［摘要］介绍许家松教授运用温病学舌诊理论，结合“辨证论治五步法”辨治慢性肾病的经验。许师从“整体恒动观”的中医学指导思想出发，以温病学辨舌法中三焦脏腑定位、正邪关系等内容为理论基础，以方药中先生“辨证论治五步法”为临床诊疗思路，认为舌象的观察要以整体到局部为顺序，重视舌象在治疗前后的对比，总结舌象动态变化，将舌象作为慢性肾病中医临床上辨证辨病、诊疗效果、判断预后的重要客观证据之一，并重视其在治则治法选择上起到的关键作用。
［关键词］舌诊；许家松；慢性肾病；温病学舌诊；辨证论治五步法
许家松教授是中国中医科学院研究员、教授，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，获国务院特殊津贴。许师是全国中医药高校教学名师，在西苑医院西学中班讲授“温病学”十余届，临床上多运用温病舌诊经验为辨证依据遣方施药，取得良好效果。安阳殷墟的甲骨文中就已有“贞疾舌”的舌诊记录。至明清，舌诊在温病学派的实践和理论总结中发展成熟，有“温病察舌，伤寒辨脉”之说。许师的中医开蒙老师吴少怀先生，承温病学派之衣钵，尤重舌诊，许师延其所说，在慢性肾病的临床诊治中，结合方药中先生所创“辨证论治五步法”，形成了具有自身特点的舌诊方法，分述如下。
1 舌诊的观察要点
舌象受到患者自身和外界因素影响，为尽量客观观察，许师常建议患者就诊前至少2h内不进食，不使用刮舌工具，诊前不喝热水，伸舌时自然张口，不嘬舌；同时强调审舌时间不能过久。分析舌象时，许师从中医“整体恒动观”出发，要求辨舌必先观全舌状态，再根据三焦脏腑在舌上分区，分辨舌苔分布、舌底络脉形状等，明晰正邪关系。
1.1 整体观与舌诊
整体观之于人体生理，主要指五脏六腑为一体，在阴阳五行生克的平衡下维持机体的正常生命活动。这种平衡不是静态的空间概念，而是融合了时间要素的动态平衡，主要体现在人体生理应长期在正常区间内波动（这种波动的规律是为顺应四时之变化），保持一种动态平衡，其中也包含了正邪关系的动态变化。许师强调整体观的这种恒动性，舌诊时通过评估患者随诊期间舌象的变化以及时调整治则治法。如患者舌象从胖大嫩润转为大而红，多提示气虚（或阳虚）水湿渐缓，病机开始向气阴两虚转变（如脾肾气虚转为肝肾气阴两虚），则用药在补气基础上酌减淡渗之品，加用白芍、麦冬等品。除此之外，许师认为，患者就诊时多已不在病程之始，当下所见不能概括整体病情发展过程，而对整体舌象的分析则可以解答这个问题。如有舌体大而舌色稍红润者，舌体大提示素体气虚在先，舌色偏红则考虑气（阳）虚日久向阴虚转化的病机改变，用药可在党参、黄芪、苍术、白术、茯苓基础上加用生地黄、白芍等。反之，同样为胖红舌，但舌红明显，则多考虑阴虚在先，由于阴为阳之基，故阴虚日久，逐渐并发气虚，则见舌体胖大，治疗时应侧重养阴，兼顾气虚。可见，虽然患者就诊时辨证均属气阴两虚，但病机演化过程不同，治疗上差别颇大。这也是许师舌诊结合“整体恒动观”来判断基础病情的临床经验之一。但就慢性肾病患者而言，无论气虚、阴虚孰为先发，最终多转归为气阴两虚或阴阳两虚。陈钢等对IgA肾病患者的中医证型进行研究，结果显示气阴两虚型最为常见，主要表现为腰酸乏力、气虚易感、口干渴、五心烦热、咽红痛等。
1.2 舌苔
苔，原称“胎”，有“以其邪气传里，如有所怀，故谓之胎”之说。许师认为舌苔多提示身体“水”的病理表现（痰、湿、饮等），且反应敏感。肾主水，随着肾气化功能受损，痰、湿、饮等病理产物停留体内，久之化浊化毒，甚则入血分。许师治疗慢性肾病全程都重视对“湿”的处理，即便是针对蛋白尿，也常用“离经之血”作类比，认为已漏出的蛋白应视为“败精、湿浊”，要及时清除体外，故鲜用芡实、金樱子等收涩之品，并在益肾基础上加强化湿力度，取“若瘀血不去，则新血不生”之意。许师十分重视舌苔状态，并以三焦脏腑的舌上分区为依据，判断湿邪的病位、轻重、寒热等情况。慢性肾病病位在下焦，故舌根之苔常呈现增厚、黄腻等表现，如患者存在腰部酸困、下肢水肿、大便黏、小便气味重、尿中泡沫增多、阴囊潮湿等症时，可予川牛膝、车前草、土茯苓令湿从小便去，如腰以下凉则再加巴戟天、小茴香等。如舌苔已增至舌中段，常提示中焦脾胃与下焦合并湿热，若症见纳呆、口苦、脘胀、恶心、呕吐等，常以黄连、竹茹、法半夏清热化湿止呕，加用苍术、厚朴、紫苏梗/叶、砂仁、莱菔子等醒脾消胀，通降胃气。慢性肾病患者鲜有舌苔先行现于舌前部者，但有舌苔满布全舌的情况，许师认为此为湿浊弥漫三焦，应予苦杏仁、豆蔻仁、薏苡仁，取三仁汤之意。如见咳痰，虽舌前无苔，仍需加浙贝母、瓜蒌皮、桔梗、枇杷叶、黄芩等对症治疗，此为鲜有之舍去舌诊而从症的特例。
病理性舌苔的形成因素较为复杂，在中医客观化研究方面，有学者观察到，慢性肾病如膜性肾病患者舌苔性状及变化与肾病严重程度、对治疗药物（如糖皮质激素）的敏感性、预后等相关，这与传统中医舌诊理论相吻合。通过人工智能技术识别典型舌象，深度学习，建立舌象辅助诊疗系统，将更客观、准确的舌象用于临床辨证诊治中，提高中医诊断的准确性，是目前多学科合作的热点之一。
1.3 舌下络脉
舌下络脉即舌静脉的外观。正常的舌下络脉是人体气血充足顺畅的直观显现，许师习以其形态与颜色合参判断肾之气血流通是否受损。许师认为，人全身血脉为一体，在慢性肾病中，此处脉络瘀阻或亏虚，多在彼处有同患。故从舌下络脉可以推断肾络的损伤：当舌下络呈现粗青，多提示血瘀；如伴有网状、放射状的青色小络显现，多提示血瘀渐重；如同时出现迂曲，结节样如静脉曲张，呈“葡萄籽样”，则是血瘀日久，痼结难解。在用药上，许师认为当归、赤芍、鸡血藤有养血活血的效果，丹参入心脉，对全身气血皆有推动作用，且药性较柔和，故当肾病尚浅，舌底络脉仅为粗青直上时可用。当舌下络脉已曲张成结，许师常加用红花，专在活血，力量较强，尤以西红花为著，但西红花药性偏凉，使用时需配炮姜；而桃仁能通月水，主血闭癥瘕，更多用于见妇科兼症者。血瘀证在慢性肾病全病程可见，有初发即为肾中血络损伤者，也有随病程迁延，湿毒入血所致者。许师认为慢性肾病初发即呈现湿瘀互结、气阴两虚者，见舌下络脉青粗迂曲甚至成结、网状等形态，往往提示病情难治难愈，预后或不理想；若舌底络脉隐约不显，稍有青色，形态笔直，提示病情尚浅，予正确的辨证施治数个疗程后，临床指标（血肌酐、尿蛋白等）可回落并稳定。现代舌下络脉的研究亦有类似发现，如糖尿病肾病舌下络脉严重程度与其病程进展成正相关，且舌下络脉出现病变状态越早，提示糖尿病肾病病理愈加趋重，与许师舌诊经验相符。
2 结合“辨证论治五步法”
舌诊与症同参
“辨证论治五步法”是方药中先生根据《素问·至真要大论》中“病机十九条”设立的临证诊疗思路。步骤为：定病位、定病性、“必先五胜”、治病求本、治未病。许师认为舌象对病机的转变反应敏感，将其与“辨证论治五步法”有机结合可以明显提高慢性肾病病机判断的准确性。
2.1 舌诊与定病位
慢性肾病其病位多在肾，但许师认为“治肾病不能唯肾”。许师根据方药中先生的经验，将慢性肾病病位分为脾系、肾系和脾肾同病3种。在此基础上，许师以舌象为根据对三者进行鉴别。①脾系肾病的舌诊：慢性肾病患者在发病前或初期即已存在舌体胖大、嫩润，或有齿痕、舌裂，舌苔多见厚腻，苔色黄白兼杂等舌象，同时伴有恶心、脘腹胀、便溏，甚至水肿等症，为“诸湿肿满皆属于脾”，即使存在蛋白尿、血肌酐升高等肾损伤的阳性指标，对疾病的定位仍应在脾。②肾系肾病的舌诊：当慢性肾病患者舌红、舌体过于瘦小或大、苔剥，或反之舌嫩胖、苔水滑欲滴，症见腰酸无力、耳鸣、头晕、夜尿频，或盗汗，或腰膝畏寒，健忘，男子少精不育，女子天癸早竭等，考虑肾病初发即是气阴/阳亏虚，肾精虚损，或命门火衰，定病位在肾。③脾肾同病，是因脾主运化水谷精微，最终藏于肾。在慢性肾病病程中，两者会有互损互亏的不良循环，许师认为此时舌象多是舌胖红大，苔黄厚腻，有齿痕、舌裂等复合表现，且腰痛与水肿、纳呆同时出现，应定病位为脾、肾。
2.2 舌诊与定病性
慢性肾病的病性为正虚邪实，病情迁延多变，四诊内容复杂，可见相反的病情叙述，有时难以明确正邪的真假病性，此时可以借助舌诊加以厘清。慢性肾病的舌诊与病情常有“相合”“相逆”两种情况。
“相合”即舌苔、舌质的表现与患者叙述症状相符合。比如患者有口苦口干、躁烦、脘胀、便秘等症，见舌象质红（绛），可见红点散布，苔黄，或有厚腻，苔上少津，为湿热与内热实证的同性相合，在治疗上以苦寒清热燥湿为要，务必令邪去正安。再根据舌诊脏腑分区法辨证用药：当舌边尖红点隐现，苔黄或腻，为心肺、肝胆有实热湿热或新感风温之热，用药以金银花、连翘、生石膏、炒栀子、牡丹皮、淡竹叶、黄芩等为主；舌中苔黄厚腻，用药以黄连、竹茹、法半夏、厚朴、大黄等为主，清理胃肠湿热；舌根苔黄厚腻，为肾、膀胱湿热蓄积，用药以川牛膝、车前草、土茯苓、石韦为主。反之，当苔白，甚至水滑，舌质淡红，患者畏寒乏力、便溏，则可确定病性为脾肾气虚，水湿内盛，无论苔位于舌面何处，均可在主方中加入苍术、白术、茯苓、桂枝、泽泻、泽兰等益气化湿温阳之品。
“相逆”即舌诊提示的病机与患者叙述或体征相悖，如“真寒假热”等皆属于此范畴，若病机不明，治疗会背向而驰。许师认为舌诊可以说明病机本质，举例而言，若慢性肾病患者见畏寒、体乏等全身症状，舌诊为色淡红、体胖大有齿痕、苔黄白津润，自可考虑为脾肾阳虚，治以温补即可；但如舌大色红、舌干少津、苔黄厚或腻，似与畏寒乏力症不符，此时需从舌诊所示，考虑为肾阴精不足，气阳无以生发，水湿不得运化而蓄积生热的病机。此时如简单温阳，或可暂时得暖，但代价是肾精持续消耗，最终令病情迁延恶化。对此，许师多以参芪麦味地黄汤去山药加苍术、白术，合黄连、竹茹、川牛膝、车前草等，益气养阴兼清热化湿，令肾精得补，邪有去处，最终阳气生发有源，脏腑各安其乡，畏寒、乏力等症不治而自缓。
许师常言，慢性肾病虽谓之肾虚损，但不能一味堆砌补益填精之品，不能见症治症。慢性肾病邪实成分复杂，目前多认为湿邪、瘀邪必然存在，可兼有风、火、燥、寒等邪。当病情进展至终末期，五脏皆损，湿瘀毒邪弥漫，肾脏无力排毒，最终进入透析。故补肾要先清除体内蓄积的代谢废物，为脏腑代谢减压，待舌诊实证表现退却，再于随后疗程中补益、清泄交替，达到减轻患者痛苦、稳定病情、延缓病程、个别治愈的效果。
2.3 舌诊与“必先五胜”
治病求本
慢性肾病病程漫长，易反复，易受兼邪兼病，因此不同时期病机不同。“必先五胜”的含义就是寻找当下主导病情发展的病机。与定病位、定病性不同点在于，“必先五胜”暴露的是当下主要矛盾，而前两者体现的是患者常存基本矛盾。许师认为，人与天地一体，天气和地候变化随时影响疾病的病机变化，此多为病情加重的节点。许师常通过舌象的动态变化及时修正处方。
如患者舌尖红赤，散发红点，为肺气阴虚，逢冬春易感风温，可于季节前使用金银花、连翘、黄芩等清其内热，避免同气相求之忧。同理，夏月舌苔转为厚腻，伴脘胀、纳呆、口气，加紫苏梗、苍术、枳壳、黄连、竹茹等行气化湿清热。秋季气燥，常有舌质红或干，苔黄白兼燥，在上焦者，兼用桑叶、苦杏仁、沙参、麦冬等；至燥邪传下焦入肾时，肾为水脏，最恶水竭，水不涵木，又往往肝肾同病，许师以生地黄、麦冬、白芍、龟甲等仿复脉汤法治之。这些通过舌象来处理“五胜”之偏的治疗，看似与肾病无关，但往往能起到控血肌酐、降尿蛋白的效果。根据现代医学研究，以IgA肾病为代表的常见慢性肾病，其发病多与黏膜免疫密切相关，其中以呼吸道和胃肠道黏膜最多发，另外，“肠-肾轴”概念的提出亦可从病理学、免疫学角度证明中医调脾胃法改善肾功能的科学性。
2.4 舌诊与治未病
许师认为以治未病为指导思想，通过舌象变化分析掌握疾病发展规律，可达到防病减病的目的。
①已病防传。肾为水脏，许师继承方药中先生诊治肾病经验，认为“水不行则心火气盛”，如慢性肾病病位在肾者，常被心火侮之，尤其春夏之际心火可借天气之势更加强势。舌象多先见舌边红，逐渐变为舌尖红，甚有红点隐现。虽患者可能无心烦失眠等表现，但许师用药仍考虑加用竹叶石膏汤，或金银花、牡丹皮、栀子、黄连、竹茹等甘寒、苦寒药物预防“心侮”。
②利用五行生克，调未病治已病。如慢性肾病定病位在脾者，脾土生于火，被木所克，若舌象为胖大淡嫩，舌边齿痕，舌苔润滑，提示土虚水寒，当慎用苦寒，而常用黄芪、党参、苍术、巴戟天、炒小茴香等补气暖火、生土化湿，虽未见肝病，也要加香附、陈皮等疏肝气，平“肝乘土”之虞。
3 舌诊辨证与专病专药
除上述通过舌象与余三诊合参辨证治疗慢性肾病外，许师也会结合西医关键指标、体征和诊断，加用专病专药治疗。
①见舌根苔黄腻厚，口气较重，存在高尿酸血症或有痛风病史者，考虑湿热内蕴，注在下焦。常用土茯苓、威灵仙、豨莶草、绵萆薢等应对。
②见舌大，或兼红胖，苔黄白厚，查咽部扁桃体增生、充血，其人易感冒，反复季节性变应性鼻炎发作者，考虑外感时邪或有伏邪。缓解期以生黄芪、苍术、白术、防风、蝉蜕益气化湿固表；发作期时舌象多转为舌前、边红，苔增厚变腻，此时要结合问诊重复“必先五胜”步骤，或更方如银翘散、加减正气散等，或加用辛夷花、细辛、苍耳子、连翘，并用川芎引诸药上行对症治疗。
③失眠与焦虑者，匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评分>16分，见舌边尖红，散发红点，苔在舌前、中段为黄白，厚或不厚，提示上焦有热。如入睡困难，以炒栀子、牡丹皮、淡竹叶清浮阳以入阴；如眠浅早醒，睡眠时长不足，则加酸枣仁、生龙骨、首乌藤等潜阳养血安神；若患者焦虑性失眠，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分>14分，则多于石菖蒲、郁金、远志、合欢皮/花中择二三药合用。
④尿蛋白阳性患者，无论舌象如何，许师均习加入石韦30g，以小叶石韦为佳。现代研究发现，石韦可用于肾炎、水肿、蛋白尿、泌尿系感染等的治疗；国医大师余瀛鳌亦有用石韦治疗慢性肾炎的经验。但笔者以“石韦、肾炎、尿蛋白”为关键词进行文献检索，未发现有关于石韦改善蛋白尿的中药药理学文献支持，提示缺乏石韦的免疫药理研究内容，此或可成为新的讨论方向。
⑤慢性肾病常见高磷血症导致皮肤瘙痒者。中医无高磷血症病名，许师认为，此症应从“诸痛疮痒皆属于心”认识，又因其痒在腠理，故定位在心、肺，波及肝木，临床多见舌红、舌体瘦薄、舌底络脉青瘀等象，提示整体病性为“血虚风燥”，常以牡丹皮、丹参、白芍、生地黄、荆芥、防风、当归、首乌藤、鸡血藤、地肤子等加味。舌偏红赤者再加炒栀子；舌偏淡红、胖大者为兼有气虚，可予补中益气汤、蝉蜕等托邪外出，或临时改为麻黄桂枝各半汤加薏苡仁等，辛温解表化湿。若瘙痒严重，可临时加生龙骨、生牡蛎等镇潜，但这违背了中医“因势利导”的治则，属于“对抗性”治疗，不可常用久用，应中病即止。
⑥肾性高血压。慢性肾病患者血压升高，舌象方面可常见舌红，舌颤舌抖，舌底络脉常有青瘀，甚至迂曲。此为肾水不能涵木，肝阳生风上扰头目，许师以方药中先生所创之麻菊散养血柔肝息风。兼有舌苔黄厚腻者，加法半夏、炒苍术、炒白术等兼顾肝风夹痰的病机。
4 结束语
许家松教授治疗慢性肾病时必审舌象变化，强调从整体到局部，以舌体、舌态→舌质→舌苔→舌底脉络的顺序进行审察，结合温病学三焦脏腑辨证以辨舌象，并注意病程内舌象的动态变化。这种空间与时间结合的方法，可通过舌象更加全面地收集临床辨证证据，令治疗方案始终契合病机变化，十分适用于慢性疾病的诊疗思路建立，对中医防治慢性肾病具有重要意义。
来源：《山东中医杂志》第43卷第9期
作者：杨丛旭、王耀巍、王新慧，指导：许家松，中国中医科学院西苑医院肾病科
［基金项目］国家自然科学基金项目（编号：81960852）
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