肾病综合征是肾科常见难治病之一。目前对该病的治疗以激素和免疫抑制剂为主。至朱老处求医的肾病综合征患者多为难治性肾病，有的寻求西医治疗多年未果；有的存在禁忌，无法使用免疫抑制剂等；有的对西医存在心理障碍。朱老均不遗余力，攻坚克难，临床每多获效。
虫类药是指具有药用价值的动物全体或去除内脏的动物体及动物的分泌物。朱老研究该类药物多年，根据历代医书，结合临床经验，将其分为活血祛瘀、行气和血、利水通淋、祛风通络、宣风泄热、息风定惊、攻坚破积、清热解毒、壮阳益肾等十四类。针对肾病综合征患者，朱老常用前四类，临床疗效显著。笔者与朱老孙女朱泓共事多年，有幸拜会朱老，向其请教，朱老均倾囊相授，使我收获良多。今将朱老使用虫类药治疗肾病综合征经验总结如下，以飨同道。
本病属中医“水肿”“尿浊”“肾风”等范畴，病位在肾，与脾肺密切相关，病机性质总属本虚标实，本虚以肺、脾、肾三脏功能失司为主，标实不外水湿、瘀血、风邪等病理因素。
1.1
阳虚水泛
朱老认为，肾病综合征主要病机为阳虚，又分为肾阳虚和脾阳虚。肾阳调节全身气化过程，有促进体内津液化生和代谢的作用。肾阳亏虚则气化失司，津液输布失常，导致水停于内而造成水肿。脾阳源于命火，若坎火不温，则上蒸脾土乏源，土不制水则水湿泛溢而为水肿。朱老认为，尿中见蛋白，可归结为精气下泄。精气的固摄有赖于五脏藏而不泄，若脾虚无力升清，精微下陷，肾虚不能固摄，开阖失司，封藏失职，精微外泄，则临床可见蛋白尿。
1.2
风水相搏
《素问·水热穴论篇》云“勇而劳甚，则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里传为肘肿，本之于肾，名曰风水。”明确指出风水相搏是肾病水肿的主要病机。朱老认为，肾病综合征因风邪袭表，卫外不固，气机宣降失调，导致下焦水行不利，风水相搏，水湿泛溢发为水肿。久则伤正，导致肾气虚衰，风邪直中，则精气不藏，精微下泄而形成蛋白尿。另一方面，患者病久，脾肾亏虚，卫表不固，常易感受风邪，影响肝之疏泄，土壅木郁，气血运行失调，水谷精微等物质臃滞日久，化为湿浊痰瘀，阻滞脏腑脉络，从而变为湿浊、瘀血等病理产物，导致肾病综合征病程长久，病势缠绵难愈的特点。
1.3
血水不利（瘀血）
朱老认为，血瘀贯穿肾病综合征病程始终。血能载气，血行不畅，瘀血阻络，经气不利，气机郁滞不通，水湿停聚，瘀水互结，湿毒内生，毒伤肾络，致使脏腑功能衰竭。文献研究发现，瘀血是导致膜性肾病的主要因素之一。现代医学证实，肾病综合征患者高脂血症，其血液具有“浓、黏、凝、聚”的特点，再加上低蛋白血症和水肿，易出现血栓栓塞并发症，这些证据都表明，血瘀是肾病综合征的重要病机。另一方面，肾络是肾主水主化气的主要生理结构。外湿侵袭或水湿内生，随经入络，或久病入络，导致肾络受损，或久聚成毒，伤及血络，加重了肾血络闭阻，影响肾脏功能，导致水液潴留而出现水肿。
朱老认为，根据病因病机的不同，病程长短，主诉侧重，应挑选不同功效的虫类药或利水消肿，或祛风渗湿，或活血通络、温阳补气。
2.1
利水消肿
水肿是肾病综合征患者最常见、最明显的症状，一般草药难以获效，众所周知，朱老擅长使用虫类药。以水肿为主诉的患者，朱老在辨证的基础上常予蟋蟀、蝼蛄。
蟋蟀味辛、咸，性温，蝼蛄味咸，性寒，两者都长于利水消肿。对肾病综合征中重度水肿患者，朱老常予蝼蛄（去头、足、翅膀），小火烘干后研磨为末，每服２ｇ，每日３次。此法可用于正虚不甚的各类水肿，用后尿量显著增加，大便转稀，肠鸣而无腹痛。体虚者以黄芪、党参各１５ｇ煎汤送服。
蟋蟀性温，可益肾通利，肾病综合征水肿，尤其是老年患者，予蟋蟀１只，焙干为末，白滚汤下，小儿半只即通。古代使用蟋蟀多讲究成对，现代难以实现，朱老认为，这对临床疗效无明显影响。
因功效相近，朱老常将两药组成药对。蝼蛄性寒力猛，蟋蟀性温而稍缓。故前者多用于体质壮实者，后者用于体气偏虚者。
2.2
祛风胜湿
“风为百病之长”，肾络虚损易感受风邪，肾病综合征属中医“肾风”范畴，朱老治疗肾病综合征时，除温肾化浊外，常用蝉蜕、僵蚕以宣肺之邪风，发肺之滞气。
蝉蜕祛风散寒，活血宣肺，朱老使用大剂量蝉蜕配伍前胡（１０∶３），使升降有序。一般煎剂常用剂量６～９ｇ，如为散剂，则适量减少剂量。重度水肿者，朱老用“蝉金散”（蝉蜕、鸡内金、车前子等份研末，６ｇ，每日２次）利尿消肿。如患者正虚不能耐受，配伍生黄芪、艾叶、赤小豆等。
僵蚕祛风，解毒散寒。肾病综合征患者大量蛋白尿，瘀堵肾络，僵蚕味咸入肾，擅长搜风通络。因此，朱老重用僵蚕２０～３０ｇ，以黄芪当归合剂为底，配伍芡实金樱子等健脾补肾，可显著降低蛋白尿。
2.3
活血通络
肾病综合征患者大量蛋白尿，导致孙络闭阻，瘀血内生。加之多有高脂血症，血液处于高凝状态，导致血瘀症状进一步加重。因此患者大多存在血瘀阻络或因虚致瘀，血不利则为水，湿瘀互结加重水肿。朱老认为，活血化瘀通络应贯穿肾病综合征治疗的全程。水蛭、地龙、蜈蚣是朱老常用于肾病综合征活血化瘀的虫类药。
水蛭破血逐瘀，用于肾病综合征初起标实而水肿剧，或久治不愈之顽固性水肿。煎剂一般使用４～８ｇ，朱老自拟黄芪水蛭合剂（黄芪５０ｇ、当归２５ｇ、水蛭１０ｇ、柴胡１５ｇ、茯苓２０ｇ）对于减少尿蛋白，调节肾血流量，减轻炎症细胞浸润，延缓肾功能恶化疗效显著。
地龙通经利尿，咸走肾，咸入血，尤擅治疗络脉瘀阻，水道不通之水肿。朱老常将地龙与黄芪配伍，取补阳还五之意，蛋白尿甚者配伍水蛭，益气活血，通络消肿。
蜈蚣祛风止痉、通络止痛。水肿蛋白尿甚者，朱老予“走窜之性最速”之蜈蚣，且朱老根据其多年临床经验，发现蜈蚣还有益肾助阳行水之功。
2.4
温阳补气
朱老认为：久病多虚，久必及肾。肾病综合征病程日久，虚实夹杂，必然耗损肾阳。虫类药为血肉有情之品，朱老常用鹿角胶、露蜂房等温补阳气。
鹿角胶补益精血，现代药理证实其有保护消化道，改善贫血，抗炎等作用。朱老常用剂量为６ｇ，烊化兑服。
露蜂房祛风除湿，消肿止痛，朱老结合临床经验，认为其具有蠲痹温肾、益阳纳气、通调二便的作用。补肾助阳结合其攻毒功效，有助于患者浊毒代谢。一般使用１０～１５ｇ。
朱老从医七十余载，擅用、常用虫类药，从未见其患者出现严重毒副反应，与其善配伍，重剂型等密切相关。
虫类药多为猛药，多有偏性，有攻有补，而治病就是利用药物偏性纠正机体失衡，通过合理配伍，起到一加一大于二的效果。如朱老使用水蛭时，常配伍黄芪、当归等补气养血之品。使用全蝎、蜈蚣等易耗伤津液，应佐以天麦冬、生地等滋阴之品。
朱老认为，使用虫类药最重要的是选择合适的剂量剂型。其多为丸散剂。急症者使用散剂，效专力宏，且用量明显小于汤剂。病程日久者，常使用丸剂，“丸者缓也”，且丸剂可降低药物毒性，适合长期服用。
过敏体质，或正气亏虚者易出现过敏反应，朱老常加用地肤子、白鲜皮、徐长卿，瘙痒。头痛等过敏症状可迅速消除。对首次使用虫类药或过敏体质者，应从小剂量开始，可预防性配伍地肤子、徐长卿抗过敏。
王某，男２１岁。２０１０年７月１日初诊。
主诉：眼睑及双下肢浮肿７个月。
患者６月前感冒后出现眼睑、双下肢浮肿，查尿常规示：蛋白（＋＋＋），ＵＴＰ５．４ｇ／２４ｈ，白蛋白２１ｇ／Ｌ，诊断为肾病综合征，予泼尼松６０ｍｇｑｄ抑制免疫，病程中患者水肿较前明显减退，复查尿常规示尿蛋白阴性，泼尼松逐渐减量至３０ｍｇｑｄ。现患者至本院进一步治疗。刻下：激素面容，水肿不显，纳寐尚可，二便调。舌淡红，苔薄白脉弦。
中医诊断：肾痹（肾虚瘀阻）；西医诊断：肾病综合征。
治法：益肾健脾利水。
拟方如下：①生地黄２０ｇ，仙鹤草３０ｇ，扦扦活２０ｇ，生地榆２０ｇ，淫羊藿１５ｇ，泽兰泻各３０ｇ，炙僵蚕１５ｇ，鱼腥草３０ｇ，山萸肉２０ｇ，生苡仁３０ｇ，云茯苓１５ｇ，凤凰衣８ｇ，炙甘草６ｇ，１４剂。②泡山甲粉，每次３ｇ，每日２次，口服（饭前３０ｍｉｎ）。
二诊：２０１０年７月２７日：药后症情平稳，泼尼松减至２５ｍｇ，复查尿常规正常。苔薄白微腻，质红，脉细小弦。处理：①上方加六月雪３０ｇ１４剂。②泡山甲粉同前。
三诊：２０１０年１０月９日：患者于９月１５日停泼尼松，无水肿，无其他不适，舌红苔薄白，脉弦。复查尿常规（－）。宗原法继治。处理：①上方生地黄改为３０ｇ、加炒知母１５ｇ，１５剂。②泡山甲粉每次４ｇ，每日２次。
四诊２０１０年１２月９日：患者１周前流涕，头痛，无发热，今复查尿蛋白（＋＋）余阴性，纳寐可，二便调，舌红，苔薄白，脉弦。守原法继治。处理：①上方去泽泻，加金樱子２０ｇ、玄参３０ｇ，１５剂。②泡山甲粉如前。
五诊：２０１１年１月５日：患者流涕，无咳嗽发热头痛，无浮肿，纳眠可，小便量可，有泡沫，大便调。苔薄白，质红，脉弦。尿蛋白（＋＋）。守原法继治。处理：①上方加石斛２０ｇ、生黄３０ｇ、防风１０ｇ，１５剂。②泡山甲粉同前。
六诊：２０１１年２月１３日：患者咽红面肿，苔薄白质红，脉弦细小。ＢＰ１２０／８０ｍｍＨｇ。复查尿蛋白（＋＋＋）。原法出人。银翘各１０ｇ，净蝉蜕１０ｇ，炙僵蚕１５ｇ，羌活６ｇ，五爪龙５０ｇ，板蓝根３０ｇ，生黄芪３０ｇ，广地龙１５ｇ，扦扦活１０ｇ，六月雪３０ｇ，土茯苓６０ｇ，积雪草３０ｇ，甘草６ｇ，牛蒡子１５ｇ，山萸肉２０ｇ，生熟地各１５ｇ，金樱子１５ｇ，１４剂。
七诊：２０１１年３月２９日：患者皮肤稍有瘙痒，大便日行２次，偏稀，苔薄白，脉稍弦。尿常规：尿蛋白（一），守法继进。处理：①上方加山萸肉３０ｇ、菟丝子２０ｇ，１４剂。②泡山甲粉同前。此后多次复查尿常规（－）。随访情况良好。
肾病综合征病因病机复杂，朱师标本兼顾，补泄并施，立益气化瘀、通腑泄浊为法，将活血化瘀、益气补肾结合起来，培补肾阳、利水化瘀、恢复脏腑气机之效，颇有临床指导意义。本案患者多次因感冒诱发肾病综合征，出现眼睑、双下肢浮肿，西医以泼尼松６０ｍｇｑｄ控制。朱老考虑“肾虚瘀阻”所致，需补肾益气，健脾利水。佐炮山甲粉饭前冲服扶正、化瘀解毒。药服１４剂，患者泼尼松已由３０ｍｇ减至２５ｍｇ，守方继进，治疗约３个月，患者完全停用，一直无不适反应。后虽因感冒复发，经治很快痊愈。
朱老认为，肾病综合征根本病机为脾肾亏虚。延至后期多致阴阳俱损，阳虚温煦推动无力、血脉凝泣不行，而成血瘀之证。朱老治疗肾病综合征强调培补正气，但不忽视对浊瘀之毒的处理。他认为本病的发生，本标互为因果、相互作用，水毒浊瘀不除，脾肾两本必不能固。故温肾健脾同时必须配合利水毒、泄浊瘀之品，始能有利于危机之解除。
来源：《中国中西医结合肾病杂志》２０２３年１１月第２４卷第１１期
作者：陈珑，南京中医药大学附属医院肾内科；朱泓，江苏省名老中医药专家传承工作室；孙伟，江苏省名老中医药专家传承工作室
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