摘要：[目的]总结国医大师王庆国教授辨治胃下垂的临床经验。[方法]通过跟师随诊，整理并分析王教授治疗胃下垂的医案，总结王教授治疗胃下垂的辨治思路、临床心得、常用方剂及用药特色，并附验案两则加以佐证。[结果]王教授认为胃下垂属内伤杂病，气虚始终为本，病情发展由简单到复杂，一病到多病；病在脾胃，与肝胆密切相关，久病可累及肾。治疗时重视辨别病症之标本缓急，病情单纯、胃下垂为主要病症时，以恢复脏器位置为主，方用补中益气汤、枳术汤、三仙汤；病情复杂、胃下垂为次要病症时，以调理脏腑气机寒热为主，方用半夏泻心汤、柴胡桂枝汤，益气贯穿全程。所举验案一以胃下垂为主要病症，治以补脾益肾、升阳举陷；一以胃下垂为次要病症，治以平调寒热、疏肝和胃。[结论]王教授治疗胃下垂，辨别标本缓急，虚实异治，时刻顾护胃气，随证加减，精当用药，取得了良好疗效，值得学习借鉴。
关键词：胃下垂；脾胃气虚；标本；缓急；虚实异治；益气；调理脏腑；王庆国
胃下垂（gastroptosis，GA）是指由于膈肌悬力不足，支撑胃的韧带松弛，或腹内压降低，腹肌松弛，导致站立时胃大弯抵达盆腔，胃小弯弧线最低点降到髂嵴联线以下，临床常常表现为脘腹坠胀或疼痛，食后或站立时为甚的疾病，多见于体型瘦弱的女性。根据已有数据，GA的发病率约为9%。西医对于本病尚缺乏标准化治疗方案，而中医治疗特色鲜明，效果突出。
王庆国教授为“燕京刘氏伤寒学派”掌门人、北京中医药大学终身教授、第四届“国医大师”，业医50余年，师从伤寒大家刘渡舟教授，对消化系统疾病的治疗具有丰富经验，现将王教授治疗GA的经验总结如下，以飨同道。
1 中西互参，厘清病证
中医学中并无“GA”一词，现代中医学者根据疾病特点，将其归为“胃缓”“胃下”“痞满”“胃脘痛”等范畴。《灵枢·本藏》云：“脾应肉，肉䐃坚大者，胃厚；肉䐃幺者，胃薄。肉䐃小而幺者，胃不坚；肉䐃不称身者，胃下，胃下者，下管约不利。肉䐃不坚者，胃缓。”表明胃的形态与体质体型有关。GA的典型症状是餐后上腹饱胀不适，饭后活动加剧，或有持续性隐痛，胃体下垂至盆腔，压迫直肠和膀胱，出现便秘（多为顽固性）和尿频症状。若进食过多，由于胃张力低下，胃排空时间延长，出现恶心、嗳气、胃液潴留。然而临床中单纯的GA患者并不多见，多数伴有其他消化道疾病或全身性疾病，如胃炎、消化性溃疡、胆汁反流、肝硬化、冠心病等。患者不以“食少则饱，餐后不适，便秘”为主诉，而是出现胃痛、反酸烧心，或伴有心胸憋闷、失眠、体寒怕冷、体重骤降等复杂症状。现代医学对GA的认识有限，GA与伴发疾病的关系尚不清楚，内科一般使用促胃动力药、抗胃炎药、抑胃酸药缓解临床症状。
2 辨病求因，审机立法
王教授认为，GA属内伤杂病，病因有先天不足、后天失养，病在脾胃，与肝、胆、肾密切相关，基本病机是脾胃气虚。GA的发展是一个“因虚致实-虚实夹杂-因实致虚”的过程，从简单到复杂，一脏到多脏，单病到多病。治疗首当辨清标本缓急，虚实异治，虚者治胃体之下陷，实者调肝脾肾三脏之失调，以益气贯穿始终。
2.1 气虚始终为本，益气贯穿全程
王教授认为，GA是先后天因素共同作用的结果。先天不足、骨弱肉薄者脾胃偏弱，若调护得当，不至为病；今时之人多因饮食不节、劳逸失度、情志内伤、用药不当损伤脾胃而发病。
脾居中土，主升清。中气既虚，清阳不升，升托胃体无力而下垂；又脾主体合肉，脾胃既虚，生化乏源，肌肉筋脉失于濡养，弛缓无力不能固摄，胃体亦下垂。胃主受纳，以降为和，喜润恶燥，阴液易伤；脾主运化，以升为健，喜燥恶湿，阳气易损。脾胃功能正常，则升降有序、纳运相合、燥湿得运。中焦一旦受损，必致气道、水道、谷道失调，清浊异位，寒热错杂，燥湿互见，杂病丛生。李东垣认为，脾胃为元气之本，脾胃受损则元气衰弱。《脾胃论》云：“既脾胃气衰，元气不足……火与元气不两立，一胜则一负。”“火与元气不两立”中“火”为“阴火”，乃继发于脾胃气虚的邪火，广泛涉及五脏六腑，常表现为郁热、湿热、痰火、热毒等，临床可见燥热烦渴、口舌生疮等症。所谓“百病皆由脾胃衰而生”，GA患者除胃痞纳差、脘腹胀，还可出现其他复杂症状。纵观GA的发展全貌，气虚始终为本，治疗不可不察，早期可重用补气升提之品；病症复杂化后，不宜大力补泻，宜从消和，配伍益气健脾之品顾护胃气。
2.2 虚实常有夹杂，辨清标本缓急
《华氏中藏经》言：“病有脏虚脏实，腑虚腑实，上虚上实，下虚下实，状各不同，宜深消息。”脾胃功能相反相成，病机演变复杂。早期，GA为主要病症，病理改变是胃张力低下，胃动力不足，临床表现为脘腹痞满或胀闷不舒，食后尤甚，久站劳累后加重，而以双手托扶下腹部往上则坠胀减轻，或可触及下垂的肝、脾、肾等脏器，或伴有浅表性胃炎。乏力消瘦，发热自汗，舌苔薄白，脉细弱或濡者，属中气下陷，宜补中益气、升阳举陷；胃中振水声，脐下硬满，状如坚索，按之柔软，脉弦或滑者，属水饮内停，宜健脾利水、行气消痞；体重骤降，体冷畏寒，全身虚衰者，属脱力劳伤，宜温阳益肾、补虚强壮。若不及时调护，胃肠负担继续加重，出现胃动力紊乱、胃黏膜屏障受损，进展为食管反流、炎症、溃疡、息肉或肠化生，GA转为次要病症，从早先的胃脘痞胀发展为胃脘痛、反酸烧心，胃镜下见糜烂、溃疡、充血水肿等，严重影响生活质量，进而出现焦虑、抑郁、失眠。口干口臭，便溏，苔黄腻，脉弦滑者，属寒热错杂、胃热脾寒，宜平调寒热、开痞散结；胃胀痛、攻窜痛，或憋闷气短，失眠易惊，不可食凉，舌质淡，脉弦滑或细弱者，属肝脾不调、肝郁脾寒，宜调和肝脾、燮理中焦。
脾病多虚，胃病多实，虚实夹杂，病症复杂者，首先当辨清标本缓急。GA为主要病症时，以益气升阳举陷为主；为次要病症时，以调理脏腑气机寒热为主。
2.3 脏腑相互影响，肝脾肾同调
GA病在脾胃，与肝胆密切相关，久病可累及肾。《金匮要略》曰：“见肝之病，知肝传脾。”《四圣心源》载：“肝随脾升，胆随胃降。”肝主疏泻，助脾胃升降、运化功能正常。或木郁不达，或脾胃亏虚，肝气犯脾，见胃脘痞胀，胀及胸胁，嗳气频频；肝郁化火，胆热犯胃，见胆汁反流，口苦，脘腹部走窜痛，暴躁易怒。肝郁气滞又与中焦痞塞互为因果，终成土壅木郁，气滞血瘀，宜配伍疏肝泻胆、理气活血之品。
脾肾先后天相资相生，胃体下垂日久，肾中精气不得水谷精微充养，发为肾虚，命门火衰，火不暖土，则脾阳益损。患者出现手足冰冷，畏风寒，喜热食，完谷不化，大便有食物残渣等症状，宜温阳补肾，滋先天以养后天。
3 善用经方，不薄时方，吸收验方
王教授学宗燕京，博采众长，善用经方但不拘于经方，常用补中益气汤、枳术汤、三仙汤、半夏泻心汤、柴胡桂枝汤等方灵活施治。
3.1 升阳举陷之补中益气汤
补中益气汤出自《内外伤辨惑论》，原治真阳下陷之内伤发热。方用甘温之黄芪为君，辅以人参、甘草补益脾气、健运中州，白术燥湿强脾，当归和血养阴，少佐升麻、柴胡，升阳明、少阳之清气，引气上行，陈皮理气散滞，姜枣调和诸药，共奏补中益气、升阳举陷之效。《医方集解》云：“治烦劳内伤，身热心烦……一切清阳下陷，中气不足之证。”后世医家将此方广泛运用于各种“脾气虚证”，如内脏下垂、重症肌无力、慢性胃肠炎、癌性发热等。
黄芪自古有“补气圣药”之称，《本草纲目》谓：“黄耆色黄，为补药之长，故名。”《本草正义》言其：“补益中土，温养脾胃，凡中气不振，脾土虚弱，清气下陷者最宜。”王教授常重用黄芪以补气升阳举陷。
3.2 行气消痞之枳术汤
枳术汤出自《金匮要略·水气病脉证并治》：“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。”“心下坚”，即胃脘部坚硬，“大如盘”，病变部位如盘子般大，“边如旋盘”，是指病变部位的边界清楚。与现代医学的GA胃潴留颇为类似，系脾虚不运，水饮内停，治以枳实七枚、白术二两，健脾利水、行气消痞。
王教授指出，枳实既能行气消痞，治中焦气滞、食积、水停所致痞满；又能补气升提，治脏器下垂。《神农本草经》云“主大风在皮肤中，如麻豆苦痒。除寒热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身”，即有升举中气之意。近年来药理学研究发现，枳实可以提高胃肠平滑肌的张力与兴奋性，调节胃肠运动，治疗GA。
王教授指出，枳术汤中的术也可能是苍术。仲景以前，白术、苍术统称为“术”，现代学者则普遍认为白术之名始于陶弘景。名医朱良春治疗GA，自拟苍术饮，即以一味炒苍术宣化湿浊，朱老认为苍术长期服用无伤阴化燥之弊，且能助脾散精，是治疗GA的良药。王教授继承此经验，用苍术打粉单服，每日两次，每次6g，常获良效。
3.3 温阳补虚之三仙汤
三仙汤是干祖望先生治神疲脱力的自创方，由仙茅、淫羊藿（仙灵脾）、仙鹤草组成，干老谓之“中药激素”。仙鹤草味苦性平而涩，民间称为脱力草，用于“凡人精神不振，四肢无力，疲劳怠惰，或重劳动之后的困乏”，功可收敛止血、截疟止痢、补虚。仙茅、淫羊藿为补肾壮阳之品，淫羊藿味辛性温而甘，补肾助阳；仙茅味辛性热而猛，补火助阳之力强，为温补肾阳之峻剂，兼能暖脾胃、助运化，二药相须，补肾壮阳，功专力宏。三药合用，补虚强壮之功益佳，治疗脱力劳伤、肾阳不足诸症颇效。
3.4 平调寒热之半夏泻心汤
半夏泻心汤出自《伤寒论》：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”原治柴胡证误下，损伤中阳，寒热错杂，痞塞中焦。方用半夏为君，开痞结、降逆气，干姜温中暖脾，合为辛开法；芩连清胃中燥热，为苦降法；参枣草益脾胃，为甘调法，共奏平调寒热、消痞散结之效，名曰“泻心”，实则“泻胃”。王教授认为，本方乃“脾胃病证通用方”，只要抓住“心下痞满”的关键，便可放心使用。
3.5 调和肝脾之柴胡桂枝汤
柴胡桂枝汤出自《伤寒论》：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”《金匮要略》言：“治心腹卒中痛者。”太阳表邪未解，营卫郁滞，见发热微恶寒，支节烦疼；邪犯少阳，见微呕、心下支结；木郁乘土，见腹中卒痛，故取小柴胡汤和桂枝汤各半组成合方，外解太阳，内和少阳。
王教授认为，小柴胡汤疏泻肝胆、燮理中焦，桂枝汤化气和阴阳，配人参有温养脾胃之意，此方可以和枢机、调阴阳、和气血、和营卫、调畅肝胆三焦脾胃。病机要点在于脾胃虚弱，脾阳受损，肝气郁滞而无明显热象，临床遇GA伴心悸、胸闷的患者以此方为基础加减化裁，更有“心胃同治”之意。
4 尤重剂量，随症加减
王教授用药精当，尤重剂量。恢复脏器位置，黄芪、枳实、仙鹤草剂量要大，补气为主，常重用黄芪，可达60～90g，甚至120g，枳实用40g，仙鹤草用30～50g。升麻、柴胡剂量要少，升提为辅，量大则伤正，常用5g，升提清气，引人参、黄芪上行。
若饮食不化，加焦三仙、鸡内金消食化积；若胃阴不足，加石斛、麦冬、五味子益气养阴；若脾虚湿困，加藿香、厚朴、茯苓化湿行气；湿热者，加连翘、茵陈、蒲公英清热化湿；若痰气上逆，合用旋覆代赭汤；若中气亏虚，阴火上乘，酌加黄芩、黄连清泻阴火；胃脘痛，合百合汤甘润止痛，加煅龙骨、浙贝母、三棱制酸止痛；脾阳虚，肚脐冷痛者，加益智仁、煅牡蛎散结止痛；心悸失眠，合用桂枝龙骨牡蛎汤；口苦舌黄，合小柴胡汤清泻肝胆；心悸失眠，合用桂枝龙骨牡蛎汤镇惊安神；气滞血瘀，合用血府逐瘀汤行气活血，痛甚者，加元胡；肾阳虚衰，加制附子、葫芦巴、肉苁蓉补肾温阳；阴阳两虚，再加当归、山茱萸，阴阳双补。
5 验案举隅
5.1 验案一
娄某，女，47岁，2020年9月3日初诊。胃下垂病史2年。
刻诊：胃脘部不适，饭后自觉下坠至足，腹痛时作，不可进食，伴头晕，气短，乏力，面色苍白，体力不佳，身体消瘦，大便每日1～2次，干湿不调，舌质淡暗，紫滞，苔黄腻，脉细弱。上消化道钡餐造影提示GA。
西医诊断：GA；中医诊断：胃缓，中气下陷证。治以补气升阳举陷，方用补中益气汤、三仙汤、生脉饮合方加减。
处方：生黄芪120g，当归15g，酒萸肉20g，麸炒山药30g，人参15g，柴胡5g，升麻5g，麦冬20g，醋五味子5g，仙鹤草30g，仙茅5g，制附片10g，葛根20g，羌活6g，桂枝10g，白芍10g，炙淫羊藿10g。共7剂，水煎服。
2020年9月10日二诊。患者自述服药后症状明显缓解，体力增加。原方既效，稍作调整，上方制附片加至20g，另加焦神曲10g、焦麦芽10g、焦山楂10g、益智仁10g。共7剂，水煎服。
2020年9月18日三诊。胃痛不再发作，其余诸证均减轻，继续前方巩固。半年后电话随访，食可，大便调，体力恢复。
按：患者以“胃脘部不适”为主诉，GA病史两年，病症单一，病情简单，属脾胃虚弱，中气下陷，脏器失举之证。合用补中益气汤、三仙汤补脾益肾，升下陷之中气，重用黄芪120g、仙鹤草30g，加强补气升阳之功；酒萸肉、麸炒山药以补肾益精、补虚强壮。配用生脉饮，桂枝、白芍以调和营卫阴阳。诸药合用，浊降清升，脾气健运，脏器得提。方药对证，7剂后诸症缓解，体力增加。附子加量，又加益智仁增强温阳补虚之功，加焦神曲、焦麦芽、焦山楂除中焦陈积，以促运化。方药对证，调治三周，效果甚佳。
5.2 验案二
李某，女，2019年4月25日初诊。
刻诊：胃痛反酸4～5年，体重下降15kg，食欲尚可，食后不适。幼时有胃病，精神刺激后多发，腹中响，大便一日一次，眠可，舌质淡红，苔薄白，脉弦弱滑。胃镜提示食管乳头状瘤、慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生。上消化道钡餐造影提示GA、食管反流。
西医诊断：食管乳头状瘤，反流性食管炎，胃下垂，慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生；中医诊断：胃脘痛，肝胃失和、寒热不调证。治以平调寒热、疏肝和胃，方用半夏泻心汤、小柴胡汤合方加减。
处方：法半夏20g，川连10g，炒黄芩12g，干姜10g，党参15g，柴胡15g，炙甘草20g，大枣20g，苍术20g，陈皮15g，厚朴10g，木香10g，焦神曲10g，鸡矢藤10g。共14剂，水煎服。
2019年5月30日二诊。诸症不减，前方去木香、厚朴、苍术、鸡矢藤，加连翘20g、焦山楂10g、煅牡蛎15g、麦冬20g、黄芪20g、三棱6g。共14剂，水煎服。
2019年7月11日三诊。近十天胃痛始减轻，大便尚可，食后胀满，多食即发，焦虑，眠可，舌质淡红，舌见半夏线。前方去牡蛎、麦冬、大枣、三棱，加丁香6g、木香8g、藿香10g、川朴8g、砂仁3g。共14剂，水煎服。半年后电话随访，患者一般情况可，胃痛反酸、食后胃胀未明显发作。
按：患者以“胃痛反酸4～5年”为主诉，肠道多种病理改变，病情复杂。脾胃虚弱，运化无力，故食后不适；因虚致实，升降失常，寒热错杂，故反酸胃痛；土虚而木乘，故情志刺激后胃痛多发；肝郁化火，胆热犯胃，故胆汁反流入胃和食管。虚实互见，肝胃不和，故以半夏泻心汤和小柴胡汤为主方，调寒热、疏肝胆、理中焦，并加苍术、厚朴、陈皮、木香化湿行气，焦神曲、鸡矢藤消食和胃。14剂后诸症不减，系胃病日久，恢复非一日之功。去芳香苦燥之木香、苍术、厚朴、鸡矢藤，加黄芪、麦冬益气养阴，三棱、煅牡蛎制酸止痛，山楂消食，连翘清热，煅牡蛎、焦山楂、连翘又有软坚散结之功。14剂后胃痛减，脾气仍虚，故食后胀满，脾湿仍在，舌有半夏线，故去麦冬、牡蛎、大枣、三棱，复加木香等化湿运脾以健脾理胃。分清主次，辨治有方，调治四月余，收效甚佳。
6 结语
随着影像学的进步，GA的诊断率不断提高，但胃的位置并不决定疾病状态，胃的位置低下而胃动力正常者属无力型胃（瘦长型胃）。临床数据显示，约有10%上消化道钡餐造影诊断为GA的患者无临床症状。单纯GA常无临床症状或症状不明显，患者往往因出现并发症才前往就医，因此临床多见复杂病症。GA本症与其并发症难以区分，因果关系难以界定，只专注于“下垂”恐难有成效。王教授学宗燕京，勤求博采，从临床实际出发，认为复杂病症中GA不一定是主病主因，当分清主次。王教授指出，GA的基本病机是脾胃气虚，可由单一病症发展为复杂病症，治疗时首辨标本缓急，虚实异治，升举下陷之脏器，调理脏腑之寒热，时刻顾护胃气，用药精当，临床上取得了良好疗效，值得学习借鉴。
来源：《浙江中医药大学学报》2023年10月第47卷第10期
作者：罗再奕，北京中医药大学中医学院；成思潼，北京中医药大学东直门医院；刘敏，北京中医药大学中医学院
基金项目：第五批全国中医临床优秀人才研修项目（国中医药人教函﹝2022﹞239号）
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