摘要：耳鸣病因病机复杂，临床尚无特异性药物治疗。国医大师薛伯寿教授认为耳鸣病及五脏，五脏失和为其基本病机，风为主要病理因素，临床表现以虚实夹杂为特点，常兼见脑鸣、不寐等症。因此，治当谨和五脏，以通补兼施为主要治则，重视疏风通窍，应用“因机而用，融会贯通”的合方治疗策略，强调整体辨证论治，治疗耳鸣疗效甚佳。
关键词：耳鸣；合方；五脏和合；名医经验；薛伯寿
耳鸣是指在无外界声源时，耳内或颅内感知一种或多种无意义的声音信号，分为客观性和主观性耳鸣，其中主观性耳鸣占耳鸣患者的绝大多数，因无法检查到客观声源，临床诊疗最为困惑。一般认为耳鸣持续５分钟以上，且１周内反复出现可定义为病理性耳鸣，临床常将原因不明的一类耳鸣统称为特发性耳鸣。目前，临床尚无特异性药物治疗耳鸣，特发性耳鸣需要采用综合疗法，主要包括认知行为疗法、声治疗等。中医药以整体观辨证论治为特色，治疗特发性耳鸣具有显著疗效。
耳鸣具有临床症状和疾病的双重属性，《黄帝内经》首次论述了其发生机制，如《素问·六元正纪大论》曰：“少阳所至为喉痹，耳鸣，呕涌”，《灵枢·邪气脏腑病形》“心脉……微涩为血溢，维厥，耳鸣，颠疾”。至隋·巢元方《诸病源候论》在“耳病诸候”中第一次将耳鸣作为疾病专列。
薛伯寿教授是杰出中医学家蒲辅周先生入室弟子，全面继承发扬蒲氏学术特色及崇高医德医风，融会伤寒、温病、瘟疫学说，不仅拓宽外感热病诊治思路，也善治内、妇、儿等内伤杂病。耳鸣的病因病机复杂，薛老认为其病位涉及五脏，非独责之一脏，临证推崇“和合思想”，以“五脏和合”辨治耳鸣，行调补之法，治以通补兼施，重视疏风开窍止鸣，依法选方，不拘于经方、时方，立“因机而用，融会贯通”的合方治疗策略。
１病机特点
１．１ 五脏失和
耳鸣的病因病机复杂，薛老认为其病位涉及五脏，非独责之一脏，以一脏为始因，又可累及他脏，以五脏失和为基本病机。五脏六腑皆与耳鸣密切相关，故其病因病机从五脏各有所论。如从肾论者，《灵枢·脉度》云：“肾气通于耳，肾和耳能闻五音则。”肾开窍于耳，肾精亏虚则髓海失充，髓海不足，脑转耳鸣，正则如《灵枢·海论》言：“髓海不足则脑转耳鸣。”《灵枢·决气》亦言：“脑髓消，胫酸，耳数鸣”。从心论者，心寄窍于耳，虚则耳窍失养则致耳鸣，如《古今医统大全·耳病门》曰：“忧思虑则伤心，心血耗伤必愁致耳聋、耳鸣”，实则心火上扰清窍亦可致耳鸣，如《医学正传·耳病》言：“心火上炎，其人两耳或鸣或聋”。从肝论者，肝郁阳亢皆可上攻耳目而出现耳鸣，如《素问·六元正纪大论》载：“木郁之发……甚则耳鸣眩转”，《素问·至真要大论》亦言：“厥阴之胜，耳鸣头眩”，肝主藏血，肝血亏虚，清窍失于濡养则耳鸣目眩。从脾胃论者，虚可致鸣，如《灵枢·口问》曰：“耳者，为宗脉之所聚也，故胃中空，则宗脉虚，虚则下溜，脉有所竭者，故耳鸣”，实者痰热耳鸣，如《医学入门·耳》述：“痰火因膏粱胃热上升，两耳蝉鸣”。从肺论者，肺经之结穴在耳中，专主乎听，《杂病源流犀烛·卷二十三》言：“盖肺主气，一身之气贯于耳，故能为听”，故肺气虚或不利，可导致耳鸣耳聋。此外，脏腑之间相互为用，病机传变，制约失衡，以一脏为始因，又可累及他脏，如肾水不足或心火亢盛，以致心肾不交而耳鸣，《辨证录·卷三》言：“凡人心肾相交，始能上下清宁，以司视听，肾不交心，与心不交肾，皆能使耳闻之乱”。因此，五脏亢害承制，和则聪利清窍，失和则耳闻鸣乱。
１．２ 风动则鸣
耳为清窍居上，风为阳邪袭上，正如李东垣所言：“高巅之上，惟风可到”，是以外风内侵，或内风上扰，皆可上僭清窍，以致耳中鸣响。外风乘虚而入，上扰侵袭清窍可导致耳鸣，如《诸病源候论》指出“劳动经血，而血气不足，宗脉则虚，风邪乘虚，随脉入耳，与气相击，故为耳鸣”，《圣济总录·卷一百十四》亦云：“肾气既虚，风邪干之，复以思虑劳心，气脉内结，不得疏通，则耳内浑焞与气相击而鸣”。脏腑之间相互为用，内外和合，上下交通，则“阴平阳秘，精神乃治”，若脏腑失和，制约失衡，亦可变生内风。实者肝郁化火，热盛生风，风动金鸣；虚者水不涵木，虚风内扰，阴虚风动。“风气通于肝”，肝之疏泻不及，气机失于调达，“气有余便是火”，气郁化火生风，风火相煽内扰耳窍，即为木郁之发为耳鸣。又或肝肾精亏，髓海失充，清窍失养，且肾水亏虚，水不涵木，阴虚风动，风阳上扰，以致耳鸣如蝉。由此可见，耳鸣病涉五脏，五脏皆可致鸣，非独责之一脏；腑脏失于调和，外风易袭阳位，脏腑病变生风，风动易可致鸣。是耳以鸣以五脏失和为基本病机，风为主要病理因素，临床表现以实虚夹杂为特点，治当调和五脏，重视整体辨证论治。
２ 治则治法
２．１ 通补兼施
耳鸣者，当辨虚实，如明·张景岳《景岳全书》言：“凡暴鸣而声大者多实，渐鸣而声细者多虚，少壮热盛者多实，中衰无火者多虚，饮酒味厚，素多痰火者多实，质清脉细，素多劳倦者多虚”，虚者补之，实则泻之，然薛老门诊患者多虚实夹杂，不可单一补泻，治当通补兼施，体现“和合”思想。此外，窍以通为用，病偏于实者，多因耳窍闭塞不通而导致耳鸣，故治疗时应重视开窍，气闭者行气解郁通窍，火闭者清火泻热开窍，痰闭者祛痰化湿醒窍，瘀闭者活血化瘀通窍，风闭者疏风散邪开窍。
２．２ 重视疏风通窍
因耳鸣声有似风吹之象，又因清窍在巅，易袭之风，风为耳鸣的主要病理因素，无论外风侵袭，亦或内风妄动，均可引发耳鸣，如《素问·五常政大论》“风行太虚，云物动摇，目转耳鸣”。此外，五脏失和，脏腑病变生风动风，亦可导致耳鸣。因此，薛老治疗耳鸣时常在调和脏腑的基础上，配伍风药，外风乘虚而入者，以蝉衣、防风等疏风散邪而通窍止鸣，内风妄动上扰者，以天麻、僵蚕等息风止鸣。
２．３ 辨证论治，合方加减
耳鸣病因病机繁杂，立法处方，应当注重整体，全面兼顾，单方往往难以奏效，因此，薛老提出“因机而用，融会贯通”的合方治疗策略，不拘于经方、时方，常以合方运用治疗耳鸣。合方法源于仲景，后世医家亦多论述，如唐容川《中西汇通》言：“复方即两证并见，则两方合用，数证相杂，则化合数方为一方也”。薛老临证善用合方，处方中或以一方为主，他方从之，或以诸方并重。临床常辨证选方，以经方六味地黄丸、酸枣仁汤、百合地黄汤、百合知母汤，合时方耳聋左慈丸、孔圣枕中丹、九转黄精丹等合方加减治疗，临床疗效颇佳。
肾精不足者，以六味地黄丸补肾填精，以滋先天之本，薛老应用六味地黄丸，以望其“神不足”为辨治要点，如《小儿药证直诀》言：“无精光者，肾虚，地黄丸主之”。若肝肾不足、阴虚精亏、肝阳上亢者，则以耳聋左慈丸滋阴潜阳、益精聪耳止鸣，何廉臣《重订广温热论》中言“因肾虚精脱则耳鸣而聋，宜常服耳聋左慈丸或磁朱丸等，以滋阴镇逆”。兼见虚热内扰者，则以熟地黄易生地黄，配伍百合、知母，百合甘寒质润，入心肺经，合知母滋阴清热，取百合地黄汤、百合知母汤之意，以清心安神、除烦止鸣。
２．４ 兼顾次症，整体论治
薛老临床常见耳鸣合并脑鸣、不寐者，因此，治当注重整体论治，兼顾次症。如精亏而致耳鸣，髓海失养，易合并脑鸣者，薛老常合用九转黄精丹，促进脑功能恢复，蒲老认为其有平补之效，尤其对于脑力劳动者，黄精丹能健脑聪耳，磁石聪耳止鸣，黄精补肾健脑，是薛老常用治疗耳鸣、脑鸣的要药。耳鸣合并不寐者，薛老常以“调补法”治疗不寐，强调以调为补，补而不滞，对于精亏而神失所养所导致的虚烦不寐者，肝血不足、心失所养则以酸枣仁汤以养血安神、清热除烦，心肾不足者，则以孔圣枕中丹宁心益智、安神开窍，其中远志、石菖蒲为薛老常用安神对药，两者既通肾窍而上交于心，又能开心窍下交于肾，以致交通心肾、安神定志，制龟板咸寒质重，为镇惊安神之品，亦能滋阴潜阳而重镇息鸣。阴虚而内热扰神者，亦常合用百合地黄汤、百合知母汤，加强益阴清热、除烦助眠之功。
３ 典型病例
患者，女，２６岁，２０２１年１０月２６日初诊。主诉：耳鸣９月余。现病史：患者于２０２１年１月中旬因长期疲劳后出现右耳搏动性耳鸣，于校医院就诊，服用消炎药无效，改服用中药，然症状渐重，出现双耳似蝉鸣样耳鸣，伴脑鸣，脑中如铃铛声。２０２１年４月于北京大学第三医院就诊，检查未发现明显异常，前后服用金嗓散结、红花逍遥、血府逐瘀、辛芩片等治疗后，右耳耳鸣、脑鸣消失，左耳仍有蝉鸣，劳累则加重。２０２１年８月因情绪不佳、工作压力大，受凉后出现阵发性咳嗽，导致耳鸣加重。刻下症：耳鸣伴有脑鸣，左耳呈高频滋滋声和滴滴声，右耳为波动鸣和风声，脑中铃铛样声音。眠差，入睡困难，睡中因耳鸣声易醒。偶有咳嗽，可，二便调。纳月经正常。舌略红，苔花剥，淡白腻，脉弦细。西医诊断：特发性耳鸣。中医诊断：耳鸣肝肾阴虚、风阳上亢、心神失养证。治法：滋阴潜阳、益肾聪耳、养心安神。处方：耳聋左慈丸、酸枣仁汤、百合地黄汤、百合知母汤、孔圣枕中丹加减，用药如下：生地黄１８ｇ，百合１２ｇ，知母１０ｇ，黄精１２ｇ，茯苓１０ｇ，川芎１０ｇ，炒枣仁１８ｇ，山萸肉１０ｇ，山药１０ｇ，泽泻８ｇ，丹皮８ｇ，灵磁石１５ｇ，珍珠母２０ｇ，菖蒲８ｇ，远志６ｇ，柏子仁１０ｇ，龟板２０ｇ。共１４剂，水煎服，日１剂。
二诊（２０２１年１１月１１日）：服药后脑鸣消失，右耳鸣明显缓解，睡眠较前改善。１周前因天气变化咳嗽声重，导致左耳鸣加重，呈滴滴声、滋滋声，声音时大时小。舌尖红苔白，右脉滑，左脉沉细。上方加浙贝母１０ｇ。
三诊（２０２１年１１月２５日）：脑鸣未再复发，５耳鸣声量减低０％，现左耳沙沙声，滴滴声变慢，右耳风声或搏动感。咳嗽较前好转，夜间声重，偶有淡黄色痰。夜间偶有烦躁，耳鸣声重，易醒。舌红，脉滑数。上方去黄精、川芎，加薄荷（后下）１０ｇ，桔梗１０ｇ，生甘草１０ｇ，蝉衣６ｇ。
四诊（２０２１年１２月９日）：耳鸣减轻７０％。现左耳滋滋声，右耳搏动声。咳嗽亦较前好转，仍阵发性咳嗽，夜间加重，少量痰，右侧前胸部咳痛，咽痒。舌略红，脉滑。上方加紫菀１０ｇ，枇杷叶１０ｇ。
五诊（２０２１年１２月２３日）：耳鸣明显缓解，咳嗽亦较前好转，近期劳累，仍偶有干咳，咽痒无痰。舌略红。处方：生地黄１８ｇ，百合１５ｇ，知母１０ｇ，浙贝母１０ｇ，连翘１２ｇ，荆芥穗８ｇ，防风８ｇ，桔梗１０ｇ，杏仁９ｇ，前胡１０ｇ，紫菀１０ｇ，枇杷叶１０ｇ，蝉衣６ｇ，乌梅８ｇ，黄精１２ｇ，当归１０ｇ。加减治疗１月后已基本不咳嗽，耳已鸣缓解。随访半年，诸症皆平，嘱以改善生活方式调养，注意劳逸结合，适当放松运动。
按语：此患者以耳中鸣响为主症，其自觉耳中鸣响，但周围环境无相应声源，且检查未能发现耳鸣原因，因此，当以耳鸣病论治。耳开窍于肾，此患者过劳内伤于肾，气血不足，宗脉亏虚，耳窍失养，又外受百病之长，风邪内入耳脉，其性善动，与气相击，以致耳鸣复发。心寄窍于耳，精亏不足，心神失养，清窍不利，则耳鸣脑鸣加重，又内扰心神，神不安则不寐，以致患者病苦眠差易醒。阴精亏虚，水不制火，虚热内扰，复伤营阴，故兼见舌质红苔花剥、脉细等阴虚内热之象。此患者耳鸣为主症，伴脑鸣、眠差，证属肝肾阴虚、风阳上亢、心神失养证。治法：滋阴潜阳、益肾聪耳、养心安神。用耳聋左慈丸、酸枣仁汤、百合地黄汤、百合知母汤、孔圣枕中丹合方加减治疗。此患者虽为年轻女性，但因长期烦劳多思，苦于耳鸣不寐，初诊时精神不济，故以耳聋左慈丸补益肝肾、滋阴潜阳，方中合六味地黄丸滋补肾精，灵磁石重镇潜阳、益肾聪耳，配伍菖蒲加强安神之效。复因阴精不足，兼见虚热之象，薛老常将熟地黄易生地黄，配伍百合、知母，取百合地黄汤、百合知母汤之意，加强养阴清热之功。兼顾脑鸣，以黄精健脑聪耳止鸣，虚烦不寐之次症，以酸枣仁汤合孔圣枕中丹，共奏养心安神、除烦助眠之效。
二诊时髓海渐充、肾精得滋，故脑鸣消失，耳鸣缓解，心肾相交、心神安宁则睡眠改善，因受风肺窍不利，风痰与虚热内扰，导致咳嗽声重、耳鸣加重，故守方加浙贝母既能清热化痰止咳，又助菖蒲、远志祛痰开窍息鸣。
三诊脑鸣未再复发，脑髓充而营血和，故去黄精、川芎，又因耳鸣之声如风象，且患者仍有咳嗽、咽部不舒，故加强祛风之力，加薄荷、蝉衣辛凉清轻，疏风散热，桔梗与生甘草同用，以桔梗汤宣肺利咽。四诊时耳鸣缓解，仍诉阵发性咳嗽，故守方加紫菀、枇杷叶合浙贝母以化痰散结止咳。
五诊时患者整体精神较前改善，现肺肾阴亏而困扰于干咳，故治以百合地黄汤、百合知母汤养阴润肺止咳；风邪乘虚而入，与气相击耳窍则鸣，稽留咽喉则痒咳，“无风不作痒”，故以荆芥、防风、蝉衣等既能疏风宣肺止咳，又能祛风止鸣；浙贝母、连翘不仅清热化痰止咳，又能清心除烦助眠，以防不寐；黄精丹滋阴养血、补肾健脑，防止脑鸣复发。
４ 结语
耳鸣病因病机复杂，常兼杂脑鸣、不寐等症，其病及五脏，以脏腑失和为基本病机，风为主要病理因素，临床表现以虚实夹杂为特点，故治当谨和五脏，以通补兼施为主要治则，重视疏风通窍止鸣。薛老以“因机而用，融会贯通”的合方治疗策略，临床抓主症、兼顾次症，不拘于经方、时方，提倡整体辨证论治，合方加减治疗。此外，薛老亦常强调“和合”是中医临床疗效的保证，但绝非“借平和以藏拙”，而是以“合其不和”的治疗方法，达到“五脏和合”的治疗目的。
来源：《时珍国医国药》２０２３年第３４卷第９期
作者：张海宇、薛燕星，中国中医科学院广安门医院
基金项目：中国中医科学院科技创新工程（ＣＩ２０２２ Ｅ０４６ＸＢ）中国中医科学院科技创新工程重大攻关项目（ＣＩ２０２１Ａ００９０６）
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