摘要：张磊老师是第三届国医大师，理验俱丰、医术精湛，行医近７０年，擅用临证八法治疗内科杂病。作者有幸成为张磊国医大师第一批传承弟子，于跟师侍诊时发现其常于病案中亲自书写“沉滞脉”，临床可见于肝郁气滞、气郁化火、痰湿中阻、情志抑郁、浊邪内生、瘀血阻络、经络湮瘀、少阳经气失枢等几种证型，多见于年轻人中亚健康状态或代谢综合征患者，相对轻的病人偏多，但亦可见于年迈体虚，合并多种慢性并发症的老年患者。“沉滞脉”病案涉及病种包括呕吐、胃痛、胃胀、胁痛、口苦、痞证、失眠、心悸、中风、痹证、皮肤病、月经病等多种疾病。在选方上，张磊老师广泛应用临证八法处方用药，灵活选用经方、时方、自拟经验方，脉证结合，组方用药，临床效验。
关键词：张磊；沉滞脉；临床应用
张磊老师是第三届“国医大师”，理验俱丰、医术精湛。行医近７０年中他总结出“动、和、平”的学术思想，并擅用临证八法治疗内科杂病，且治病擅见微知著，以脉测证、脉证结合。笔者有幸成为其入室弟子，在跟师学习过程中，发现老师常于病案中记录“沉滞脉”，并随之从气郁、气滞、痰结、血瘀、湿阻、食滞等方向处方用药，广泛应用临证八法，临床效验。现总结老师根据“沉滞脉”指导临床辨证用药的点滴体会分享给大家，以供参考。
对“沉滞脉”的认识
沉脉首见于《内经》，指出沉脉病位在里，主久病、脏病、石水以及少阴病等。张仲景《伤寒杂病论》提到沉脉也可见于平人脉象，“肥人当沉”，且《伤寒杂病论》第１４８、２１８条说明了沉脉既主里证也可主表证。王叔和《脉经》指出“举之不足，重按乃得，沉脉主里证”。李时珍《濒湖脉学》指出：沉脉需辨沉而有力无力。沉脉属二十八脉象之一，第十版《中医诊断学》中指出，沉脉或见于气滞、血瘀、痰饮、食积，或见于气血不足，阳气亏虚之里证。国医大师李士懋也认为：沉脉亦主表证。相对沉脉来说，滞脉却鲜有人提及，但其又客观存在，最早在许公岩老中医之《脉学讲义》里面提出了名不见经传的“滞脉”，称其特征是：“似弦非弦、似滑非滑、或直书弦滑，亦不够确切。……主气郁，为肝郁气滞之不甚者”。麻瑞亭先生在《医林五十年》中亦提到：“滞脉，脉来壅滞不利，见于寸、关，其象似涩者，属阳，为气郁不降之候。……心、肺、胆、胃气机滞而不降，则脉多见滞象，胸痹、痰饮、咳嗽、胆胃气痛等均属之”。
京城名医施今墨先生医案里也有滞脉的描述，如“脉象沉滞”“脉沉滞微弦”“脉象滞涩”等。刘志明《脉论》提到：滞脉是脉势和脉动的有机结合。好象脉搏动波在运行过程中被某种潜在的力量拽着，使之前行困难滞涩，有阻力，但又不象迟脉那样缓慢，也不及涩脉那样艰涩难行。
张磊老师认为：“沉滞脉”是因为气郁、气滞、痰结、血瘀、湿阻、食滞等因素所造成的气血运行不畅而出现的一种脉象。其与涩脉和迟脉既有联系又有区别还和弦脉有一定相关性，而无论涩脉、迟脉还是弦脉，都不能完全表达其病机及脉象，因此在临床上凡气滞、气郁等因素所引起的一系列郁滞不畅，气血、经络湮瘀而失其条达的证候就应该用它的专属脉象－“沉滯脉”来表示。
张磊老师病案中“沉滞脉”可见于肝郁气滞、气郁化火、痰湿中阻、情志抑郁、浊邪内生、瘀血阻络、经络湮瘀、少阳经气失枢等几种证型，其中最常见于“木土壅郁”之证。具体治法涵盖了张磊老师临证八法中的达郁法、涤浊法、轻清法、疏利法、运通法等几乎所有方法。
沉滞脉病案举隅
2.1 血瘀气滞之沉滞脉案
姚某，女，２８岁，２０２１－０４－１４初诊。主诉：胃胀，胃痛，食欲不振６月余。
现病史：近半年来饭后胃胀，痞闷不舒，时有隐痛，刺痛感，近半个月症状明显，食欲差，无烧心，无泛酸，口中和，焦虑烦躁，眠差，多梦易醒，入夜痛甚。大便成形，１～２ｄ一行，小便正常。喜食热饭，厌生冷。舌质淡黯，苔薄白，脉沉滞。育１子。２０２０．１２因丈夫确诊为霍奇金淋巴瘤，精神压力大，白发增多。
处方：自拟丹百汤。丹参３０ｇ，檀香（后下）３ｇ，砂仁（后下）３ｇ，生百合３０ｇ，乌药１０ｇ。颗粒散剂１５剂，水冲服。
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忧思郁怒，损伤肝脾，肝郁气滞、肝胃不调，升降失司，气滞血瘀，瘀血停留于胃，食后明显，入夜尤甚。方用丹参饮活血行气止痛，百合、乌药滋阴理气止痛，共奏化瘀和胃、理气止痛之法，方精量少效奇，１５剂后症状缓解。治法主要采用了张磊老师临证八法中的疏利法、灵动法。
2.2 少阳经气失枢，气郁痰浊之沉滞脉案
王某，女，４１岁，２０２１－０４－１３初诊。主诉：发作性定向障碍２年。
现病史：２年前无明显诱因突然感觉方向事物变化找不到家，记忆力下降（压力大时，情绪不好时易发作）。西医诊断：“发作性定向障碍”，以营养神经为主治疗，效平。每年发作５～６次，每次发作几秒至半小时不等，可自行恢复。平时头懵不痛，情绪易悲观，急躁易怒，眠差易失眠，喜独处、常默默，不欲饮食，易乏力、怕冷。大便溏结不调，小便正常，月经量稍少，舌淡红苔薄黄，脉沉滞，形体较胖，体质量８０ｋｇ。血糖血压均正常，血脂偏高。
处方：柴胡１０ｇ，黄芩１０ｇ，清半夏１０ｇ，党参１０ｇ，陈皮１０ｇ，茯苓１０ｇ，生龙骨（先煎）３０ｇ，生牡蛎３０ｇ，小麦３０ｇ，赤小豆３０ｇ，生甘草６ｇ，生姜３片，大枣（切开）３个。２５剂，日１剂，水煎服。
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本证为少阳枢机不利、痰湿阻滞而成之气郁痰浊案，故易出现急躁易怒、默默不欲饮食等证，所谓小柴胡汤证“但见一证便是，不必悉俱”，组方为小柴胡合温胆汤加减而成。小柴胡汤为“少阳枢机之机，和解少阳之总方”，而少阳其位在太阳阳明之间，主三焦和胆，能使表里间阳气转输出入，各得其所，枢机一转，内通而外达，则欲内入的不能内入，不能外出的可以外出，断太阳的来路，开阳明的出路。唐容川发挥说：“此方乃疏表和里，升清降浊之活剂”。小柴胡汤合温胆汤可使气郁得达、火郁得清、滞者得散、陷者得升、湿者得化，病情稳定。治法主要采用了张磊老师临证八法中的疏利法、涤浊法、运通法。
2.3 木土壅郁之沉滞脉案
赖某，男，４６岁，２０２１－０６－１６初诊。主诉：心悸心烦、失眠８年。
现病史：８年前因二尖瓣狭窄行二尖瓣置换术，常感心悸心烦，怕冷，偶干呕，食多易胃胀，双下肢郁胀，乏力，面色黄，面部油腻，多发小丘疹，口干口苦口臭，眠差，早醒，多梦，焦虑。纳食一般，二便调。形体肥胖，舌淡有齿痕，苔薄白，脉沉滞。２０２１－０６－１５尿酸５２５μｍｏＬ／Ｌ。
处方：川芎１０ｇ，炒苍术１０ｇ，炒神曲１０ｇ，制香附１０ｇ，栀子１０ｇ，柴胡１０ｇ，黄芩１０ｇ，清半夏１０ｇ，蒲公英３０ｇ，滑石（包煎）３０ｇ。２５剂，水煎服，日１剂。
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本证属郁证范畴，长期情绪焦虑、烦躁导致木土壅郁（滞），重心在肝脾，肝郁而至脾虚，脾虚而生痰湿，郁久气机阻滞、凝滞经络、脏腑而见此证候。患者形体肥胖，高尿酸，相当于现代医学所指的“代谢综合征”。《素问·六元正纪大论篇》曰：“木郁达之，土郁夺之，火郁发之……”，故本证治疗重在“达郁”，以越鞠丸合小柴胡汤达郁通络，使肝脾之郁得解，则邪祛正安、五脏和顺。治法主要采用了张磊老师临证八法中的达郁法、运通法。
2.4 湿热食滞之沉滞脉案
李某，男，４７岁，２０２１－０６－０９初诊。主诉：腹胀、矢气频６年余。
现病史：近６年来经常腹胀，矢气频，打嗝不多，未治疗，平素应酬多，饮酒，食肉，平均１周２～３次应酬，纳可，饭后易腹胀，眠差，易醒，口苦，口中异味，小便黄，大便日１～２次，不顺畅，舌质暗红，苔薄白腻，脉沉滞略数。中度脂肪肝，肝囊肿，肾囊肿。
处方：炒神曲１０ｇ，炒山楂１５ｇ，炒麦芽１５ｇ，炒卜子１０ｇ，茯苓１０ｇ，清半夏１０ｇ，陈皮１０ｇ，连翘１０ｇ，炒白术１０ｇ，白蔻（后下）３ｇ，藿香（后下）３ｇ。２０剂，水煎服，日１剂。
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随着社会的进步、现代文明的发展，现代人应酬越来越多，大多处于一个健康和疾病之间的灰色地带－即亚健康状态，已经或多或少地影响到患者的健康和生活质量，如不及时纠正的话，未来慢性病的发病率会越来越高，因此干预的时机非常重要，提倡“未病先防”。本证由于长期饮食不节，过食肥甘厚味，而致脾失健运，痰浊积热内生，复困脾胃，湿浊内蕴、气机不利。本证属食积、食郁的范畴，故用保和丸加芳香化湿之品涤浊毒、化积滞、解热郁、祛病邪，亦所谓“治之以兰，除陈气也”。治法主要采用了张磊老师临证八法中的运通法、涤浊法。
2.5 经络湮淤之沉滞脉案
常某，男，５８岁，２０２１－０８－２５初诊。主诉：双下肢活动不利１０余年，加重１年。
现病史：１０余年前无明显诱因出现手足麻，双下肢沉困，乏力，走路迈不开步，腰痛，未在意，症状渐进性加重，甚则不能行走。２０１８年于北京某医院行颈椎手术，术后又能走路，１年前症状又加重，在某医院行腰椎手术，仍不能行走，曾服中药２月无效。现：腰以下活动受限。腰部僵硬无力，双下肢凉，麻木，下午肿胀、抽筋明显，全天时有抽筋时腹部紧缩感，手凉麻木，纳眠一般，大便干结，２日一行，小便费力。舌质暗红，有裂纹，苔薄白腻，脉沉滞。
处方：木瓜３０ｇ，威灵仙３０ｇ，桑寄生３０ｇ，制南星１０ｇ，橘络３ｇ，淫羊藿１０ｇ，鸡血藤３０ｇ，干地龙１０ｇ，炒白芥子１０ｇ，炒卜子１５ｇ，炒苏子１０ｇ。１０剂，日１剂，水煎服。
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患者肢体麻、凉、郁、胀、紧缩、抽筋、沉困、无力等，一派水气壅滞经络，气血运行不畅之经络湮瘀之证。本证属本虚标实、虚实夹杂，“津液充郭，孤精于内，气耗于外，形不可与衣相保，此四极急而动中”，由于久病入络，肢体经络失其营养、濡润，瘀浊、痰湿内阻，水气不利所致，应“平治于权衡，去菀陈莝”，故治以疏利法。上方为张磊老师临床常用于治疗经络湮淤证候的自拟验方，多数属于行气祛痰通经活络之品，加之养血活血之鸡血藤，温阳补肾，强健筋骨之淫羊藿、桑寄生等，使补而不滞、行而不散，从而达到标本兼治的效果，事实证明却有疗效。治法主要采用了张磊老师临证八法中的疏利法、固元法、涤浊法。
2.6 表证之脉沉滞案
亓某，女，４９岁，２０２１－０５－２６初诊。主诉：荨麻疹近２年。
现病史：２年前因天热汗出穿衣不适出现身痒，无季节性，发作时痒甚，有划痕征，风团样斑丘疹，无渗出，伴有色素沉着。以西药抗过敏治疗，近两个月服中药效平。纳食可，二便调。舌淡红略暗，苔薄黄，脉沉弱。中医诊断：营卫失和，给予桂枝汤加葛根３０ｇ，升麻１０ｇ，蝉蜕６ｇ，生黄芪１５ｇ，炙甘草６ｇ，川芎１０ｇ。１５剂，日１剂，水煎服。
２０２１－０６－１６二诊：服上方效平。现症见：全身痒泛发，抓后风团样皮损，划痕征明显，伴全身多处色素沉着。口中和，平时不易出汗，无乏力，不怕冷。纳眠可，大便干，不畅，小便可，舌淡暗，苔满布薄白，脉沉滞。
处方：小柴胡汤合桂枝汤加龙骨、牡蛎各３０ｇ，党参１０ｇ，徐长卿１５ｇ，大黄（后下）１０ｇ。２５剂，日１剂，水煎服。
２０２１－０７－０７三诊：服上方效平。全身瘙痒以睡前明显，白天偶痒，抓后划痕样风团，平时不痒时无皮损，不汗出不怕冷，情绪可，纳眠可，二便调，余无明显不适。舌淡红，苔薄白腻，脉沉滞细。
处方：蝉蜕６ｇ，炒白僵蚕１０ｇ，姜黄１０ｇ，酒大黄（后下）６ｇ，炙麻黄６ｇ，杏仁１０ｇ，薏仁３０ｇ，生甘草３ｇ，栀子１０ｇ。１５剂，日１剂，水煎服。
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本案为表证之脉沉滞案。初诊时脉沉弱，结合脉证，考虑风邪袭表、营卫不和，给予桂枝汤解肌和营卫及升阳透疹处理，效平。二诊甚至痒感泛发全身，考虑为营卫不和、三焦气化失调，又调为小柴胡汤合桂枝汤加龙骨、牡蛎治之达表和里、升清降浊，潜阳敛浮，服用２５剂，效果依然一般。三诊时，脉沉滞细，前文提到，沉脉主里证，分虚实；细脉多见于虚或湿证，结合脉证，本病日久，湿邪阻滞脉络，阳气郁遏，不能鼓动脉气于外，久之湿滞化热，湿热搏结脉道而成沉滞细脉。临床常有麻杏薏甘汤治疗皮肤病包括荨麻疹验案，此方亦为刘渡舟先生治疗风湿、湿热喘证之效方。本为治肺，而孰不知肺主皮毛，肺失清肃，肺气郁闭于内，湿热搏结于外，三焦气化失司而见诸证。故与麻黄，清宣上焦，宣发肺气而发微汗，此乃治湿之法也，杏仁、薏仁利肺气倒湿浊，加入常用透疹、祛风止痒的虫类药，通经络郁滞的姜黄，清郁热的栀子，活血祛瘀、荡涤积滞的大黄（大黄为张磊老师常用药物，无论大便是否秘结，均可选用）。如此配方实为麻杏薏甘汤合升降散使气机开阖有度、升降相因，阴霾消散，云开见日，十五付后病情向愈。治法主要采用了张磊老师临证八法中的涤浊法、疏利法、固元法、达郁法、燮理法。
结语
张磊老师常叹医理之高深，如《素问·疏五过论篇》曰：“闵闵乎若视深渊，若迎浮云，视深渊尚可测，迎浮云莫知其际。”首都医科大附属复兴医院缐湧在见微知著说滞脉篇中提到：滞脉是介于平脉与弦脉或平脉与涩脉之间的一种过渡脉象，是轻度气血瘀滞，介于正常生理与病理状态之间的一种脉象，相当于现代之亚健康状态。范建忠指出：滞脉特指动脉粥样硬化。在临床上糖尿病、高血压病、高黏血症等病证常见此脉，所以说滞脉的发现对于临床有着非常重要的意义。然而在临床实际中，鲜有人提到并用到沉滞脉来辨治疾病，沉滞脉的脉象在指下也不好把握。笔者认为：张老指下的沉滞脉或是这样一种感觉，沉指脉位在下重按始得，偏里证居多，虚实均有，但亦有表证；滞者滞涩感明显、不流利，应指明显但来去有阻滞感，似弦非弦，似涩非涩，病案里也有个别不兼沉的滞脉，也可兼有沉滞而弱、沉滞而数、沉滞而细的脉象。大体虚证、本虚标实之人居多，或素体肥胖，或是形盛体虚之人，或素盛今瘦，脉位多沉；并且由于现代人多吃少动，气血运行不畅，亚健康状态或代谢综合征居多。患病后，气滞、血瘀、痰凝、湿阻、思虑过度等导致气机不畅、气郁化火亦或是阴血亏虚脉道不利，正邪处于一种缓慢斗争的胶着状态，病没有那么重，相对轻的病人偏多；但亦可见于年迈体虚，合并多种慢性并发症的患者。张磊老师临证医案中出现“沉滞脉”的情况不在少数，均为其亲自切脉后书写，涉及病证包括呕吐、胃痛、胃胀、胁痛、口苦、痞证、失眠、心悸、中风、痹证、皮肤病、月经病等。张老师在选方上，经方、时方、自拟经验方灵活选用。对于脉沉滞的患者，气郁者用逍遥散、越鞠丸、达郁汤；气滞者选用柴胡疏肝散；少阳经气失枢用小柴胡汤等；痰湿盛选用温胆汤、陈平汤、半夏泻心汤；食滞明显用保和丸等；血瘀选用血府逐瘀汤、丹百汤等；风热拂郁肌肤选用麻黄连翘赤小豆汤；肢体经络湮瘀病证类，以通经活血，理气止痛为主。清·林佩琴云：“治病之难，在于识病，而识病之难，在于辨证”，而笔者认为：辨证之难，在于识脉，脉证结合，方为要务，否则，常于“心中了了，而指下难明”，贻误病机，即为杀人也。
来源：《辽宁中医杂志》２０２３年第５０卷第７期
作者：赵璐，河南中医药大学第三附属医院内分泌科；甄林强，河南中医药大学东明校区；庞雨，河南中医药大学东明校区；孙宇轩，新乡医学院三全学院；邱帆，河南中医药大学东明校区；王伟光，河南中医药大学东明校区；赵逸菲，河南中医药大学东明校区；高达，河南中医药大学第三附属医院内分泌科；宋纯东，河南中医药大学第一附属医院儿肾科
基金项目：第五批全国中医优秀临床人才研修项目（国中医药人教函［２０２２］１号）；河南省拔尖人才培养项目（豫中医科教函［２０１８］３５号）；河南省国医大师、全国名中医传承工作室名单（豫中医科教函［２０１８］６３号）
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