浊之实不同，在冠心Ⅱ号方的基础上合用血府逐瘀汤或瓜蒌薤白白酒汤；又或有气虚血瘀、气滞痰浊选用愈梗通瘀汤……国医大师邓铁涛教授根据岭南地区气候特点提出“心脾相关”理论指导冠心病的辨治，以温胆汤作为基础用方进行加减；吴伟教授主张用清热活血方治疗经皮冠状动脉介入术后和急性冠脉综合征病人，均是“以病统证”及“病－理－法－方－药”诊疗程式的典型体现。
“病－理－法－方－药”程式指导下，辨证可进一步微观化、具体化、准确化。正如张锡纯在《医学衷中参西录》的霍乱诊断中写道：“用显微镜审查此病（霍乱）之菌，系弯曲杆菌……至于细审此病之凉热百不失一，当参霍乱方及霍乱治法篇，自能临证无误。”国医大师邓铁涛教授曾指出现代检测技术是中医望诊的延伸。“病－理－法－方－药”程式使中医望诊得到延伸，以宏微观结合的方式优化诊疗过程。如辨病为胸痹心痛（冠心病），使用冠状动脉造影技术可直观察得心脉闭阻，因此其证素中必然含有血瘀证，其次再根据临床症状结合舌脉特点，辨其气血阴阳之虚损，或兼有气滞、痰浊、热毒何种之实，即可做到完善的疾病与证型的判断。由此可见，“病－理－法－方－药”程式实现了现代医学疾病、中医病名与辨治方药、现代药理研究相结合的有机整合。
２．３ 据证定法
“病－理－法－方－药”可使“同病异治”和“异病同治”理论更明晰。“同病异治”和“异病同治”，首先提出病的异同，即先辨病。“同病异治”是“同病异证异治”，在同病的前提下辨别异证，以及三因制宜下确定异治方案。“异病同治”是“异病同证同治”，但不同疾病的相同证型虽治法相似，但在“方药”选用时多有差异，这是由于治法及方药需兼顾“病”的特征性，即不同的疾病，其病位、病因、严重程度、兼证均有所不同。另外，由于疾病处于发展中，异病的同证现象也不断变化。譬如同是肾阳虚证，冠心病和肾病综合征的主症就不同，虽同证，治法有相似之处，但不完全相同，选方用药的偏向也大相径庭。因此，“证”只用于定“法”，最终“治”方案的确立还需考虑“病”的特征，以策万全。
03
小结
中医的现代化发展必须坚持传承精华、守正创新。吴伟教授“病－理－法－方－药”程式符合现代医疗环境下中医的临床思维模式，强调“首先辨病”及“以病统证”“病证结合”，使辨病、辨证、施治三者次序明晰，结合得当，有助于提高中医临床诊疗效率，推动中医临床的现代化、标准化发展。
来源：《中西医结合心脑血管病杂志》２０２４年９月第２２卷第１７期
作者：闫梦元，广州中医药大学第一临床医学院；何伟峰，广州中医药大学第一临床医学院；金政，南方医科大学珠江医院；吴彤，广州中医药大学第一附属医院；李俊龙，广州中医药大学第一附属医院；吴伟，广州中医药大学第一附属医院；卿立金，广州中医药大学第一附属医院
基金项目：２０２０年广东省名中医传承工作室建设项目，编号：粤中医办函〔２０２０〕１号
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