摘要：消化道黏膜病是临床常见病、多发病。张伯礼教授指出消化道黏膜病的病机特征常为本虚标实，以肺脾不足为本，以气机失调、寒热错杂、痰瘀互结为标。根据“肺合皮毛”之说，采取从肺论治的策略；临证时强调辨清寒热虚实，兼夹邪气，注重扶正祛邪，标本兼顾；遣方用药从整体出发，肺脾同治、调畅气机、寒温并用、润燥相济。
关键词：消化道黏膜病；国医大师；辨治经验；张伯礼
消化道黏膜病病理上有炎症、溃疡、异型增生和癌变4种基本形式。临床常见疾病包括口腔溃疡、反流性食管炎、胃炎、胃及十二指肠溃疡、炎症性肠病、胃肠道息肉等。伴随饮食生活习惯的改变以及胃肠内窥镜的普及运用，此类疾病检出率呈上升趋势。病程多呈进行性发展，病情反复，迁延难愈。研究表明黏膜损伤因子与防护因子的失衡为该类疾病共同病理机制，当损伤因子战胜防护因子则导致发病，与中医“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”的发病理论不谋而合。内镜检查虽能使消化道黏膜病患者获得早期诊断、及时处理并改善预后，但不能减少疾病的发生和治疗后的复发。
张伯礼教授治疗此类疾病从“肺合皮毛”观念出发，从肺论治；在辨证论治、扶正祛邪、形神同调的思想指导下，通过对人体全身免疫的调节，加强黏膜屏障作用，改善消化道内环境，达到治病求本、瘥后防复的目标。张伯礼教授临证五十余载，有丰富的临床经验。笔者有幸跟随学习，现将张教授治疗消化道黏膜病临证经验总结如下。
1 消化道黏膜病的临证辨治经验
张伯礼教授指出，消化道黏膜病病变部位多在胃肠，由脾所统；黏膜为里中之表，为肺所主，当肺脾同治。病机特点以肺脾不足，伴气机升降失调，兼痰湿、瘀浊等合邪致病，以本虚标实为特征。治疗上应扶正祛邪，一方面健脾益肺，脾气盛则运化自强、湿无所生，肺气充则表卫自固，从而提高机体抗病祛邪能力；一方面重视调畅气机，针对兼夹之邪审因论治。遣方用药从整体出发，肺脾同治、调畅气机、寒温并用、润燥相济。
1.1 健脾益肺以固本
皮肤与黏膜主要包括皮肤以及五官、消化道、呼吸道、泌尿生殖道的黏膜。根据中医阴阳理论的相对性，皮肤覆盖于躯体最外层，可看作表中之表；覆盖于消化道，呼吸道和泌尿生殖道管腔表层和五官中相对更加深入人体部位的黏膜则为里中之表。《素问·五藏生成》曰：“肺之合皮也，其荣毛也。”张伯礼教授认为，肺宣发卫气布散全身，发挥护卫肌表、抵御外邪的作用与皮肤黏膜的非特异性免疫防御功能类似，“肺合皮毛”所言之“皮毛”既包含体表皮肤，也包括消化、呼吸、泌尿、生殖器官管腔内壁黏膜。现代免疫学相关研究证实了卫气功能与黏膜免疫的相关性，如卫气监督功能与γ/δT细胞相关、卫气“司开合”功能与微皱折细胞相关。
肺主一身之表，宣散卫气，输精于皮毛，因此，肺气充足，皮毛润泽，表卫自固，抵御外邪侵袭能力较强；若肺气亏虚，皮毛枯槁，卫表不固，则消化道屏障功能减弱，出现黏膜层次的病变。西医也证实了消化系统与呼吸系统在发育来源上的密切关联，从胚胎发展来源看，消化道和呼吸道上皮、腺体的实质成分均来源于原肠内胚层。从黏膜免疫角度，呼吸道与消化道黏膜结构是分泌型免疫球蛋白（sIgA）免疫反应的主要场所，并通过“归巢”及共同黏膜免疫系统相联系，为消化道黏膜病从肺论治提供了免疫学证据。
《素问·经脉别论》曰：“食气入胃，浊气归心。淫精于脉，脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛，毛脉合精。”饮食入胃，受纳运化的精微上输于肺，肺受其益，若脾胃运化失常则肺卫乏源，可见卫气功能的正常发挥离不开脾胃化生的精微滋养，正如张景岳曰：“脾主运化水谷以养肌肉，五脏六腑皆赖其养，故脾之主为卫。卫者，脏腑之护卫也。”消化道黏膜病病变部位多在胃肠，由脾所统；黏膜为里中之表，为肺所主，当肺脾同治。临证常选用归肺经、脾经中药，针对病位不同，在提炼共性的基础上把握个性，随证施治。病位在口腔黏膜者多用桔梗、苦杏仁、射干以宣降肺气，祛痰利咽；病位在胃多用党参、陈皮、半夏、紫苏梗，共行健脾行气化湿之效；病位在肠多用干姜、山药、款冬花、桑白皮，“温、润、泻”三法合用，意在肠病治肺，肺肠同治。
1.2 调畅气机以和中
消化道黏膜病多因外邪侵袭、饮食内伤、情志不畅、禀赋不足导致脏腑功能失调、气机不畅，进而化生湿、浊、痰、瘀等病理产物，加重气机阻滞。气机升降失常既是疾病发生的基础，也是进展的关键环节。慢性胃炎、炎症性肠病、反流性食管炎等病总归黏膜层次，但各有特性，治法同中有异。总体而言，张教授治疗时注重调畅气机，强调调理肺气宣降、斡旋中焦枢机、恢复肝气疏泄。
肺主一身之气，与大肠相表里，肺气宣肃、治节有常，利于周身气机通畅。肺气宣发，津液布散，大肠得以濡润；肺气肃降，大肠得以传化糟粕，腑气通畅，出入有常。张教授常配伍肺经之品，常用紫苏梗、桑白皮、苦杏仁等味宣肃肺气。若患者腑气壅塞，传导不顺，加用厚朴、瓜蒌、大黄调气通腑，通过脏腑合治恢复肠道通降。
脾胃位居中焦，是一身气机之枢纽。张教授认为慢性胃炎以本虚标实、寒热错杂、气机不畅为特性，主张调畅中焦重在斡旋枢机，复中焦升降之畅，使之通而不滞；如半夏与黄连同用，半夏辛温，辛主开散，助脾气上升，黄连苦寒，燥湿降泄，两者相合，辛开苦降，恢复脾升胃降生理功能。
肝主疏泄，其性条达；胃主受纳，其性通降。肝气横逆犯胃，导致胃气上逆；肝失疏泄日久，郁而化热导致肝胃郁热。若患者反酸、烧心伴烦躁易怒，舌红苔黄，脉弦数，证属肝火犯胃，张教授常用柴胡、牡丹皮、栀子、黄连、吴茱萸等药，条达肝气兼以辛开苦降调畅中焦，中焦畅通则肝之逆火乏源归于和降，诸症得解。
1.3 化痰祛瘀以治标
消化道黏膜病在胃肠镜下可呈现黏膜充血水肿、局部糜烂或溃疡，严重者可伴不典型增生甚至癌变。具体病机为肺脾不足，卫表不固，伴气机升降失调，痰湿、瘀浊内生。临证应根据邪实轻重、寒热兼证分型论治、精准选药。如湿浊尚浅，舌苔白腻，多选藿香、佩兰芳香化浊；湿浊较重，苔腻腐、致密者，用蚕沙、萆薢燥化湿浊；湿浊化热，舌苔黄腻，多以茵陈、苍术祛湿清热；寒湿内阻，舌淡、苔白腻或水滑者，选用温热的吴茱萸、干姜，加以草果、砂仁温化寒湿。《临证指南医案·卷二》言：“太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安。以脾喜刚燥，胃喜柔润故也。”张教授临证重视顺应脾胃特性，在温燥芳化同时兼顾滋养胃阴，配伍沙参、麦冬、百合、玉竹等甘润养阴之品平衡润燥。张教授在张仲景“血不利则为水”基础上总结提出“水不行亦可为瘀”的痰瘀学说，认为痰瘀互为因果，交结难解，临证常痰瘀并治，在祛湿消痰同时常配伍丹参、郁金、降香、鸡血藤等活血化瘀药，达到增加黏膜血流量，改善微循环，修复黏膜屏障的目的。
1.4 衷中参西以对症
张教授临证时常将现代病理学、药理学理论与中医病因病机互参，得到准确的辨治思路。张教授认为消化道黏膜病与屏障功能的破坏和炎症状态的长期刺激相关，伴黏膜的微循环病变，致痰湿瘀浊阻络。通过西医内镜技术得以观察黏膜的充血水肿、糜烂、隆起等病理状态，是望诊的延伸。张教授治疗时重视局灶黏膜病变，改善炎症状态，强化屏障功能。若慢性胃炎属湿郁化热，常用蒲公英、黄连取效。现代药理研究发现，蒲公英、黄连具有抑制致炎因子的产生、抗氧化活性、提高胃黏膜屏障功能、抗幽门螺杆菌等作用。在治疗与免疫缺陷相关的炎症性肠病，张教授常将白鲜皮、地肤子合用，因风药与肺气相通，主动主散，有达表透膜、胜湿驱邪之效。研究表明地肤子具有免疫调节的药理作用，白鲜皮对细胞免疫及体液免疫有明显抑制作用，可缓解过度的免疫反应和炎症性肠炎的发展。
1.5 日常防护以调养
消化道黏膜病病程漫长、病情易反复，日常的调养防护尤为重要。具体建议有：1）调控饮食。少食生冷寒凉、辛辣灼热、坚硬粗糙的食物。同时对有烟酒嗜好的患者强调戒烟限酒。2）劳逸适度。脾在志为思，在体合肉。过度体力劳动和思维活动都易损伤脾胃，适当的体育锻炼可以促进脾胃运化、疏通经络、调畅气机。3）情志调节。现代研究表明，应激或精神刺激可通过下丘脑—垂体—肾上腺轴诱发消化道黏膜低水平的炎症反应和免疫应答。张伯礼教授重视病史的询问，分析指出发病诱因，对伴有情志焦虑诱发疾病的患者既有语言开导，又辅以解郁镇静安神的中药治疗，形神同调，临床常取得较好的疗效。
2 典型病案
患者男性，43岁。2023年2月6日初诊。主诉：左上腹畏寒间断性隐痛7年余，加重1周。现病史：患者7年前由于贪凉饮冷、饮酒过度、工作压力出现左上腹隐痛，未予干预治疗。后于2020年10月15日就诊于天津市人民医院，查胃镜示慢性浅表性胃炎（Ⅱ级）、食管黏膜隆起病变。近期胃部不适加重，为求系统治疗，来张伯礼教授门诊就诊。现症：平日饮食寒凉后左上腹冷痛不适，腹部增加衣物保暖后症状减轻，喜暖喜按。晨起时受压侧头部麻木沉重。纳可，寐安。大便偏干，每日1次。小便正常。舌淡，边有齿痕，脉弦数。既往史：2016年胆囊多发息肉，2019年胆囊结石手术。2021年肠息肉切除术，2021年右手食指囊肿、前列腺增生、甲状腺结节。处方：党参15g，茯苓15g，苍术15g，半夏15g，陈皮15g，黄连15g，沙参20g，桑白皮15g，百合15g，丹参20g，郁金15g，蒲公英30g，紫苏梗20g，草果12g，砂仁15g，珍珠母20g。10剂，每剂3煎，合并煎煮液，两日1剂，每日2次。
2诊：2023年3月20日复诊，患者胃部畏寒疼痛症状缓解，晨起头部麻木症状消失。纳可，寐安，二便调。舌暗苔腻，边有齿痕，脉弦数。守上方易苍术为白术15g，易珍珠母为生龙齿30g，加淫羊藿15g。
3诊：2023年6月5日复诊，患者近日贪凉，胃脘疼痛症状复发。纳可、寐安。大便每日1行，便前肠痉挛，腹痛；小便调。守上方去茯苓，加用土茯苓15g，易白术为苍术12g。加白芷15g、薏苡仁20g、槟榔10g，去夏枯草。
按语：患者消化道黏膜存在多处病变，兼有食管黏膜隆起、慢性浅表性胃炎和肠息肉。肺卫失固，黏膜屏障功能薄弱，难以抵御外邪侵袭，病情日久，因虚而滞，痰瘀阻络而并发多种疾病。患者胃脘喜暖喜按，舌淡边有齿痕，为脾虚生湿之象。痰湿之邪，黏腻壅滞，易于流窜，上蒙清窍，因而患者出现晨起头部沉重；痰湿壅塞气机，阻滞血络，痰瘀互结，蓄积发病，症情多样，病症缠绵，表现为患者先后出现胆囊息肉、肠息肉、食指囊肿等隆起性病变。本案患者虚实夹杂，肺脾不足兼有痰湿瘀血阻滞，当健脾益肺以治本，理气燥湿、活血化瘀以治标。党参、茯苓、苍术取“四君子汤”之义，党参归肺、脾经，健脾益肺补虚，增强消化道黏膜屏障功能；易白术为苍术因“苍术气味雄厚，较白术愈猛，能彻上彻下，燥湿而宣化痰饮，芳香辟秽，胜四时不正之气”。用归肺、脾经的紫苏梗、桑白皮宣肃肺气，开郁透邪；半夏配黄连，辛开苦降，调整中焦气机；加以陈皮行气和中。脾胃和则化生有源，气机通则湿无所生，从而消除痰湿来源，佐以草果、砂仁燥湿温中。肺为娇脏，用药应轻柔平和，慎用大寒大热之品，燥湿兼顾肺胃喜润恶燥的特点，用沙参、百合滋养肺胃津液。丹参、郁金活血止痛；蒲公英清热解毒；珍珠母镇静安神。
2诊时患者症状明显缓解，张伯礼教授认为胃病久病及脾，脾病日久及肾，故治疗中加用淫羊藿，补肾壮阳，先后天同补；易苍术为白术巩固健脾作用；生龙齿重镇安神。
3诊时因贪凉后胃痛复发，便前腹中急痛，以气滞湿阻为特征。调整扶正祛邪药物比例，注重燥湿行气以祛邪，在前方基础上去茯苓、白术、夏枯草加土茯苓、薏苡仁、苍术、白芷、槟榔，使湿去气畅则脾健。
3 结语
文章系统总结了张伯礼教授治疗消化道黏膜病的临证经验。张教授根据“肺合皮毛”与黏膜免疫的相关性，提出人体各部位黏膜虽分布各异、功能不同，但都直接或间接与外界相通，为一身之藩篱，邪气出入之门户，治疗黏膜疾病应从肺论治，在更高层次上阐明黏膜疾病的辨治策略。针对六淫外邪深伏、久治不愈、反复发作的黏膜疾病，在常规治疗同时加用益肺固表，宣降肺气，开郁透邪的中药提高临床疗效，为治疗黏膜类痼疾顽症提供新思路。
来源：《天津中医药》2023年11月第40卷第11期
作者：苗婧超、刘耀远、闫景贤、高宁、江丰，天津中医药大学
基金项目：张伯礼国医大师工作室项目；张伯礼学部委员学术思想经验多维度传承研究项目（CI2022E025XB）
推荐阅读
