【摘要】介绍国医大师周仲瑛教授辨治肺源性心脏病的临证经验。周教授临床以病机辨证为法，认为肺源性心脏病以痰瘀阻肺、气阴两虚为基本病机，痰、瘀为核心病理因素，病位涉及肺、心、脾、肾，形成虚实夹杂、多因复合、多脏同病的复合病机特点。周教授常以复法制方，法随机转，杂合以治；组方一药多用，多效协同，以求实现临床辨治的圆机活法。
【关键词】肺源性心脏病；病机辨证；复法制方；名医经验；中医药疗法
肺源性心脏病（以下简称“肺心病”）是指由多种原因所致的肺组织结构、功能障碍，肺动脉压增高，从而导致右心室扩张或肥厚，伴或不伴有右心衰竭等损害的临床综合征。肺心病处于多种慢性肺系疾病的终末期，病症复杂，为临床常见难治病。本病以咳喘、气促、胸闷不适为主要临床表现，兼见活动后心悸、呼吸困难、四肢浮肿等，可归属于中医学“肺胀”“喘证”“水肿”等范畴。
首届国医大师周仲瑛教授（以下称“周老”）出身于中医世家，幼承庭训，从医70余载，对急难病症的辨治经验丰富，主张立足于整体观把握病机关键，在临床实践中揭示疾病病机演变规律，据此立法、用药有助于提高临床疗效。本团队整理周老临床医案资料，现将其从病机辨证思路辨治肺心病的学术经验分析并总结如下，供同道参考。
病机要点阐发
周老指出“审证求因”即是“审察病机”，辨证的本质在于辨识病机。病机内涵的基本要素包括病性、病理因素、病位以及病势。这些要素交叉组合，作为辨证的主要依据，故称之为“病机证素”。受《素问·至真要大论》所言“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之”启发，周老率先提出“中医病机十三条”，包括风病善变、寒多阴伏、火热急速（温暑同类）、湿性缠绵、燥胜伤津、痰病多怪、水饮同源、瘀有多歧、郁病多杂、虚病多久、毒多难痼、疫多戾气等，其中特别突出强调了病理因素是中医辨证论治过程中最为核心的基本要素。这与《丹溪心法》中“邪气各有所属也，当穷其要于前。治法各有所归也，当防其差于后。盖治病之要，以穷其所属为先”的思想一脉相承，对于中医辨治各类疑难病症具有重要的指导意义。
肺心病作为一种慢性难治性疾病，其病机要素涉及“病机十三条”中的多个方面，故表现为多因复合、多病位复合、多病势复合的“复合病机”特征。
1.1 痰瘀互结，病理因素复合为患
肺心病多为其他肺系疾患日久不愈、反复迁延所致。肺气本虚，卫外不固，易受邪侵。初起之时，肺失宣肃，津液不归正化，聚生痰湿。痰阻气道不利，故见咳嗽、气逆喘促等症；肺络壅滞日久，血行不畅，形成血瘀。正如朱丹溪所言：“肺胀而咳……此痰夹瘀血，碍气而病。”痰瘀久羁，致肺失敛降、肺气胀满是导致肺心病的关键因素。血脉不通、瘀血内阻又可加重津液输布的异常，以致水饮内生。痰瘀水停于心肺，病情进展可见心悸、浮肿、口唇爪甲发绀以及舌质紫黯等心功能不全表现。因此，周老认为肺心病以痰、瘀为核心病理因素，二者互为因果，既可由痰致瘀，又可由瘀致痰，痰瘀互结，胶着缠绵，贯穿疾病始终；随着疾病的发展，气滞、水饮、痰热等兼夹为患，形成多种病理因素之间错综复合的局面。
1.2 五脏整体观，肺、心、脾、肾同病
《素问·咳论》谓“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，体现了中医五脏一体的整体观。五脏生理病理相关，其他脏腑功能失司皆可累及于肺。肺主治节，又调节全身的脏腑功能及气血津液运行。王永炎等在此基础上提出了“五脏六腑皆令人喘”的观点。周老指出，难治病症往往发病时间较长，其病位必然非一脏一腑，常表现为“多病位复合”的临床特征。
肺心病主要病位在肺、心，易累及脾、肾。《医学实在易》谓：“心有系络，上系于肺，肺受清气，下乃灌注。”心、肺同居上焦，通过经络相连。肺朝百脉，以助心行血。肺气不足则血行不畅，故可见胸闷、胸痛、心悸等心脉痹阻的症状。反之，心脉衰微、心阳不振、温煦失司可致肺气虚冷，发为咳喘。脾主运化，水谷精微经脾上输于肺而布散全身。脾运化失司，水精不化，变生痰湿，停聚于肺；肺失输布，则水湿聚于体内发为水肿；肾为气之根，肺心病久病及肾，气失于摄纳，则表现为呼多吸少、气不得续、动则喘甚。故肺心病的发生发展与肺、心、脾、肾皆相关，但总以肺病为先，先累及心脾，久病可波及于肾。
1.3 虚实寒热错杂，病势变化多端
疾病的发生发展、转归预后与机体内邪正相争直接有关，也受到治疗措施、饮食七情和四时环境变化等多种因素的影响，周老常从病邪从化、病位传变2个方面探究病势。本病早期肺体亏虚，痰浊阻肺，渐而痰瘀并见；若痰饮内伏，复感外邪，则痰从热化，表现为寒热错杂之象；热灼肺津，耗气伤阴，导致肺气阴两虚，虚实并重，诱使病情进一步发展。此时邪气盛而正气渐衰，病及心肾，易出现阳虚水泛、水饮凌心等；若痰热上扰，闭阻心神脑窍，甚至出现神识昏蒙、嗜睡、昏迷等危重证候。因此，肺心病病性总属本虚标实、虚实夹杂，但依据病势发展的阶段可有实中夹虚、虚实并重、虚中夹实的侧重不同。日久正虚、邪实诸多因素之间相互影响，虚实寒热错杂，形成“多病势复合”的病机特点。
治法用药特点分析
2.1 标本兼顾，治分主次
肺心病急性发作期多以外感实邪为主导，但病性总属本虚标实。《灵枢·百病始生》云：“卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人。此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”周老指出，针对症情虚实错杂者，治法不可拘泥，“发时未必皆为治标，平时亦不尽完全治本”。应依据当前病机的动态演化特点，厘清虚实之间的主次缓急关系，灵活辨治。对于肺心病急性发作期，一般而言当遵循“发时治标”的原则，以涤痰降气平喘为主，方予三子养亲汤、葶苈泻肺汤加减。邪正相争，虚实相因，有一分邪实，就有一分正气亏虚，疾病有邪无正，则难以向愈。故同时予以沙参、麦冬、黄芪、生地黄、党参等益气养阴，以求扶正固本、以柔克刚。肺心病缓解期虚多实少，脏腑失和，应以扶正补虚为主；诸邪久羁，宿根难尽，加之患者大多年高体虚，易感外邪而诱使病情反复加重，此时仍须兼顾祛邪，但重在活血化瘀、宣肺化痰。
2.2 病证结合，痰瘀同治，尤重化瘀
痰瘀互结是肺心病的核心病机，当予以降气化痰、活血行瘀、痰瘀同治。但周老提出，临证时需病证结合。慢性肺系疾病发展至肺心病阶段一般需10～20年。《临证指南医案》谓：“初病气结在经，久病血伤入络……凡气既久阻，血亦应病。”依据肺心病“病久多瘀”的疾病特点，尤重治瘀。肺气亏虚，气血运行不畅，而致血瘀；另一方面，痰挟瘀血，进一步阻碍肺气升降。因此，“瘀”既是肺心病的重要病理产物，也是关键的加重因素，贯穿疾病始终。临证时可配伍当归、丹参、桃仁、苏木、红花、泽兰等不同化瘀药，并依据具体的症情变化随时调整用法用量。例如，肺心病后期往往继发水肿、心力衰竭。唐容川《血证论》提出：“血积既久，其水乃成。”血不利则为水，此时应配伍丹参、泽漆、泽兰，既可活血化瘀，又可行水消肿，两得周全。
2.3 法随机转，杂合以治，以平为期
肺心病多为肺系疾病发展的终末阶段，病因病机复杂。周老临证时常采用复法制方，依据病机兼夹、转化侧重不同，法随机转，杂合以治。
急性发作期，正虚邪恋，首当辨清虚实寒热的转化趋势。若咳重、痰黏、舌苔黄腻者，可酌加杏仁、陈皮、法半夏、桔梗、五味子等宣肺化痰，方剂常选杏苏二陈汤、清肺饮加减；若痰从寒化，见喘而少咳、动则加重、舌苔薄腻者，则合用干姜、桂枝温肺化饮。病程中病理因素兼夹复合，寒热虚实错杂，临床证候也具有多变性、时相性以及交叉复合的特点。因此，临证时应以病机为出发点，常予温清、升降、消补等复法施治。肺心病后期邪盛正衰，易发生多种变证，此时应把握疾病的传变规律，因势利导，随机立法。若兼见阳虚水泛、心神蒙闭等证候，知病邪深入，病及心、肾，阴损及阳，当合以扶阳温肾、开窍醒神之法，以防邪恋心包。肺心病缓解期，病及多脏，病性属虚多实少，此时除辨证施以降气化痰、泻肺平喘、活血化瘀之法外，又当侧重益气养阴、扶正固本，多法合用，标本兼施，相辅相成，从整体层面调治人体的阴阳平衡。
2.4 组方有序，一药多用，多效协同
疑难杂病的诊治复杂，往往需要多方面兼顾。周老提出的“复法制方”并非多药杂糅，而是贵在精炼。许多中药的性味归经并非单一，功效往往具有多向性。因此，周老辨证施治肺心病时常选用此类药物，以求一药多用。同时又注重药物组合配伍，主次有序，相辅为用。
2.4.1 黄芪、葶苈子：寓泄于补，虚实兼顾
黄芪、葶苈子是临床改善心力衰竭的有效药对。黄芪甘温，善补气升阳；葶苈子辛苦而寒，善泻肺平喘。二者合用于肺心病急性期水凌心肺阶段，一补一泻，协同利水，联合增效，使祛邪而不伤正。
2.4.2 泽漆、泽兰、泽泻：发于机先，知常达变
泽漆辛苦、微寒，归肺经，具有行水消肿、化痰散结功效，临床常用于治疗肺癌、肺结核、水肿等。现代药理研究表明，泽漆有效成分泽漆鞣质A可通过抑制白三烯D4（LTD4）有效发挥平喘作用。周老常用此药治疗痰饮所致咳喘，配伍泽兰、泽泻等，谓之“三泽汤”，又可增强化瘀利水功效，预防水饮停聚日久变生他证，从而引发心力衰竭等危候。
2.4.3 苏木、桃仁、党参：多脏同治，联合增效
苏木甘平，可贯通心、肺，周老常将其与党参合用，治疗肺、心有瘀血屡获良效；苏木、桃仁均可活血化瘀，苏木通络止痛，桃仁止咳平喘，二者相须为用，既可涤肺络痰瘀，又能通心脉痹阻，属多效协同，心肺同治。周老常谓“用药如用兵”，认为药物的巧妙派遣与组合有时可达势如破竹之功。
验案举隅
孙某，女，82岁。初诊日期：2008年7月16日。
主诉：咳嗽、咳吐黏痰近3年，加重伴发热、气急10天。患者罹患慢性支气管炎20余年，近3年来发作频繁、秋冬季节尤甚，旬前因慢性支气管炎急性发作，以发热、咳嗽、气急住院，入院诊断为肺心病、心力衰竭。经抗感染、化痰、止咳等治疗后身热已退。刻下：嗜睡，神识昏蒙；咳嗽，喘促气急，不能平卧，咳吐泡沫痰，口唇紫黯；手足欠温，下肢浮肿，小便量少；舌紫黯、舌苔黄腻，脉沉细。
西医诊断：肺心病，心力衰竭；中医诊断：肺胀；辨证：痰瘀阻肺，病及心肾；治法：泻肺化痰，利水化瘀。
处方：制附子8g，干姜3g，桂枝10g，党参12g，炒紫苏子10g，葶苈子15g，桑白皮10g，泽兰15g，泽泻15g，猪苓15g，茯苓15g，法半夏10g，胆南星6g，桔梗4g，石菖蒲10g，丹参15g，桃仁10g，红花10g，苏木10g。每日1剂，水煎，早晚分服。
二诊（7月30日）：患者咳嗽气急明显减轻，神志转清，能平卧，下肢仍肿，腻苔稍化。前方加黄芪20g。服法同前。
三诊（8月20日）：患者症情明显改善，精神好转，能进食，口唇转红；气急不著，咳嗽时作，咳痰质黏，下肢浮肿减轻；舌暗红、舌苔薄腻，脉沉细。前方再进，以求巩固疗效。服法同前。
四诊（9月3日）：患者已出院回家，气喘不著，时有咳嗽、咳痰，纳食尚可，二便正常；舌苔薄腻，脉沉细。治以补益气阴、化痰和络、调养巩固。处方：党参12g，南沙参10g，北沙参10g，麦冬10g，桑白皮10g，炒紫苏子10g，泽兰10g，泽泻10g，茯苓10g，法半夏10g，陈皮6g，丹参10g，桃仁10g，杏仁10g，红花10g。服法同前。
按
本例患者罹患慢性支气管炎20余年，痰浊久蕴，已形成宿根。此次为触邪引发，就诊时咳喘气急，并发心力衰竭，辨病属肺心病，加之年高体虚，病情重笃。先前使用的抗感染类西药属性寒凉，药后虽身热减退，但正气耗伤，痰从寒化，饮停络瘀，故见咳吐泡沫痰、口唇舌质紫黯、手足不温；久病及肾，阳虚水泛，故见下肢浮肿、小便量少。予以制附子、干姜、桂枝等温阳散寒，桃仁、红花、苏木、泽兰、丹参等利水消肿、活血化瘀。全方除泻肺化痰外，兼以温阳行气、利水化瘀、醒神开窍之法，兼顾肺、心、肾三脏同治，予以复法制方，取得良效。之后继续调治数十日，病情转危为安。
小结
肺心病临床辨治复杂，周老倡导从病机着手，活化辨证，认为痰瘀阻肺、气阴两虚是本病的基本病机；其中痰、瘀为核心病理因素，主要病位涉及肺、心、脾、肾。临证组方以病机演变为核心，法随机转，方随证立，依据其虚实错杂、多因复合、多脏同病的病机演变特点，采用复法制方思路，以求通过多法的有序联合，达到圆机活法的至臻境界。
来源：《上海中医药杂志》2023年第57卷第10期
作者：陈潇颖、张晓娜、李天赐、王振、叶放，南京中医药大学
［基金项目］国家中医药管理局“国医大师周仲瑛传承工作室”建设项目（国中医药人教发〔2010〕59号）；江苏省科技厅社会发展重点研发计划项目（BE2019723）
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