摘要:甲状腺功能亢进症是内分泌代谢性疾病中较常见和多发的疾病,随着现代社会工作和生活节奏的加快,其发生率也呈增长趋势。该病发病一般迁延难愈,严重影响患者的生活水平,还会造成严重社会负担。重庆市名中医徐健众教授对该病的治疗有深刻认识,徐教授在多年临证中将该病分为早期、中期、后期,还通过分季节(春夏秋冬)、分性别(男性重视肝火,女性不忘肝血)、分脏腑(肝,肝心,肝脾,肝脾肾)、分型(肝气郁滞,气阴两虚,脾肾亏虚)、分兼夹证(夹痰,夹瘀)等进行论治,临床常取得满意疗效。
关键词:甲状腺功能亢进症;六分法;徐健众;名医经验
甲状腺功能亢进症简称甲亢,是指血液中甲状腺激素过多引起以机体多系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一种临床综合征,临床表现为心慌、怕热、多汗、性情急躁或伴有甲状腺肿大、突眼征、手抖等。在全球碘充足的地区,甲状腺功能亢进症的患病率为0.2%~1.3%,以女性多见。目前西医治疗以抗甲状腺药物、I、手术治疗为主,服用周期长,可能出现肝损害、粒细胞缺乏、甲状腺功能减退等不良反应。中医药通过多方面调节来治疗甲亢,与抗甲状腺药物配合治疗,常取得较好的治疗效果。甲亢可归属于中医学“瘿病”“瘿气”范畴,又可根据其临床特点归属于“心悸”“不寐”“郁证”等范畴。
徐健众教授从医30余载,是第二批全国优秀中医临床人才、第三批全国名老中医药专家学术继承人、第七批全国老中医药专家学术继承指导老师、重庆市名中医,师从戴裕光、李乾构、张之文、胡天成等名中医,在内分泌代谢疾病的治疗上积累了丰富的经验,在治疗甲状腺功亢进症方面造诣颇深。现将徐教授治疗甲状腺功能亢进症的临证经验总结如下,以供参考。
1病因认识
1.1 体质因素
中医认为“女子以肝为先天”“以血为本”,妇女的生理特点(经、孕、产、乳)与肝经气血的关系尤为密切。女性通常容易因为情志、饮食等因素,引起痰气郁结、气滞血瘀及肝郁化火等病理变化,故女性患瘿病的可能性较男性高。徐教授认为临床上女性常表现为肝血不足,男性则以肝火亢盛较为多见。除此之外,素体阴虚者,痰气交阻又容易郁久化火而伤阴,导致阴虚火旺、气阴两虚的病理变化,如此反复使病程缠绵难愈。
1.2 情志失调
当今社会,生活压力大、工作节奏快,这是该病最为常见的诱发原因。患者平素多思多虑,性情急躁易怒,导致情志内伤,肝气失于条达,气机愤郁而不得发,津液的循行和输布受到阻碍,凝聚成痰,痰气郁结而致病。
1.3 饮食不当
饮食口味偏嗜、碘元素摄入过量、微量元素摄入不足等饮食失调,内伤脾胃,加之肝气克伐脾土,脾胃运化、传输功能失常,水湿停聚成痰,阻碍气血正常运行,导致气滞、痰凝、血瘀发为瘿瘤。
1.4 季节变化
不同季节甲状腺功能亢进症的发病率不同,夏季明显高于冬季。春天万物生长,以重庆地区为例,春天多风,风气通于肝,风气太过形成风邪,风邪伤肝;夏天重庆地区潮湿闷热,内外合邪,肝经容易产生湿热,湿热为有形之邪,黏滞难解,易于阻滞气机、伤人气机;秋天天干物燥,燥邪当令,易损耗肝阴;冬天阴冷潮湿,阳气转弱,阳不化气,人体气机不易条达,易致脾肾受损。
2 病机认识
徐教授认为该病的病机总属肝失疏泄,病位主要在肝,可波及心、脾、肾等脏器。病变以肝为中心,气血的失衡是发病的关键。该病初起多是由焦虑多思、久思成结,抑或突发情绪刺激、情志受挫而引发,肝气郁滞被认为是该病的启动因素。正如《重订严氏济生方·瘿瘤论治》所言:“夫瘿瘤者,多由喜怒不节,忧思过度,而成斯疾焉”,强调了情志在该病发生过程中的重要性。肝体阴而用阳,其性为升发,喜调达而恶抑郁;肝失疏泄,气血推动无力,以致气滞、痰凝、血瘀壅于颈前,故可见颈前肿大;肝在志为怒,肝气郁滞,则可见患者性急易激惹;肝郁化火,肝火亢盛,则会出现发热、多汗、口干、口苦等。肝开窍于目,在液为泪,若肝失疏泄,则可见流泪、双目胀痛、干涩甚或突眼。肝为罢极之本,肝失疏泄,机体可出现手抖、疲乏等不适。肝主藏血,根据女性的生理特点,藏血功能异常可出现月经不调;肝经循行环绕阴部,对于男性来说,肝失疏泄可导致阳痿不举的情况。
清代李冠仙《知医必辨》有云:“人之五脏,唯肝易动而难静;唯肝一病,即延及他脏”,说明肝病容易波及其他各脏腑,牵一发而动全身。心主血、肝藏血,五行之中心为肝之子,若肝病无所藏,无以充养心血,心血不足临床可见患者心慌、心烦失眠。肝之所胜为脾,肝脏功能异常容易牵连脾胃。如肝失疏泄,气血运行受阻,郁积日久化生为火,肝火横逆侵扰脾胃,亦可导致胃火亢盛,甲亢患者可有多食易饥、身体消瘦等表现。肝之母为肾,肝肾同源,若是久病虚耗,肝血不足,子病及母,不足以滋养肾精,可引起肾精之亏损。该病的发生,起初多责之于患者自身情志不畅、气机紊乱、肝气郁滞、气血运行受阻,气滞、痰凝、血瘀交阻;随着时间推移,肝病累及心脾,气郁化火、耗气伤阴,气阴两虚;久病不愈必及肾。该病初期多为实证,随着病情演变多呈现为虚实夹杂之复杂变化。
3 “六分法”辨证论治
3.1 分期(早期、中期、后期)
徐健众教授在多年的临床实践中对该病的治疗有深刻认识。根据甲亢的疾病演变规律,徐教授常将该病分为早、中、后三期进行论治。疾病早期容易出现肝郁气滞表现,应积极疏肝,阻止疾病传变。随着肝气郁结日久,化热生火,耗伤机体气阴,则演变为气阴两虚,扰动心神,当以益气养阴、生津止渴,使气复津生、宁心安神、阴阳自衡。气阴两虚日久波及人体根本,则出现脾肾受损表现,此时应补益脾肾虚损之气血阴阳,消除虚弱。
3.2 分型(肝郁气滞、气阴两虚、脾肾亏虚)
3.2.1 肝气郁滞证
临床表现为颈部不明显肿大,或者瘿瘤质地较软,多思、焦虑、性情急躁易怒、喜太息、胸胁闷痛不适等,舌红、苔薄腻、脉弦,治宜疏肝理气解郁,自拟方甲亢疏肝解郁汤加减:柴胡、酒黄芩、枳壳、南沙参、香附、薄荷、山慈菇、连翘、赤芍、川芎、夏枯草、天花粉、胆南星、川牛膝等。
3.2.2 气阴两虚证
临床表现为颈部瘿瘤明显,质地渐渐坚韧,伴或者不伴突眼,性急易怒、口干、心悸、少寐、易出汗、手颤、眼干、倦怠乏力等,舌红少苔,脉弦细数。治以益气养阴、疏肝解郁,自拟方:甲亢气阴双补汤加减:柴胡、酒黄芩、枳壳、天花粉、玄参、五味子、黄芪、南沙参、山药、山萸肉、醋鳖甲、仙鹤草等。
3.2.3 脾肾亏虚证
临床表现或见颈部瘿瘤累累,质地坚韧,大多数伴见突眼、头晕、耳鸣、失眠多梦、神疲乏力、夜尿频繁等,舌淡,脉沉弱。治以补益脾肾、疏肝解郁,自拟方甲亢固本散结汤加减:柴胡、酒黄芩、党参、干姜、山药、川牛膝、枸杞、丹参、山楂、莪术、鸡内金、珍珠母、陈皮等。
3.3 分季节(春夏秋冬)
春季阳气复生、万物复苏,春气通于肝。重庆地区春天多风,人与天地相参,肝气喜调达而恶抑郁,故春天应注意疏肝,常应用柴胡、郁金、香附、玫瑰花等药物。夏季阳气旺盛、万物繁荣。夏天重庆地区潮湿闷热,肝经容易产生湿热,应在疏肝理气的基础上不忘清热除湿,常用黄芩、茵陈、郁金、龙胆草等药物。秋天阳气渐衰、万物凋零,此时天干物燥,燥为阳邪,易伤津液,故应注意肝阴的滋润,常用南沙参、天花粉、芍药、麦冬、五味子、芍药等药物。冬天阳气闭藏、万物寂静,阳气收藏而阴寒外盛,气候阴冷潮湿,寒、湿为阴邪,易伤机体正气,故用药需顾护脾肾,常用山药、巴戟天、菟丝子等药物。
3.4 分性别(男、女)
治疗上男性需重视肝火,因男性在阴阳属性上偏于阳,许多男性日常生活中抽烟、饮酒偏多,加之饮食辛辣,易导致湿热内蕴、郁而化火,发病常偏于火热阳盛,男性患者中肝火上炎较女性为多,治疗常以清肝泻火,药用龙胆草、黄芩、栀子、夏枯草等。
对于女性患者而言,应不忘肝血。女性生理特性本就容易血虚,与男性相较平素又易情志敏感、抑郁,郁久化火,易灼伤肝之阴血。临床常用沙参、麦冬、枸杞、生地黄等药物涵养肝血。
3.5 分脏腑(在肝、在肝心、在肝脾、在肝脾肾)
徐教授认为甲亢发病以肝为中心,应将疏肝之法贯穿于该病治疗的全过程。当今社会人们的精神、生活压力变大,易致肝郁不畅、气机紊乱,用药应以柴胡、郁金等疏肝为主。肝郁日久容易化火,火为阳邪易耗气伤阴,根据脏腑相生,传变及心,导致心、肝气阴不足,主要表现为心悸、心烦、失眠、气短等,可选用茯神、夜交藤、远志等安神之品。脾为阴土,以运为健,肝脾二脏关系紧密,临证易见肝木病克脾土,表现为纳差、乏力、大便稀溏等,可予薏苡仁、白术、鸡内金等健脾利湿。倘若病情迁延影响到先、后天根本之脾肾,患者可出现多汗、乏力、腹泻、腰膝酸软、头晕耳鸣等表现,此时当补益脾肾,选用党参、茯苓、山药、巴戟天、黄精、菟丝子等药物。
3.6 分兼夹证(夹痰、夹瘀)
《外科正宗·瘿瘤论》记载:“夫人生瘿瘤之症,非阴阳正气结肿,乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”,指出甲亢的基本病理因素是气滞、痰凝、血瘀。患者若是偏于痰结表现,可用浙贝母、山慈菇、竹茹、浮石等化痰;若是血瘀明显,则以赤芍、川芎、莪术、丹参等活血化瘀;若是两者兼具则灵活加减化裁。
4 病案举隅
4.1 肝气郁滞证(早期)
患者杨某,女,32岁,2022年6月2日初诊。患者诉甲状腺功能亢进症病史2月,现服用丙硫氧嘧啶2片qd持续3周,自感心慌、汗出、手抖明显;咽喉部有异物感,痰黏难咯,无咽喉疼痛,口干、口苦,胃口一般,睡眠可,二便调。自诉平素性急,近期又感压力稍大,舌尖红,苔薄白,脉弦滑。LMP:2022-05-2022-05-30,色鲜红,量中,血块多,无痛经。辅助检查:2022-05-12,甲功:TSH:0.025mIU/L,aTPO:133.0IU/L。中医诊断:瘿病(肝郁证);西医诊断:甲状腺功能亢进症。中药处方:柴胡6g,枳壳15g,香附15g,南沙参20g,酒黄芩10g,薄荷15g(后下),山慈菇15g,蒲公英30g,连翘15g,酒赤芍15g,川芎15g,夏枯草15g,天花粉15g,胆南星15g,川牛膝、甘草片各10g。共14剂,水煎服,每日1剂;配合前述西药治之。
2022年6月23日二诊,患者诉无明显心慌、汗出、手抖,面部油腻,时发痤疮,伴有疼痛、瘙痒感,纳眠皆可,二便顺调,舌尖红,苔薄白,脉弦滑。考虑患者病情明显缓解,故予原方化裁继续服用。
按:患者为女性,平素性急,加之压力较大导致肝气郁结、气机失调引起水湿代谢异常,考虑到重庆地区6月气候炎热,且年平均气温和夏季暴雨强度均在增加,该地区湿热明显,湿热之邪易侵袭人体。方中柴胡、枳壳、香附疏肝、理气、解郁;夏枯草清热散结,黄芩、胆南星清热化痰;予连翘清热发散,车前子、茯苓健脾利湿,使湿邪有所出路;予天花粉、南沙参化痰、益气生津,顾护机体津液。又患者情绪急躁、压力偏大、经期血块多,故予酒川芎、赤芍行气解郁、活血化瘀,川牛膝补益肝肾。诸药合用使患者气机得以调畅、湿热之邪得以祛除。患者服用前方后肝气调畅、郁结消散,故心慌、汗出、手抖等不适明显缓解。
4.2 气阴两虚证(中期)
患者胡某,女,33岁,2022年9月12日初诊。诉发现肌肉震颤1年,以手抖不自控为主,逐渐发展到下肢踮脚时腿部抖动,于外院完善相关检查后诊断“甲状腺功能亢进症”,予甲巯咪唑10mgbid口服,立可君片20mgbid口服治疗,近日自觉心慌、气短明显,无胸痛,同时伴有突眼、双眼干涩不适,平素怕热,口干、口苦,咽喉有异物感,无咽痒、咽痛,胃口一般,睡眠多梦,睡眠质量欠佳,二便正常,精神差,性情急躁易怒,舌尖红,苔薄少,脉弦细数。平素月经周期规律,经行7~8d,LMP:2022-05-17-2022-0523,月经量中,颜色鲜红,夹有少量血块,无痛经。辅助检查:2022-05-02甲功:TT3:2.80nmol/L,FT3:9.90pmol/L,TT4:167.90nmol/L,FT4:33.87pmol/L,TSH<0.008mIU/L。中医诊断:瘿病(气阴两虚证);西医诊断:甲状腺功能亢进症。具体中药处方:黄芪30g,夏枯草15g,天花粉15g,玄参15g,炙甘草10g,五味子10g,山药30g,南沙参20g,首乌藤30g,山萸肉30g,猫爪草15g,醋鳖甲30g(先煎),仙鹤草30g,浮石15g,山慈菇15g,柴胡6g,酒黄芩10g,陈皮15g,枸杞子15g,钩藤15g(后下)。中药处方14剂,水煎服,1日1剂,分3次温服;仍配合前述西药治之。
2022年9月25日二诊,患者诉手抖、心慌、气短、口干、口苦较前好转,运动后仍时有气短,继续予前方。2022年10月2日三诊,患者诉手抖较前明显缓解,无心慌、气短等不适,无眼干、眼胀,无口干、口苦,胃口一般,睡眠多梦,大便成形,小便正常,舌尖红,苔薄黄,脉沉弦,辅助检查:2022-06-02,复查甲功:TSH:0.010mIU/L,余指标未见明显异常。患者病情持续缓解,前方加减化裁继续服用,西药逐步减量。
按:初诊时患者肌肉颤动、心慌、气短症状明显,口干、口苦,精神欠佳,舌尖红,苔薄少,脉弦细数,考虑气阴两虚所致心失所养、筋脉失于濡养。方中柴胡疏肝解郁,钩藤清肝熄风,黄芪、仙鹤草补气养血;9月深秋,重庆地区气候干燥,易伤津耗气,肝阴不足表现明显,予鳖甲、天花粉、南沙参、五味子益气生津;玄参、山慈菇、猫爪草、浮石清热化痰、解毒散结;枸杞子养肝明目缓解眼部不适;陈皮理气健脾;首乌藤养血安神助患者改善睡眠;配伍炙甘草补益气血、调和诸药。诸药合用,患者手抖、心慌、气短、口干、口苦不适明显缓解,继续予前方加减以巩固疗效。
4.3 脾肾亏损证(后期)
患者傅某,男,67岁,2021年11月25日初诊。诉既往甲状腺功能亢进症病史5年,现每日服用甲巯咪唑1片,自觉周身乏力,活动后气喘,时有心慌,无明显手抖、胸闷、胸痛,无咳嗽、咳痰,口腔、咽部干燥感引起吞咽困难,饮水缓解不明显,无口苦、咽痒,无皮肤、眼部发干,近1月体质量下降6kg,胃口一般,长期入睡困难,睡前需服用艾司唑仑2片辅助睡眠,大便成形,每日1解,夜尿2~3次,既往有多年高血压病、糖尿病慢性疾病病史,查舌脉:舌暗红,有裂纹,苔根腻,脉沉滑小数。中医诊断:瘿病(脾肾亏损、湿热内蕴);西医诊断:甲状腺功能亢进症。患者湿热明显,故先着手清热祛湿治其标,中医处方:黄芪30g,夏枯草15g,天花粉15g,玄参10g,甘草片10g,柴胡6g,麦冬10g,南沙参30g,茯神30g,石菖蒲15g,川牛膝30g,赤芍15g,仙鹤草30g,桔梗10g,酒黄芩15g,姜半夏15g,山慈菇15g,竹茹15g,川射干15g,莪术10g。处方7剂,水煎服,西药同前继服。
2021年12月2日二诊,患者诉口腔、咽喉部干燥较前缓解,仍觉睡眠困难,进行行走等活动后疲乏明显,汗出较多,时有心慌,继续予前方14剂进行调理。2021年12月15日三诊,诉自感服药后口腔、咽喉干燥较前进一步好转,仍感全身乏力,胃口可,失眠较前改善,但夜间易醒,夜尿4~5次,小便色偏黄,舌暗红,苔白腻,脉沉细弦滑。调整处方如下:夏枯草15g,干姜10g,山药30g,黄连10g,茯神30g,石菖蒲15g,川牛膝15g,天花粉10g,金钱草30g,丹参30g,山楂40g,山慈菇10g,竹茹15g,莪术10g,柴胡6g,党参10g,鸡内金30g,煅珍珠母30g,陈皮10g。共14剂,水煎服。之后继续于门诊复诊调理,病情稳定。
按:重庆地势较低,区域内江河横贯,气候多雨潮湿,冬天阴冷潮湿显著,久居该地易被湿邪侵扰;加之患者年老,本就久病正气亏虚,结合临床表现及舌脉,考虑脾肾亏虚为本、湿邪内蕴为标,脾肾亏虚,津液不足,无以上乘濡养咽喉,阴虚内热之象突显。初诊处方中柴胡、黄芩配伍清热透邪,使枢机恢复正常运转,配合竹茹、石菖蒲、半夏、赤芍、莪术清热燥湿化痰、凉血散瘀;夏枯草、山慈菇、射干清热解毒、消肿散结;天花粉、南沙参、玄参养阴;黄芪、仙鹤草益气。
二诊时患者仍咽喉不适、热象明显,徐教授在前方基础上予黄连清热燥湿以加重清热之效,予猫爪草解毒散结、利咽喉。现代药理学研究认为猫爪草可调节免疫活性、保肝、抗氧化,可有效消除甲亢表现。患者诉活动后疲乏劳累,换用党参健脾益气。脾胃不足、胃口欠佳,故予陈皮理气健脾、鸡内金健脾消食。
三诊时患者湿热缓解,故以调理脾肾亏损之本,兼顾清热除湿,予山药、牛膝、党参、茯神补益脾肾之根本,使津液上乘有源,陈皮、山楂理气消食,加用金钱草利湿,珍珠母配合茯神、石菖蒲加重安神之功;又恐苦寒之黄连伤阳,故予干姜温中顾护正气。之后患者诉乏力、精神较前明显好转,无心慌,于外院复查甲状腺功能好转,继续门诊随诊巩固疗效。
5 结语
甲亢是常见病、多发病,西医有不少治疗方法,但有较明显的副作用及复发率;中医在该病的治疗上有较大优势,受到人们重视。古人云:“治病必求于本。”徐教授认为情志因素为甲亢的发病基础,病变以肝为中心,波及五脏,治疗上以恢复肝的功能为主,疏肝解郁之法常贯穿于该病治疗的全过程。徐教授根据该病早、中、后三个时期病机的差异,春、夏、秋、冬四季气候的变化,男、女各自的病理基础(肝火、肝血)之差异,以及在肝、在肝心、在肝脾、在肝脾肾之脏腑发病的证候区别,肝气郁滞、气阴两虚、脾肾亏虚证型的不同表现和兼夹痰、瘀之演变,以此进行“六分法”论治甲亢,创立了甲亢疏肝解郁汤、甲亢气阴双补汤、甲亢固本散结汤等甲亢经验方,每获良效。
来源：《亚太传统医药》第20卷第9期
作者：李欢，贵州中医药大学；徐健众，重庆市中医院
基金项目:重庆市英才计划“包干制项目”(cstc2022ycjh-bgzxm0132)
推荐阅读
