全国名老中医药专家马大正经方治疗妇科痰证经验

1.1 治病求本

“痰之为病，变化百端”。痰的形成除了与风、寒、热、湿、燥、火等外因相关，还与七情、酒积、食积、脾虚、肾虚等内因相关，故医家常言“怪病责之于痰”。马老师认为，由于女性生理病理的特异性，妇女因痰为病多表现为：体型肥胖，病程缠绵；舌苔白腻，脉弦或滑；病变部位闷、胀、痞、困、重、麻；肿块不红不热不痛，根脚漫散；病位广泛，无处不至；流秽浊液体等。常常不具备内科痰病以喘、呕、胸闷、怔忡、眩晕为主的典型表现，往往不能第一时间精准辨证。痰浊为津液所化，其形成与肺脾肾三脏密切相关：“肺为储痰之器、脾为生痰之源、肾为生痰之本”。痰饮病的治疗不能停留在化痰逐饮，而要从三脏出发，清肺化饮、健脾化痰、温肾化浊、审证求因。

1.2 治疗兼证

马老师概括妇科痰病有痰气、痰脂、痰瘀、痰湿、风痰等病因，治疗需结合理气、消脂、化瘀、利湿、平肝诸法，方能取效。（1）痰气：女性多思多虑，郁必气滞，运化受阻，停津生痰而致痰气同病，发生乳癖、梅核气等；痰阻气滞，血运不行，可致经迟、经闭等。马老师常在化痰逐饮的基础上，酌加疏肝理气、开郁行瘀之品，调整气机，条畅情志。（2）痰脂：妇女体脂多丰腴，常致痰脂占据胞宫，产生经闭、不孕等病，多囊卵巢综合征多为本型，马老师常用二陈汤、平胃散、苍附导痰丸等治疗。（3）痰瘀：经、产耗血伤血、瘀血内着，经脉闭阻，津液不能正常敷布，则易孳痰为害。痰瘀胶结，而成痰瘀同病，临床可见到崩漏、癥积等；若顽痰瘀积益增，可致痰胎。马老师常用水血互治之当归芍药散、大黄甘遂汤治疗。（4）痰湿：妇女妊娠胎长，气机不畅，或产后多食少动，易聚湿生痰为患，致恶阻、浮肿；痰湿下流，可致带下、阴疮。马老师认为，湿有湿热、寒湿、暑湿等不同，需结合时令节气，分型随证治之。（5）风痰：妇女经、产阴血耗伤，津液不足，易生风化火、熬津成痰，风痰上扰，可致血晕、发痉。马老师常用风引汤、半夏白术天麻汤、侯氏黑散等治疗。

1.3 善用“角药”

角药是三种中药联合使用，系统配伍而成，如仲景经方中的大陷胸汤、小陷胸汤、十枣汤、干姜人参半夏丸、大黄甘遂汤、小半夏加茯苓汤、桂枝生姜枳实汤、猪苓散等，角药即为一个小方，具备“君、臣、佐”三端，有佐有制，如三足鼎立，互为犄角。马老师在《妇科证治经方心裁》一书中，介绍了其对208首经方的治验心得，其中就有45首与痰饮相关。马老师强调精准辨证，用药“少、力、专”，用方大多不超过15味。常用的祛湿“角药”有三子（莱菔子、紫苏子、白芥子），三仁（杏仁、蔻仁、米仁），三妙（黄柏、苍术、牛膝）等，功效专一，取效迅捷，寥寥数味起沉疴。

2.1 痰气

钟某，女，30岁。

初诊：2023年10月10日。因“产后嗳气4个月”就诊。患者产后整日嗳气，晨起开始，从不间断，有恶心感，伴上腹部饱胀，偶有反酸，进食后症状加重。尿频，便秘，数日1行，羊屎状。产后未哺乳，末次月经2023年9月7日，经色正常，经量偏多，无痛经及腰酸。生育史：0-1-1-1（2019年葡萄胎病史；2021年人工流产1次；2023年6月早产1子，体健）。舌淡红，苔薄腻，脉弦。诊断：痞证（痰热中阻，胃气上逆）。治法：清热消痞，通腑降逆。方药：小陷胸汤、旋覆代赭汤合大黄甘草汤加减：黄连4g，瓜蒌皮10g，姜半夏15g，代赭石45g，旋覆花（包）10g，党参12g，炙甘草、制大黄6g，降香（后入）5g，沉香（后入）3g，生姜5片，大枣4枚，4剂。煎服法：上方水煎服，日1剂，每次100mL，早晚分服。

二诊：2023年10月14日。服药4d后恶心、反酸已除，上腹部饱胀、嗳气缓解。

按语：本案妇女产后嗳气频频，恶心反酸，痞满便秘，为腑气不通，饮停中焦，化为痰热之产后病，《丹溪心法》云：“善治痰者，不治痰而治气”。马老师以经方小陷胸汤宽胸涤痰，旋覆代赭汤降逆和胃，大黄甘草汤通便止呕。因肺与大肠相表里，通腑泄热，因势利导，使宿痰从大便而解。后入降香、沉香，降气温中，活血行瘀。全方攻补兼施，寒温并用，适宜产后多虚多瘀的病因病机。

2.2 痰脂

卢某，女，34岁。

初诊：2009年9月3日。因“闭经伴体质量增加半年”就诊。患者14岁初潮，平素月经周期30d，经期4~5d，末次月经2009年3月2日。近半年体质量增加25kg，诊时身高150cm，体质量80kg，伴皮肤瘙痒，无红疹，无痤疮，毛发增粗，带少，口淡，二便无殊，寐可。尿妊娠试验阴性。B超检查：宫体大小45mm×35mm×48mm，子宫内膜厚度10mm。妇科检查：宫颈偏小，宫体平位，正常大小，压痛（+），双侧附件区压痛（+）。舌淡红，苔薄白，脉细。诊断：闭经，带下病（痰湿瘀阻证）。治法：化痰行瘀导滞。方药：小半夏加茯苓汤+礞石滚痰丸加减：半夏10g，茯苓皮30g，生姜5片，制大黄9g，炒黄芩10g，青礞石15g，沉香3g，石菖蒲、远志各10g，荷叶、益母草各30g，14剂。煎服法：上方水煎服，日1剂，每次100mL，早晚分服。

二诊：2009年9月24日。月经于9月18日来潮，量少，3d净。

按语：本案患者体脂偏高，闭经，皮肤瘙痒，口淡、带少，为痰脂瘀阻，气机郁闭之月经病，妇科检查示子宫与双附件压痛，为痰湿久结，郁而化热。马老师用小半夏加茯苓汤（半夏、茯苓、生姜）健脾温中，通利上焦水饮；礞石滚痰丸（大黄、黄芩、礞石、沉香）攻逐下焦顽痰，兼清里热瘀结。改茯苓为茯苓皮，善清皮里膜外之痰；加石菖蒲、远志宁心开窍涤痰，荷叶消食降脂，益母草活血利水，清热解毒。全方以通为用，重在豁痰消脂、清热导滞，仅大黄、益母草有活血通经功效。治病求本，治痰亦能行瘀，复诊月经顺利来潮。

2.3 痰瘀

陈某，女，21岁。

初诊：2020年7月20日。患者阴道不规则出血半年，时多时少，色鲜，无乏力，无腹痛，偶有腰酸，纳寐可，二便调。平时带多如涕，就诊时出血未净。身高164cm，体质量87.5kg。舌淡红，苔薄白，脉细。诊断：崩漏（脾虚湿滞）。治法：化痰除湿，止血调经。方药：小半夏加茯苓汤合三子养亲汤加味：姜半夏9g，茯苓皮30g，炒紫苏子10g，炒莱菔子9g，白芥子6g，荆芥炭10g，香附炭6g，仙鹤草15g，生姜3片，4剂。煎服法：上方水煎服，日1剂，每次100mL，早晚分服。

二诊：2020年7月24日。药后经水已净。其后在我科中药减肥治疗，随访半年，崩漏未再复发。

按语：本例患者顽固性崩漏，反复出血半年不愈，中西医药物治疗方法效果均不佳。视其体脂丰腴，多气虚兼有湿滞；湿性重浊、黏滞、趋下，易袭阴位，故带多如涕；患者崩漏半年，经血不畅，时出时止，终成瘀滞，为痰瘀互结之月经病。《诸病源候论》曰：“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水积聚而不消散，故成痰也。”马老师以小半夏加茯苓汤利水逐饮，三子养亲汤化痰除湿，酌加荆芥炭、香附炭收敛止血，仙鹤草补虚止血。全方重在豁痰利湿，以反治法通因通用，治疗崩漏顽疾，4剂而愈。

2.4 痰湿

薛某，女，36岁。

初诊：2013年7月16日。患者身形壮实，带下量多如涕半年，有异味2个月余，外阴瘙痒，口臭，胃纳正常，小便色黄。末次月经：2013年7月4日。妇科检查：阴道见黄色黏性分泌物；子宫前位，大小正常，有压痛；双侧附件压痛。舌淡红、苔薄腻，脉滑数。诊断：带下病（湿热下注）。治法：攻逐痰湿。方药：十枣汤合三妙丸：甘遂5g，芫花4g，大戟3g，大枣10枚，炒黄柏10g，苍术12g，川牛膝15g，3剂。煎服法：上方水煎服，日1剂，每次100mL，早晚分服。

二诊：2013年7月19日，带下已少，色微黄，服药时恶心、腹痛腹泻，舌淡红、苔薄白，脉滑数。中药守上方加陈皮、半夏各10g。3剂。

三诊：2013年7月25日，带下症已除，原方加陈皮、半夏之后，恶心减轻，停药后腹泻缓解。

按语：朱丹溪言：“肥人多痰、瘦人多火”。患者身形壮实，平素多食少动，易聚湿生痰为患，而脾土喜燥恶湿，脾失健运，则不能运化水饮，致带下量多如涕。痰湿日久，挟热下注，见阴痒、带黄，舌苔腻而脉数，为湿热互结之带下病。马老师用十枣汤合三妙丸治疗，二者皆为“角药”。十枣汤由芫花、甘遂、大戟组成，以大枣为丸，既攻逐水饮，又缓和药性；三妙丸由苍术、黄柏、牛膝组成，苍、柏清热燥湿，牛膝引湿热下行，3剂后带少。患者出现恶心、腹泻等症状，《尚书·说命篇上》记载“若药不暝眩，厥疾弗瘳”。此为痰湿攻逐后的暝眩反应，故与患者解释，效不更方，加陈皮、半夏和胃止呕，三诊后带下已除。

2.5 风痰

陈某，女，32岁。

初诊：2021年1月16日。因“头晕3d”就诊。患者平素月经规律，周期28d，经期7d，量中，色红，挟少量血块。末次月经2021年1月16日。自觉头晕，视物旋转，泛酸、恶心。大便不成形，每日一解。舌淡红偏胖，苔薄白，脉细。诊断：眩晕（痰浊上泛），治法：利水除饮，燥湿健脾。方药：泽泻汤加味：泽泻20g，白术、半夏、天麻各10g，煅牡蛎30g，僵蚕10g，茯苓12g，陈皮10g，4剂。煎服法：上方水煎服，日1剂，每次100mL，早晚分服。

二诊：2021年1月20日。泛酸、恶心除。头晕明显减轻。

按语：本案患者就诊时正值月经来潮，营血趋下，髓海亏虚，阴虚而阳亢，伴有泛酸恶心、大便稀溏、舌胖脉细，乃中焦脾虚，不能运化水湿。湿聚成痰，经行痰浊上泛，蒙蔽清窍，故而头晕作眩。马老师以泽泻汤（泽泻、白术）健脾利水除饮，二陈汤（半夏、陈皮、茯苓）化湿涤痰，加天麻、煅牡蛎平肝息风，虫类药僵蚕祛风定惊、化痰散结，集祛风、化痰、燥湿于一方。4剂后头晕明显减轻，呕恶消失。

来源：《浙江中西医结合杂志》2024年第34卷第8期

作者：高楚楚、孙云、胡欣欣、马大正，浙江中医药大学附属温州市中医院

基金项目：2020年浙江省国医名师传承工作室建设项目（No.GZS2020013）

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