摘要：脊柱退行性疾病是骨科的常见病及多发病，该病临床表现复杂，不仅涉及筋骨病表现，还涉及神志、多个脏器的变化。国医大师韦贵康教授通过不断实践，创新总结出了“一、二、三、六、九”学术体系，并将该体系运用到脊柱退行性疾病的认识、诊疗中。该体系中“一、二、三”理论为韦老诊疗骨伤科疾病的核心原则，“六”为论治的特色理念，“九”为治疗方法。文章以韦老“六大理论”为核心，治则和治法为辅，浅述韦老诊疗脊柱退行性疾病的学术经验，以期为该病诊疗提供一定参考。
关键词：脊柱退行性疾病；韦贵康；名医经验；学术理论
脊柱退行性疾病以脊椎的椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变累及周围组织结构为主要病理，该病主要包括颈、胸、腰椎退变性疾病；其临床表现为颈腰背部僵硬、酸痛，活动范围缩小；或伴有头晕、头痛、手脚麻木等。由于人口老龄化和生活方式的改变，该病发病率随之增高，据调查有近97%的中老年人群患有或曾经患过该病。目前的诊疗方案主要分为保守治疗与手术治疗，数据显示手术治疗费用需要约4~9万元，手术费用昂贵、术后有感染风险、恢复时间长，给患者造成极大的经济、心理负担。而通过中医疗法治疗该病，具有多元性、经济性的独特优势，且已被纳入该病指南的保守治疗方案当中。
韦贵康教授（以下尊称韦老）是我国第三届国医大师，有着50余年丰富的临床经验，韦老以手法治疗脊柱病损与骨关节疾病而著称。韦老通过不断实践与认识，创新总结了“一、二、三、六、九”学术体系，现将韦老诊疗脊柱退行性疾病的经验浅述如下，管窥之见，以飨同仁。
一体两翼三元观
一体两翼三元观是韦氏学术理论的核心原则，该理论也体现了现代中医骨伤理论的基本原则。“一体”为诊断方法，韦老在中医望、闻、问、切四诊的诊断模式上加入“动、量、触、查”：“动”即评估关节活动度；“量”即量肢体与量力线；“触”即骨科专科检查；“查”即生化检查和影像学检查。“两翼”即手法外治及中药内治两种特色疗法，如鸟之双翼，并驾齐驱，相得益彰。“三元观”是对脊柱退行性疾病的病因、病理、病证的认识。三元病因观分析发病原因，即物理原因（理）、生化原因（化）、其他原因（他）；三元病理观分析病机进展，即早期邪盛、中期紊乱、晚期亏损；三元病证观分析证型，即一辨筋骨损伤、二辨经络气血瘀虚、三辨脏腑虚实。
六大理论
六大理论是韦氏正骨手法的指导思想与特色理论，其包括：①脊柱与四肢整体观；②督脊一体论；③动态力学原理手法应用论；④姿态失衡论；⑤六不通论；⑥治病六通论。
1.脊柱与四肢整体观
脊柱为人体“中流砥柱，内外之衡”，脊柱是人体的中轴骨骼，位于背部正中，上端接颅骨，下端达尾骨尖，四肢均间接或直接附着在脊柱上形成一个整体，这些结构的冲击、负重、位置稳定的作用力均通过脊柱传达。此外，脊柱通过血管、神经与大脑、内脏等各个系统相互联系。因此，人体动作、脏器功能的协调依靠脊柱的平衡调整。中医经典《难经》曰：“督脉之别名曰长强，别走太阳，入贯膂”和“脊痛项强……乃手足太阳症也”。古代中医学者通过经络理论将脊柱与四肢联系为一整体，对脊柱病变引发的四肢症状进行辨证分析。在西医理论也有充分的依据，在脊柱退行性疾病中椎体退化失去了正常的力学结构使得周围肌肉收缩、舒张作用力偏倚，进而出现疼痛、痉挛；而椎间盘突出压迫周围韧带、神经、血管、脊髓等组织时亦会引发相应的肢体症状。脊柱、四肢整体观将脊柱与四肢构成一个整体，重点强调脊柱节段之间、脊柱整体与四肢之间在生理及病理上的相互影响。因此，打破脊柱失稳的恶性循环，恢复肌肉的弹性活力，重建脊柱四肢的内外在稳定结构，从而达到治疗脊柱退行性疾病的目的。
2.脊督一体论
在于从督脉循行、作用、主病三方面与现代医学理论相结合，而“脊督一体论”的“脊”并不是单纯的脊柱结构，而是包括了脊柱周围附件以及从脊髓中分支的各丛神经。
①循行方面：在《素问·骨空论》中有对督脉循行的详细记载：“督脉者，起于少腹以下骨中央……其络循阴器合篡间，绕篡后，别绕臀……上入络脑，还出别下项，循肩髆……入循膂络肾”。督脉起自会阴部，督脉之络，循着阴，分绕于肛门后，再分歧别行绕臀部，到足少阴、太阳经中相合，与足少阴经相结合上行经骨内后面，贯穿脊柱，连属于肾脏。督脉向上的循行则对应脊柱颈丛、臂丛、胸椎神经及腰丛分布。
②作用方面：督脉为阳脉之海，统督一身之阳气，《素问·生气通天论》言：“阳气者，精则养神，柔则养筋”，在督脉阳气的温煦推动下人体神志、筋肉才能正常活动。脊柱为人体上下传导之枢纽，脊柱通过血管、脊髓、神经与各个组织、脏器紧密相连，输送信号、营养至各个组织、脏器完成人体的生命活动。
③主病方面：督脉为病，脊强反折。上述督脉循行交于足少阴、足太阳、任脉，督脉统督失司亦会引起相应症状，而在脊柱退行性病变时会涉及肌肉、骨骼、内脏、血管、神经等系统功能紊乱。因此，韦老提出“督柱”学说，该学说认为构成脊柱的各个组成部分以及相应内脏功能之间在结构上是相连的、在功能上是协调的、在病理上是相互影响的。在治疗脊柱疾病时将脊柱与督脉看做一个不可分割的整体，通过利用督脉、足太阳经等经脉与脊柱生理病理上的联系，经相关经脉来调节脊督阴阳平衡失调。
3.动态力学原理手法应用论
韦氏手法融合了各种动态力学因素，如杠杠原理、支点、旋转摩擦力等。腰椎椎体间含有两个关节突关节与椎间盘连接构成椎体三点一面关系；胸椎相较于腰椎多出两侧的两个肋椎关节，构成了七点平衡。颈椎相较于腰椎，因还有两侧的钩椎关节，每侧1个，构成五点平衡，见图1。这些连接点加上韧带相连构成脊柱内部平衡；脊柱后、前、左、右侧的肌肉构成脊柱外部平衡。脊柱内、外平衡协调，保证了脊柱整体功能。脊椎退行性疾病会导致椎体轻度移位，旋转、成角、横向或纵向移位等，最终破坏椎体局部内平衡。失衡原理：从三维力学观点分析，利用椎体前屈、侧屈、旋转3个不同角度，按手法步骤进行调整，恢复力学内外平衡。杠杆原理：脊柱纵轴呈力学杠杆，整复时椎体移位的棘突是一个动态支点，利用头部或颈背部相应距离作为力矩，使医者减少作用力，易于复位。旋转原理：利用椎体前屈、侧屈、旋转3个不同角度牵拉脊柱达到绞索状态，术者整复时利用旋转时产生惯性作用所致的离心力或向心力的倾向，使粘连软组织得到松解，将突出的髓核部分还纳，改善与神经根或脊髓的关系。《伤科按摩学》中施用手法的原则为早、稳、准、巧，韦老在此基础上对调骨手法的原则创新为稳、准、轻、巧、透。因此，采用力学原理纠正椎体失稳，在保证正骨效果的同时，也能让施术者更省时省力。
4.姿态失衡论
脊柱的结构稳定与内外平衡决定了多个系统的协调运行，不良姿态能够影响脊柱和四肢及其附带的骨骼与肌肉的消耗、磨损，导致姿态失衡诱发脊柱疾病。本身不良的姿态多为脊柱损伤的直接原因，如过度过久弯腰、过低过久伏案、盘腿、翘腿等均会使脊柱受累出现亚健康状态甚至形成疾病。此外，如酗酒、吸烟、过食辛甘、肥胖等不仅会损伤心脑血管、消化系统，也会间接损伤脊柱。
因此，在矫正时，要追及病因，若存在姿态失衡的原因，首先要调整不正姿态，再行治疗，矫正之后还要嘱咐患者生活中要注意调整姿态、作息。正确姿势整体平衡包括正面观和侧面观，正面观：头正、肩锁平、腰髂同、髌前、膝贴、脚外，头正：下巴在两个锁骨交接中点的正上方；肩锁平：两侧的肩膀、锁骨平衡同高、曲线、斜度一致；腰髂同：两侧髂棘同高对称；髌前：左右髌骨往前对称；膝贴：双腿并拢时，两边膝盖的距离应该介于零指到两指宽之间。脚外：平常轻松站立时，脚尖有一个自然往外的约为5°~18°角度。侧面观：耳廓、肩峰、髂棘、股骨大转子形成一条直线。
5.六不通论与六通论
韦老认为“不通”是诸多骨伤疾病的发病基础，“不通”常见有6种不同的病机，不正不通、不顺不通、不松不通、不动不通、不调不通、不荣不通的病理“六不通论”。治疗要旨在于以“通”为用，即“正则通、顺则通、松则通、动则通、调则通、荣则通”。
5.1 不正不通与正则通
脊椎失去正确的位置与结构导致脊椎两侧肌力失衡，微小关节移位，运动不协调，发生椎体滑脱、椎骨解剖位移。治疗应纠正移位，恢复脊柱中枢的骨性平衡。
5.2 不顺不通与顺则通
脊柱失稳引起肌肉痉挛、筋骨脱槽、骨关节错缝、关节移位、肌纤维膜紊乱、韧带出现钙化或骨刺等，治疗应理顺肌纤维组织，恢复肌腱的正常力学结构。使用循经点按、舒顺理筋等手法，可理顺肌纤维，疏通气血。
5.3 不松不通与松则通
脊柱周围肌肉、韧带等软组织损伤，伤侧椎旁肌肉痉挛，进而使关节突关节、钩椎关节或椎体边缘韧带及肌腱附着点等充血、水肿、纤维性变，致使肌肉、韧带、关节囊等粘连，伤侧椎旁软组织挛缩，进一步加重脊柱力学平衡失调，引发疾病。应首先纠正错位关节，恢复关节活动度。
5.4 不动不通与动则通
脊柱周围软组织损伤，累及所属肌肉及其相关联的肌群，引起反射性和保护性收缩，出现肌疼痛、痉挛。肌疼痛、痉挛又可导致人体减少或限制活动，进而破坏身体的力学平衡。被动活动关节，有助于解除粘连，增长肌力，改善循环，从而促进关节周围组织血肿、水肿的吸收消散。
5.5 不调不通与调则通
脊柱失稳，周围软组织痉挛，刺激相应的脑神经、脊神经、血管、软组织等，引起自主神经功能性紊乱，出现脏腑功能不调等一系列临床表现。治疗应注重调理脏腑，如脾胃为气血生化之源，调理脾胃，气血生化充足，则气血通畅，全身组织得以濡养。
5.6 不荣不通与荣则通
脊柱失稳，小关节紊乱、错位，周围软组织痉挛，脊柱周围血管受损、痉挛，脊髓、神经根和周围组织供血不足，缺血缺氧，引起皮肤枯燥、不够荣泽等症状。治疗应以调理脏腑，结合对症手法，补益气血、健脾益肾为首要。九大治法九大治法分为九大手法与九大内治法。九大手法分别为正骨手法、脊柱整治手法、经筋手法、治未病手法、小儿手法、阴阳手法、五行手法、韦氏奇穴与奇术、子午流注手法。
九大内治法
分别为祛瘀、驱邪、解毒、和解、调理、攻补兼施、补气血、补脾胃、补肝肾。由于理论内容庞大，本文选取韦老在脊柱退行性疾病中所使用的手法与内治法进行阐述，手法以脊柱整治36法为核心、以韦氏奇穴与奇术对症处理；内治法包括祛瘀、驱邪、和解、调理、攻补兼施、补气血、补脾胃、补肝肾。
1.手法外治
韦老在治疗脊柱疾病的过程中常将脊柱整治手法与其他手法联合运用，形成理筋、调骨、对症三联整治手法，以达骨正筋柔、气血以流、脏腑调和之效。脊柱整治36法分为基础的18个母法和扩展的18个子法。
1.1 18个母法
①调骨10法：单人旋转复位法、角度复位法、侧旋提推法、掌推法、膝顶法、斜扳法、旋转复位法、单髋过伸复位法、单髋过屈复位法、侧卧挤压法。②理筋8法：推散法、活筋松解法、理顺法、拿筋法、叩击法、传导法、反射法和调理法。
1.2 18个子法
①调骨12法：颈椎后伸勾拉法、颈椎微屈前推法、圆筒整复法、卧位提拉旋转法、颈椎悬位推按法、加压提拉胸椎复位法、动态推拉法、摆腰法、端提悬击法、屈髋旋转复位法、颈椎牵引下整复法、腰椎牵引下整复法。②理筋6法：鸣天鼓、弹捶、理顺延伸法、回推法、分筋法、合筋法。
2.方药内治
韦老以三元观点将脊柱退行性疾病划分为“早、中、晚”3期：
①早期邪盛以气血瘀滞为主，当予理气止痛、活血化瘀。
②中期紊乱以瘀血阻络为主，但此时椎体退变严重，椎间盘常突出压迫周围神经、血管、脊髓等组织引发相应的肢体、脏器症状。因此，中期除祛瘀外，当予和解少阳、调和肝脾。
③后期气血虚弱、肝肾亏虚，经脉不荣、筋骨不坚、皮肉不实，常累积脊柱骨骼、肌肉、韧带受损，当予补气血、补脾胃、补肝肾，濡养皮肉筋骨。此外，韦老强调内治之法不可“泾渭分明”，当按患者实际病证情况进行施治。当法随证立，方从法出，药依方遣，方显药义，药成病除。
小结
近年来随着社会发展，脊柱退行性疾病发病率逐年上升，发病年龄呈现低龄化趋势。中医药治疗该病具有“简、便、效、廉”的优势。韦老自学医、行医以来就一直注重临床实践，善于总结创新，他将中医经典与现代医学相结合，理论严谨，论证明确，治法合理，防治一体，形成了独特的学术理论体系，值得进一步总结、推广。
来源：《中华中医药杂志》2023年8月第38卷第8期
作者：任国武，广西中医药大学；徐志为，广西中医药大学附属瑞康医院；韩杰，广西中医药大学附属瑞康医院；韦坚，广西中医药大学附属瑞康医院；温帅波，广西中医药大学；吴钰坤，广西中医药大学（指导：韦贵康，广西中医药大学）
基金资助：广西医疗卫生适宜技术开发与推广应用项目（No.GZSY21-30）
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