摘要:介绍国医大师张磊以三通疗法治疗抑郁症经验。三通即气血通、肠腑通、阴阳通，从人体三通层面阐述抑郁症发病机理，浅析三通疗法在治疗抑郁症中的运用。以疏利法通利气血，运通法通降肠腑，燮理法交通阴阳，三法一体，从而使人体气血运而无阻，肠腑通而得顺，阴阳动态而和，以此来对抑郁症进行论治，临床疗效颇佳。
关键词:抑郁症;张磊;三通疗法;名医经验
抑郁症是一种以情绪低落为主的精神疾患，而且有着较高的自杀倾向。受社会环境等多重因素的影响，其发病率也呈现逐年增高态势，Huang等在我国进行流行病学调查研究，结果表明我国抑郁症的患病率为3.4%，且抑郁症的并发症较多，严重影响患者的生活质量。目前抑郁症的发病机制尚未有明确定论。抑郁症归属于中医的情志病范畴，历代医家多从开郁为主进行治疗，然其病因繁杂，致病多影响脏腑功能与气血的运行，从而导致阴阳失调，故张老师临床以通利气血、通降肠腑、交通阴阳为基，以其独创临证八法中的疏利法、燮理法、运通法来调理脏腑气血阴阳，以此对抑郁症进行辨证治疗，临床取效颇佳。现总结其临证经验如下。
张磊(1929－)，2017年荣获第三届国医大师称号，河南中医药大学教授，河南中医药大学第三附属医院主任中医师，从事临床70余载，谙熟经典，擅于疑难杂症的诊治，总结出独具特色的临证八法(轻清法、涤浊法、疏利法、达郁法、运通法、灵动法、燮理法、固元法)与动和平观，在临床诊疗中去庞杂而归于精专，晓治法而通机变，临证多收奇效。
1 基于人体三通阐述抑郁症病机
张老师认为人体的三通即气血得以流通，肠腑得以通降，阴阳得以交通，从而使人体达到相对平稳的状态。抑郁症的发病首先影响人体气血的运行，进而影响脏腑，久则阴阳失调，故从气血、肠腑、阴阳三方面阐述抑郁症病机。
1.1 气血失运与抑郁症的病机关联
《素问·八正神明论篇》言:“故养神者，必知形之肥瘦，荣卫血气之盛衰，血气者，人之神，不可不谨养”，且神志为气血所养，故气血的通畅与充沛是神志活动与机体正常运行的保障。《素问·调经论》言:“人之所有者，血与气耳”，气血乃人体之根本，流行四肢百骸，贯通五脏六腑，维持人体生命活动。《类证治裁·郁证》言:“七情内起之郁，始而伤气，继必及血，终乃成劳”，由此可见气血失调是抑郁症发病的首要因素。抑郁症为中医的情志病范畴，情志为病，先伤脏腑气机。气机失调则影响气血津液的输布，日久则影响血液运行产生瘀血。瘀血阻滞脉络则阻碍各脏腑的联系，瘀血上阻清窍，内扰神明，进而影响情志，且阻碍气血的运行，有碍新血生成，以致脏腑失养，影响五神脏所主。中焦气机升降失常则易致肝郁脾虚，肝郁则情绪低落，胸胁胀满，咽中不适，脾虚则腹胀纳呆，大便溏结不调。若脾虚日久，则气血生化乏源，以致心血不足，从而形成心脾两虚，则出现忧思多疑、心悸易惊、失眠多梦、乏力纳差等症状。肝气郁者久则影响血液运行，导致气郁血瘀，则有情绪暴躁、面色晦暗等表现。
1.2 肠腑失通与抑郁症的病机关联
大肠传导糟粕，承上而导下，协调气机的升降，与各脏腑之间关系紧密。《灵枢·天年》言:“胃满则肠虚，肠满则胃虚，更虚更满，故气得上下，五脏安定，血脉和利，精神乃居”，可见肠腑泌清而排浊，与五神脏联系紧密，参与全身气机的调节，肠腑通则清气向上，浊气于下，利于气血的运行，从而使神志清明，神志活动受五脏气机所主宰，故肠腑失通则影响神志。《灵枢·平人绝谷》言:“神者，水谷之精气也”，肠腑参与水谷之运化，故肠腑与神相通。且瘀浊等邪均质地重浊，赖肠腑通降得以排出体外，若肠腑失通，则无以排浊，易于肠腑积滞，影响气血运行，久则形成肠腑郁热，出现大便燥结、心情烦躁、口干口苦等症状。且有关研究表明，肠道菌群与精神类疾病密切相关，其具有双向介导肠道与大脑的作用，肠道菌群的紊乱引发的一系列炎性反应对抑郁症的形成有着重要的影响。
1.3 阴阳失调与抑郁症的病机关联
《黄帝内经》言:“夫自古通天者，生之本，本于阴阳”，阴阳的交感互通为人体正常生命活动的基础，而抑郁症日久必损及阴阳。情志归于神，五脏均而藏神，化生五志，阴阳又为神的本质之运动表现，故阴阳交，则神安。阴静而阳燥，若阴不足则郁热内生，久则耗伤五脏阴液，火热上扰心肺，下损肝肾，以至影响神志。久则心火独亢，肾水不足，从而造成心肾不交，恼怒抑郁，健忘失眠，腰膝酸软等症状。《素问·生气通天论篇》曰:“阳气者，烦劳则张，精绝，辟积于夏，使人煎厥”，阳气足则人体精力充沛，若阳虚则五脏失运。五脏阳气亏虚可使气机失调，脏腑失养，从而影响神志。阳虚致郁，主要为肾阳虚所致，若肾阳虚衰则出现精神不振、畏寒肢冷、性能力减退等症状。朱潇旭等研究表明，小胶质细胞在中枢神经的调控中有着重要角色，根据M1和M2小胶质细胞的特性将其分属阴阳，结果发现M1和M2小胶质细胞之间存在动态的平衡，从而维稳炎性微环境，抑制抑郁症的形成。此与阴阳相互为用、相互制约高度相通，进而达到人体阴阳的相对平稳状态。
2 三通疗法释义
三通疗法是以疏利法通利气血、运通法通降肠腑、燮理法交通阴阳，旨在调理人体气血运行，肠腑通畅，阴阳平衡。疏利法常用之气血失调所致的疾病初起及后续机体气血的调理。运通法适用于疾病中期脏腑功能失调、肠腑积滞不通的治疗。燮理法为疾病日久阴阳失调而设。然气血、肠腑、阴阳三者密切相关，临证理应根据病情，抓主因来相互配合，选择应用。
2.1 疏利法通利气血
抑郁症多为气虚与气郁，久而影响血液运行，以致血瘀，故张老师在调理气血时，遵仲景之法，气血并重，取分陈治理、运行排遣之意，立疏利法以通利气血。然气属阳，血属阴，二者相辅相成，气旺则伤阴，血瘀则伤阳。气旺则助生火热，火热灼伤阴液，久而化瘀，更伤血脉。阳化气，阴成形，瘀血多属阴寒凝聚之物，耗损人体阳气，久而易致阳虚，故临证补气不忘养阴，治血兼以扶阳，以疏利之法通利人体气血，以达气血合调，百病不生。
2.2 运通法通降肠腑
张老师认为肠腑乃气机升降之要，五脏平和之关，肠腑通则气顺，三焦气机自然条畅，气血津液运行无阻，痰浊瘀滞等邪随水谷之道而出，则脏腑和调，神机清明。故基于脾以运为健、腑以通为顺之理，立运通法来通降肠腑，祛肠腑痰饮湿滞、燥屎浊瘀等邪，从而利水谷之道以助肾之气化，通肠腑之气，以达肺、肝、脾三脏之气机，通心之神明，以此安脏腑之平和，复精神之条达。
2.3 燮理法交通阴阳
《济生方》言:“一阴一阳之谓道，偏阴偏阳之谓疾”，阴阳之盛衰均可导致抑郁症的产生。抑郁症日久是阴阳俱损的结果，阳郁日久必生内热，热而化火伤阴，而五脏阴虚日久，则气血生化乏源，推动无力，而致阳弱。正如抑郁症后期患者阳郁而心情极度低落，阴虚而失平静，增加自杀倾向。燮理法取和、理、调之意，治以杂病日久阴阳失调者为佳。临证以燮理法交通阴阳，以阴阳互根为基，阴阳共治，晓阴阳之盛衰，通和调之机变，从而推动人体阴阳的动态平衡。
3 辨治用药
3.1 辨气血失运
对于气血失运者，常以气虚血瘀与气郁血瘀为主。张老师认为逍遥散乃调和气血的基本之方，故临床常以此方为基以调和气血。临证常以逍遥散加丹参为基础方进行加减。方药:柴胡10g，茯苓30g，炒白术15g，当归15g，白芍10g，薄荷6g，生姜10g，丹参30g，甘草6g。丹参有养血活血之妙用，配合逍遥散增强疏解合调之力，以达疏利气血之效。以气虚血瘀为主者，其临床多有表情淡漠、身倦懒言、反应迟钝等主要表现。心气虚者多兼有心悸失眠，脾气虚者多有面色不荣，不思饮食，肝胆气虚者多表现为善恐易惊。气虚血瘀者的治疗，以补气活血为主，加以党参10g、川芎10g、黄精30g，以增补气活血之力，兼黄精有安补五脏、滋阴之功，体现张老师补气不忘养阴，以防过则生热之弊。且有关研究表明，黄精可增加抑郁小鼠的能量代谢，增加抑郁状态下小鼠的活跃程度。心脾两虚者则去生姜、薄荷辛燥之品，柴胡用量改为5g，少佐柴胡意为助脾升发，脾运得复，则气血生化有源，加酸枣仁30g以养心安神。脾虚甚者加党参10g，以补中益气。肝胆气虚者加黄精30g、远志15g，以滋养肝胆、安魂定志。以气郁血瘀为主者，多以肝郁为因，其临床多以情绪不宁，烦躁易怒，口干，失眠多梦为主要表现。临证治疗加以太子参10g、丹皮10g、五灵脂10g、桃仁10g以行气化瘀。《本草备要讲解》载:“太子参功专补气生津，为清补之品”，少佐无气郁之弊端。肝郁重者则加以香附10g以增疏肝之效。
3.2 辨肠腑失通
肠腑积滞多因气机失调、寒凝、热灼、血虚所致，然久则必生郁热。肠腑郁热所导致的抑郁症，其临床常表现为情绪暴躁、腹胀口苦、大便秘结、失眠多梦。临证治疗常以自拟运通汤加减，方药:槟榔10g，炒牵牛子6g，草豆蔻6g，大黄6g，砂仁10g，茯苓10g，炒麦芽15g，炒神曲10g，炒山楂15g。方中槟榔、牵牛子通而行滞，合大黄以通腑泄浊，豆蔻、砂仁醒脾畅中，茯苓以健运脾气，麦芽、神曲、山楂消积化滞，全方遵脏腑同治之理，运达脾胃，通肠腑而泄浊。运通汤为张老师专为大肠腑气不通而设，以此来通腑泄浊。此方常用于肠腑郁热型抑郁症的治疗，临证但见腹胀口苦，大便秘结即可运用。肠腑郁热甚者常表现为情绪暴躁、失眠多梦加重，临证加以生龙骨与生牡蛎各20g，酸枣仁30g，以镇心安神。增桃仁10g、生地20g来化瘀浊、补阴液，以防燥结之弊。若兼腹冷及脐周痛者，加以制附子10g以温阳健运，兼乏力血虚者，则加当归15g以养血通络。
3.3 辨阴阳失调
抑郁症以阴阳失调为患，常以寒热错杂及心肾不交为主。寒热错杂者临床多伴有口苦咽干，烦躁易怒，大便稀溏等上热下寒的表现。心肾不交者多伴有情绪紊乱、失眠多梦、烘热汗出等表现。调平阴阳，临证常以二加龙骨汤加减:制附子10g，白芍10g，生龙骨20g，生牡蛎20g，白薇15g，生姜10g，大枣10g，甘草6g。方中附子温阳助火，白芍、生龙骨、生牡蛎三药相合潜阳益阴，生姜、大枣、甘草调和阴阳，补益中气，白薇泻阴中之热，全方寒温并用，泻中有补，合调阴阳。陈修园赞此方言:“造化阴阳之妙，用之得法，效如桴鼓。”此为调和阴阳之基方，寒热错杂者加炒白术15g、枳实10g以调理中焦气机，气机升降得序，则寒热调平。心肾不交者加黄连6g、生地20g，以达上清心火、下滋肾水之功，则君相安位。心火重者去附子，失眠甚者加茯苓30g以宁心安神。肾阳不足者加以桂枝10g合附子以增助阳之力。阳盛者去附子，以防燥热伤阴。
4 验案举隅
李某，女，55岁，已婚，于2021年9月24日初诊。主诉:情绪低落2年余。患者近2年来因家庭矛盾，加之不善倾诉，以致胸胁满闷，悲伤欲哭，饮食乏味，失眠多梦，疲劳乏力，对生活缺乏兴趣，2020年7月12日在当地人民医院诊断为抑郁症，医院开具盐酸舍曲林片，50mg/片，口服1片/次，早晚各1次。起初患者拒绝服药，后经劝导于1周后开始服药，连续服药2个月后症状减轻，停药2周后症状复发，近来出现1次自杀行为，为求进一步治疗，遂来我院就诊。刻下见证:患者神疲懒言，心情低落，面色微黑，时有烦闷不安，头晕，心中悸动，身烘热，周身乏力，腹胀，口干口苦，纳差，失眠多梦，盗汗，偶有错语，已闭经，大便干，2～3日1行，小便可，舌质淡暗，舌下脉络迂曲，苔腻微黄，脉弦细涩。西医诊断:抑郁症;中医诊断:郁证(气郁血瘀，肠腑郁热，心肾不交)，给予二加龙骨汤加减，处方:柴胡10g，生地20g，生龙骨20g，生牡蛎20g，茯苓30g，白芍10g，白薇15g，太子参10g，大黄10g(后下)，桃仁10g，黄连6g，丹皮10g，甘草6g，生姜10g，大枣10g。15剂，水煎服，每日1剂，早晚温服，嘱患者放松心情，清淡饮食。
2021年10月10日二诊，服上方后，多梦、盗汗消失，心烦心悸、情绪低落好转，口干苦减轻，纳食改善，仍失眠、乏力、头晕，腹胀便秘减轻，腹中有气上冲感，上方易太子参为党参10g，加炒牵牛子10g，去生龙牡加酸枣仁30g、桂枝10g，继服15剂。
2021年10月26日三诊，服上方后，诸症均大有减轻，面色微黄，头晕、腹胀、乏力消失，口中和，纳一般，睡眠明显改善，大便稍干，每日1行，舌淡红，苔白，脉沉细，上方去桃仁、黄连、炒牵牛子，加炒白术15g、当归15g、川芎10g，继服2月后电话随访，患者抑郁症状已明显好转，嘱患者继续放松心情，清淡饮食。
按:该患者为老年女性，年已五旬有余，因家庭矛盾而气郁日久，以致气滞血瘀，久而影响脏腑功能，以致肠腑不通，心肾不交，最终导致阴阳失调。《内经》言:“气为血之帅，血为气之母”，气血的通畅在于调和疏利，气行则血行，血液充沛则气足。气血运行通畅则五脏六腑安和，神明清朗。机体浊瘀等邪随肠腑通畅而出，阴阳自然交通。此为重度抑郁症患者，情绪低落、心烦不安是因气郁所致，肠腑不通，浊热之气熏灼则腹胀便秘、口干口苦，面色微黑、舌淡暗、脉有滞涩乃血瘀之像，心肾不交则心悸多梦、头晕盗汗。临床治疗参合三通之法，理应疏利气血、运通肠腑、交通心肾。因患者病久，故首诊张老师以燮理阴阳之法为主，予以二加龙骨汤加减，兼以疏利气血，通降肠腑，方中太子参清补养阴，而不增气郁之弊端，黄连与生地配伍，祛心火而补肾水，加之茯苓、龙骨、牡蛎、生姜、大枣以求镇惊安神交通心肾之功，则阴阳得以交通，柴胡以理气解郁，桃仁、丹皮以祛瘀，则气血得以疏利，白薇与大黄以祛浊泄热通腑，则肠腑得以运通，全方标本兼顾，遵循三通之法，疗效颇佳。
二诊时患者抑郁症状减轻，纳差、腹胀便秘情况改善，多梦盗汗消失，腹中有气上冲感，仍失眠、乏力、头晕，故易太子参为党参以增补气之力，加炒牵牛子增通肠腑之力，去生龙牡加酸枣仁，以安神，增桂枝以平冲降逆，同时燮理阴阳。
三诊时诸症均大有减轻，面色已复，纳一般，大便少干。故去桃仁、黄连、炒牵牛子，祛瘀通泄之品，加炒白术以健脾益气，增当归、川芎以活血养血。
来源：《四川中医》2023年第41卷第12期
作者：余丹，河南中医药大学；王新义，河南省中医研究院
基金项目:张磊国医大师传承工作室［人社部发(2017)45号］;河南省中医药拔尖人才培养项目(豫中医科教［2018］35号)
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