【摘要】周围神经病变作为恶性肿瘤化疗常见的剂量限制性毒性反应，临床症状多表现为感觉神经的异常，如麻木、疼痛、灼热感等。王晞星教授认为其核心病机为正虚邪犯、络脉阻滞，临床治疗主张扶正祛邪、内外同治，内治病证结合，灵活加减用药，结合中药外洗和刺络放血疗法，效如桴鼓。
【关键词】化疗所致周围神经病变；内外同治；名医经验
化疗所致周围神经病变（chemotherapy induced peripheral neuropathy，CIPN）是指铂类、紫杉类、长春花碱类等药物毒性蓄积，导致机体周围神经感觉异常、弱化或缺失，表现为肢体末梢麻木、疼痛、自觉针刺感、灼热感、刀割感等，甚则出现肢体功能障碍，影响日常生活。部分肿瘤患者因不良反应减量、更换方案甚则暂停治疗，影响患者生存期。数据研究表示，CIPN总发生率大于60%，化疗结束6个月内仍有30%的患者存在CIPN的困扰，目前西医治疗多采用抗氧化剂、细胞保护剂、神经营养剂等，疗效不显著，中医药在CIPN的治疗上优势突出。
王晞星教授是第四届国医大师，卫健委中医肿瘤临床重点专科学术带头人，从事中西医结合治疗肿瘤相关疾病工作四十余年，临床治疗CIPN经验丰富，通过内外同治，中药配合外洗方和刺络放血疗法，能有效缓解症状，减少发病率，提高患者生活质量，现将其经验总结如下。
1 正虚邪犯、络脉阻滞是CIPN核心病机
根据CIPN临床表现，归属于中医“痹症”“血痹”范畴，其病因病机复杂，《诸病源候论》言：“血痹者，由体虚邪入于阴经故也”，指出血痹为体虚邪侵经脉所致；《类证治裁》曰：“诸痹……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝滞，久而成痹”，说明痹症由正气亏虚，风寒湿等外邪侵袭，致气血瘀阻而成。由此可见，CIPN病机不外乎内虚、外邪两方面。王晞星教授结合多年临床经验，认为正气亏虚是CIPN发生的内在病机。化疗药物乃大毒攻伐之品，攻伐癌毒的同时损伤机体正气，加之肿瘤患者自身正气亏虚，两相攻伐，虚者益虚，阴阳气血亏虚，经脉肌肤失于阳气温煦，见肢端末梢寒冷、疼痛，失于阴血濡养，见麻木不仁、感觉障碍。而外邪积聚是CIPN的重要诱发因素，化疗药物毒邪蓄积经络，加之调护不当，接触过热或过凉的水、金属物品等，风寒湿邪侵入机体末端，闭阻阳气，滞于经络肌肤之间，血行不畅，而致络脉瘀滞。故王晞星教授总结，CIPN总属虚实夹杂，其核心病机为正虚邪犯、络脉阻滞。
2 扶正祛邪、温经通脉是根本治则
化疗所致周围神经病变，多为虚实夹杂。虚则正气亏虚，气血不足，实则毒邪、瘀血、风寒湿等邪气闭阻经脉、肌肤，久滞不畅，故王晞星教授治疗主张标本兼顾、内外同治，提出扶正祛邪、温经通脉的根本治则。内治予以口服中药，治以益气养血、温经通络；外治辅以中药外洗、刺络放血疗法，治以舒筋活血、祛瘀通络。
2.1 内治宜益气养血、温经通络
王晞星教授临床治疗CIPN，紧扣正虚邪犯、络脉阻滞的核心病机，以益气活血、温经通络为主要治则，辨病结合辨证，灵活选方用药，因机拟方、以法治之，巧妙运用虫类药物和引经药物，使药半效倍，疗效显著。
2.1.1 症同证异，病证结合
王晞星教授认为化疗所致周围神经病变，症同证异，尽管临床症状均可表现为手足麻木、疼痛等，但其证候各异，辨病时应结合辨证，根据患者兼症、舌脉、体质等综合施治，病证结合，临床辨证多见气虚血瘀、寒凝经脉、脾气亏虚、风寒湿聚四种证候。
气虚血瘀型患者临床较为多见，其症见肌肤麻木不仁为主，伴见肢端隐痛，或可见蚁行感，手指屈伸不灵活，舌淡暗，脉涩或紧。《金匮要略》言“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之”，研究显示黄芪桂枝五物汤有效成分有抗炎镇痛、改善血液流变学和抗氧化、保护神经等作用，王晞星教授在其基础上加减化裁，自拟桂枝通络汤治疗CIPN气虚血瘀证候。方由黄芪30g，桂枝10g，白芍15g，当归15g，川芎10g，鸡血藤30g，蜈蚣2条，生姜15g，大枣5枚，甘草6g组成。方以黄芪为君，功善补气养血、行滞通痹，兼大补脾气，使气血环周不休，扶助正气抗邪外出；桂枝辛温配伍白芍，一阴一阳，一散一收，调和营卫、温经养血、和营通痹；当归、川芎养血活血，使补而不滞，鸡血藤活血补血、舒筋活络，配伍蜈蚣祛风通络止痉、抗癌解毒，生姜、大枣、甘草调和诸药，整方共奏益气养血、温经通络之功。方中黄芪提取物黄芪多糖被证实有保护神经的功效，而川芎主要成分川芎碱能有效防治紫杉类药物所致的大鼠神经病理性疼痛，减轻神经损伤。
患者症见手足冷痛明显，得温痛减、遇寒加重，或伴见麻木，周身畏寒，舌淡苔白，脉沉，证属寒凝经脉，选用当归四逆汤加减施治。方中细辛“若寒邪入里，而在阴经者，以此从内托出”，其辛温以解表散寒、祛风止痛，通草通利行滞，整方温阳通络、散寒通痹之功较强。实验研究证实当归四逆汤能降低CIPN发生率，改善、减轻CIPN症状。王晞星教授临床辨证加减，若症见冷痛明显者，“沉积冷痼寒入骨，非以川乌破顽痹”，加附子12g或川乌6g、草乌6g以散寒止痛。
若肢端麻木僵硬，手指抓握无力，神疲乏力，下肢软弱无力，如有踩棉感，行走不利，纳差，舌淡，脉细无力，辨证属脾气亏虚，选用补中益气汤加减治疗。脾主四肢，亦主身之肌肉，“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也”，补中益气汤为健脾益气名方，王晞星教授用其治疗CIPN，一则健运脾胃使精液输布散达四末，二则气旺血生、气生血行，益气以活血通络，缓解脾气亏虚患者CIPN症状，且研究证实补中益气汤能改善血液流变学指标，促进血液循环。风寒湿聚证候患者，表现为四肢、肌肤疼痛、麻木等症状，偶伴见自觉手掌灼热难耐，王晞星教授多选用桂枝芍药知母汤为主方，方中白术祛湿，防风祛风，附子散寒，芍药、知母滋阴清热，整方辛酸苦并用，调和阴阳，通痹止痛，风寒湿热兼治，临床施治，疗效显著。
2.1.2 灵活组方，随症加减
2.1.2.1 善用虫类药
叶天士言：“邪留经络，须以搜剔动摇”“大凡络虚，通补最宜”，王晞星教授临床治疗CIPN，善用虫类药物如僵蚕、地龙、蜈蚣、全蝎等。虫类药善于攻逐走窜，搜剔经络中毒邪产物，且为血肉有情之品，其通补经脉之功，非草木矿石可比。现代药理研究表明虫类药含有蛋白、氨基酸、微量元素等，补益作用明显，能促进神经生长因子蛋白表达、保护受损神经元和促进神经再生及结构重建。僵蚕功效祛风止痉、通络止痛，地龙善于通行经络，王晞星教授组方常用二药，驱邪通络兼充盈经脉，能有效缓解患者四肢麻木、疼痛症状，或选用全蝎、蜈蚣，于通络止痛中强解毒散结之力，并可抑制肿瘤细胞增殖，起到抗肿瘤的功效。但虫类药多峻猛，攻伐之力较强，临床用量需谨慎，宜中病即止，顾护脾胃，酌加黄芪、党参健脾益气。
2.1.2.2 喜用引经药
“兵无向导则不达贼境，药无引使则不通病所”，临床适当应用引经药物，能起到增强疗效，事半功倍的效果。《丹溪心法》云：“在上者，加羌活、威灵仙、桂枝，在下者，加牛膝、防己、木通、黄柏”。王晞星教授辨证CIPN加减用药，病症见于手指端或手掌时，多选用桑枝，其可祛风湿，通经活络，善行上肢，能够改善上部肢体气血运行；若下肢症状明显，见脚趾麻木，有踩棉感或者套袜感，多选用牛膝，其性下行，《医学衷中参西录》载牛膝为补益之品，而善引气血下注，用于下肢症状严重的患者，引药直达病所，效如桴鼓。
2.2 外治宜舒筋活血、祛瘀通络
《理瀹骈文》云：“外治之理，即内治之理；外治之药，即内治之药，所异者法耳”，王晞星教授治疗化疗所致周围神经病变，重视内外同治，在中药内调基础上加用外洗法，配合十宣、井穴刺络放血，提高疗效。
2.2.1 中药外洗
中药外洗是将中药煎液泡洗患处，使中药经皮肤渗透而发挥疗效的一种治法，具有直达病所、使用安全、操作方便、副作用小等优势。现代研究表明，中药汤剂浸泡患处能使毛细血管扩张，加快局部血液循环，疏通经络。《外科大成》言“洗有荡涤之功，使气血疏通以舒其毒，则易于溃散而无壅滞也”。王晞星教授自拟益气通络散泡手足治疗CIPN，方由黄芪30g，桂枝10g，当归10g，川芎10g，桑枝15g，红花10g，伸筋草30g，乳香10g，没药10g，老鹳草30g，络石藤30g，青风藤30g组成，将所有药物混合均匀后打粉装入固定容量袋中，使用时在温水中充分溶解，浸泡手足部位即可。其中黄芪、当归、桂枝调和营卫、补气活血，川芎、红花活血化瘀，使瘀去而络通，乳香、没药相配，气血并治、舒筋活血、消肿定痛，且现代研究表明，二药合用有明显的抗炎镇痛疗效，桑枝、伸筋草、老鹳草、络石藤、青风藤五药，通经活络、祛风除湿，诸药共奏舒筋活血、祛瘀通络之功。王晞星教授在益气通络散中选用大量藤类药物，含取类比象之义。藤类盘根错节，与中医学中经络形态相似，《本草便读》载“凡藤类之属，皆可通经入络”，《本草纲目》言“藤类药易通利关节而达四肢”。王晞星教授认为，CIPN病在经络，络以通为用，毒邪积聚经络，气血流通滞涩，故选用大量藤类药物通络散结，使血活络通，改善血液循环，改善患者症状。现代药理研究证明藤类药中含有生物碱、苯丙素和黄酮类等多种化学成分，具有镇痛抗炎、免疫抑制、扩张血管等作用。CIPN患者周围神经感觉功能减退，故外洗时需嘱咐患者控制药液温度，温水泡洗，尽量恒温，以防造成二次损伤，每日一次，泡洗时间一般为20分钟至半小时，30天为一疗程；若症状严重者，可延长疗程。
2.2.2 针刺放血疗法
《素问·血气形志》指出“凡治病必先去其血……泻有余，补不足”，“菀陈则除之”，刺络放血是通过三棱针刺破体表血络放血而达到治疗目的的一类针刺手法，通过适当放血，可使旧血去，新血生，达到通经活络、祛瘀止痛、调气和血的功效。王晞星教授临床所用针刺疗法，多为十宣、十二井穴刺络放血。具体操作方法为：消毒操作部位及针具，三棱针垂直刺入，迅速出针，挤压趾指端，适当出血为度，治疗后嘱患者一小时内不要沾水。一般一周3次，4周为一个疗程，症状重者可适当延长治疗时间。十二井穴、十宣均位于指趾末端，临床若见脚趾麻木，亦可刺脚趾尖端，《灵枢·动枢》记载“四末阴阳之会者，此气之大络也”，十宣、十二井穴是沟通表里经脉气血的通道，王晞星教授认为，针刺此处，可畅通气机、行气活血、促进经脉气血运行、祛瘀通络，从而改善CIPN症状。研究证明，井穴刺络放血能通过保护神经组织细胞促进神经组织修复，改善局部血液循环、加速炎症渗出物和致痛物质的吸收，起到抗炎镇痛效果。另外，十宣、十二井穴位于趾指末节，神经网络丛集，刺激感觉强烈，易激发经络气血，刺络放血通过刺激趾指端、激发经气，从而调整机体的气血运行，使肢体末端气血充盈，起到改善症状的作用。临床研究显示，十二井穴刺络放血疗法能有效改善患者肢体感觉异常、麻木及灼热感症状，且无明显不良反应。
3 生活调护
既病防变，未病先防。王晞星教授临床防治CIPN重视对患者的生活调护。肿瘤患者正气亏虚，化疗毒邪亦损伤脾胃，故临床用药施治须顾护脾胃，防治用药克伤正气。在药物调理的同时嘱咐患者饮食适宜，营养均衡，补充优质蛋白；同时教育引导患者穿戴宽松衣物，勿长时间接触过热、过冷或者金属的物品，避免感触外邪，保持良好心情，避免焦虑，防治结合，改善患者生活质量。
4 验案举隅
患者，男，59岁，2021年6月20日初诊。主诉：胃癌术后近1年，发现淋巴结转移4月余。现病史：2020年8月行胃癌根治术，术后病理示：远端胃小弯侧溃疡型低分化腺癌，肿瘤大小5cm×3.5cm×0.7cm，癌组织侵及浅肌层，未见淋巴转移，免疫组化示：MSS，Ki67（80%+），Her-2（-），术后TNM分期：pT2N0M0，Ib期，术后未行特殊治疗。2021年1月复查PET-CT示：右侧心膈角及肝门区多发淋巴结转移，以奥沙利铂+替吉奥胶囊+曲妥珠单抗化疗5周期，第5周期后患者出现周围神经病变，手足麻木疼痛不可忍，肌电图提示多发性周围神经病（感觉神经明显），尤以右侧尺神经感觉损伤为重，Amp（波幅）0.0uV（见图1），遂终止治疗，遵医嘱服用甲钴胺片等药物后疗效不明显，就诊于王晞星教授门诊。刻下症见：患者手脚麻木、疼痛，手麻甚，影响活动，足底踩棉感，神疲乏力，纳呆，眠可，二便尚可，舌暗苔白，脉细涩。血细胞分析示：白细胞计数为：2.9×109/L，血红蛋白为：89g/L。中医诊断：胃癌，证属气虚血瘀，治则为温经通脉、益气养血，内服中药予自拟桂枝通络汤加味，处方：黄芪60g，桂枝10g，炒白芍15g，当归10g，川芎10g，鸡血藤30g，酒女贞子30g，墨旱莲30g，全蝎6g，炒僵蚕15g，蜈蚣4条，片姜黄30g，砂仁10g，生姜15g，大枣5枚，甘草6g。14剂，每日一剂，水煎200ml，分早晚空腹温服。外洗方：黄芪30g，桂枝10g，当归10g，川芎10g，桑枝15g，红花10g，伸筋草30g，乳香10g，没药10g，老鹳草30g，络石藤30g，青风藤30g，14剂，外洗泡手足。门诊予针刺放血治疗。
二诊2021年7月15日，患者诉手脚麻木、疼痛较前缓解，活动稍受限，行走时踩棉感，纳少，入睡困难，二便调。舌暗苔白，脉沉。处方在初诊基础上去全蝎，加太子参30g，酸枣仁30g，牛膝15g，丝瓜络30g，30剂，煎服法同前。外洗方同前，继予针刺放血治疗改善症状。
三诊2021年8月16日，患者诉手脚麻木疼痛较前改善，活动不受影响，脚底踩棉感消失，自觉手指憋胀不适，纳可，睡眠好转，但眠浅易醒，二便调。舌红苔白，脉沉。二诊方去片姜黄，加陈皮10g，乌药30g，煎服法同前。不予外洗方及针刺放血，嘱其复煎药渣泡手足。
四诊2021年9月26日，患者诉手脚疼痛消失，偶有疼痛，手指麻木持续缓解，无手指憋胀不适，纳可，睡眠质量好转，每夜可睡6小时左右，二便调。舌红苔黄，脉弦。效不更方，守方同前。此诊后患者定期复诊，病情稳定，周围神经毒性症状基本消失，复查肌电图提示多发性周围神经病，右侧尺神经Amp4.9uV（见图2），继续中西医结合对症及抗肿瘤治疗。2022年4月患者就诊，自诉未有手足麻木、疼痛等症状，复查肌电图提示广泛轻度周围神经损伤，右侧尺神经Amp15.1uV（见图3），后规律服中药抗肿瘤治疗。
按语：本案例为胃癌患者，化疗后出现周围神经病变，口服营养神经药物后疗效不佳。初诊时症见手脚麻木，疼痛，结合症状、舌脉，证属气虚血瘀，以自拟桂枝通络汤为基础方加减治疗，治宜温经通脉、益气养血。脾气亏虚，络脉阻滞，症见手脚麻木明显，足底踩棉感，神疲乏力，故原方倍黄芪用量，大补脾气，使脾胃健运，水谷精微运行四肢经络，使气血通畅，缓解患者症状；血红蛋白为89g/L，为中度贫血，当归、川芎补血活血、祛瘀通络，加用女贞子、墨旱莲滋阴养血，兼顾升白细胞功效，桂枝兼引经作用，引药入经络中；鸡血藤活血补血、舒筋活络，片姜黄破血行气、通经止痛，配伍全蝎、蜈蚣、僵蚕搜剔经络中毒邪，通络止痉、抗癌解毒，患者脾虚症见纳呆，入砂仁祛湿健脾和胃，生姜、甘草、大枣和营卫调和血气，顾护脾胃，兼配合益气通络散外洗泡手足、刺络放血疗法，舒筋活血、祛瘀通络，内外兼施加强疗效；二诊时患者症状减轻，但足底踩棉感未见缓解，遂去全蝎，加牛膝逐瘀通经、强筋骨、引药下行，加太子参益气养阴，顾护机体正气，丝瓜络祛风通络，酸枣仁改善患者睡眠，外治法同前；三诊诸症缓解，不特予外治处方及针刺放血，嘱其中药渣复煎泡手足，患者诉手指有憋胀感，加用陈皮、乌药，行气除胀；四诊疗效明显，效不更方，遂守方同前，继予益气活血、温经通络，祛除残余病邪，巩固疗效。
来源：《中医肿瘤学杂志》2023年7月第5卷第4期
作者：侯桐欣，山西中医药大学；高宇，山西省中医药研究院；王晞星，山西省中医药研究院；王涤凡，山西中医药大学；凡晓菲，山西省中医药研究院
基金项目：第四届国医大师传承工作室（编号：1123-04）；国家中医药传承创新中心的建设（编号：202203）；山西省卫健委山西省医学科技创新团队项目（编号：2020TD04）。
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