摘要：国医大师洪广祥教授治疗支气管扩张症有独到心得体会，其认为支气管扩张症总属本虚标实，其缓解期以“痰热瘀虚”为其基本病机。文章从“重病位，肺脾同病论支扩”“审病机，补虚泻实燮肺脾”两方面，论述洪教授治疗支气管扩张缓解期以全程“补虚泻实”法为基本纲领，主张“肺脾同治”为重要治则的学术思想。通过“续篇章，消痈去腐生肌汤”介绍洪广祥教授自拟经验方，并附病案一则。
关键词：洪广祥；支气管扩张；补虚泻实；肺脾同治；消痈去腐生肌汤
支气管扩张症（ｂｒｏｎｃｈｉｅｃｔａｓｉｓ，以下简称“支扩”）是由于慢性炎症使支气管管壁的弹性和肌肉结构破坏，及其周围肺组织损伤和纤维化，引起不可逆的支气管异常和支气管变形持久性扩张的疾病，反复咳嗽咳痰或咯血是本病的特征性表现。本病病程长，西医治疗多反复，而通过中医药治疗可提高支扩患者缓解期生活质量，在改善远期预后上有着不得替代的优势。
国医大师洪广祥（以下尊称洪老）认为支扩一病总属本虚标实，“痰”“瘀”“火”“燥”的证候表现绝非其本质，而是标证和兼证，本虚则以气阳虚弱为主，病位主要在肺脾，理当“肺脾同治”，主张缓解期全程“补虚泻实”法，并经长期临床实践，自拟“消痈去腐生肌汤”一方取得良好疗效，为治疗支扩拓展了新思路。
1.
重病位，肺脾同病论支扩
１．１ 肺脾两脏，生理相关，病理相因
《内经》根据自然规律土生金得出脾肺乃母子关系；《灵枢·经脉》也从经络角度认为肺气起于中焦，肺脾两脉循行在中焦接壤，肺脾两者又同属少阴，故同气相求，同声相应。肺脾两脏功能上表现为气机运行和水液输布相互协调，是维系人体正常生理活动的基本要素。脾主纳运，生化气血，运行水液；肺可宣降，可通调水道，助运营卫，主司呼吸。肺经津液受脾之益，即所谓“脾气散精，上归于肺”。故有“脾胃一虛，肺气先绝生化之源”一说，脾虚上不能运化精微，生发清阳以养肺金，则肺卫失养，机体易受邪害；中不能散布水湿，故有痰瘀饮邪聚生；下不能降浊通气，令邪有出路，则肺生咳、痰、喘诸症。同样肺之宣肃失司，全身气机失调，亦能引发脾失健运，继发全身气机、水液失常，更令肺脾两虚。
１．２ 支扩属痈，澄本清源，不离肺脾
支扩依其主症在祖国医学从属“内痈”，就发生病位场所而言，本病即与肺金密不可分。“肺为储痰之器”“治肺须活血”均表明肺脏易患痰瘀阴邪。但若一味使用降气止咳之品，恐造成肺内痰聚更甚。尽管痰饮之邪是体内失运的津液，但长期大量排出体内，势必会影响人体津液代谢的异常，“久咳必伤津耗气”，痰饮之邪不仅将阻滞肺内气机的运行失常，久滞更将耗伤体内气津，从而继发气滞血瘀、气虚血瘀。痰与瘀邪久置肺器，若食辛辣刺激或遇情志不舒，郁久化热，热壅血瘀，蓄结痈脓，痈的产生将进一步使得病情虚虚实实，交错复杂。此外，洪老发现支扩患者往往有胎禀不足或后天失调所致肺脏耗伤的诱因，例如纤毛不动综合征、肺结核病史、长期患过敏性鼻炎、慢性阻塞性肺病等病患者均好发本病。
目前，从脾土论治本病缓解期已是共识。洪老早前对此就已有深刻认知，其认为：一、脾主运化，是维系人体水液代谢的根本所在。“治痰不治脾，非其治也”，通过脾气的运化，能够助力体内津液、气血的运行，气一运则诸水液自调，瘀血自通。洪老经过临床长期研究，发现支扩患者右关多为弦滑，右寸细滑，右关为脾胃所主，右寸为太阴肺经之候。弦与滑脉均主痰饮，细脉为虚脉，洪老思其本源，认为此乃属肺脾同病所致，提出“治痰先治脾”的治病理念；二、脾作为后天之本，又是肺金之母，肺气虚弱势必要借脾之健运方能复受损肺气，即所谓“治肺之法，正治甚难，当转治以脾”；三、痈从脾论，古有先例。洪老认为西医对支扩属化脓性疾病的认知符合中医“内痈”范畴，治脾当及早介入，气道内皮细胞损伤程度和脾之盛衰密不可分，脾胃乃气血生化之源，机体疮疡修复必然与其息息相关，《素问·阴阳应象大论》即有言“脾生肉，肉生肺”，可通过补脾生肺。而由脾论痈的理论也层出不穷，李东垣和陈功实均亦认为痈病的发生、发展、预后转归均与脾胃有密切关联；四、脾能摄血，支扩患者反复咳嗽咯血，必伤肺络之本，肺络内离经之血，停留成瘀，瘀阻肺络进一步致咯血，而“病血者，首责于脾，善治血者，必重调中”，故支扩缓解期更需理脾。
2.
审病机，补虚泻实燮肺脾
２．１ 痰热瘀虚，总揽病机
支扩一症，病有多端，洪老指出本病主要病机是痰瘀阻肺，郁久化热，热壅血瘀，蓄结痈脓。发病因素常为外感风热燥邪，内伤七情郁结，可以说“痰”“瘀”“热”是诱发本病发作的病机核心。尽管痰热瘀标常受关注，然病程迁延，郁热伤阴，可出现肺热阴虚，肺气亏虚，则宗气虚衰，排痰能力下降，久之子盗母气，进而由肺及脾，脾胃虚弱，气化无力，水液运行失常，体内积蓄痰饮，又水谷不化，肺金不受清阳滋养，气虚则阳渐微，更加无力温化痰瘀阴邪，最终成为本病反复感染的根本内因。针对支扩缓解期虚实夹杂，病程缠长，反复发作的病情特点，洪老提出“补虚写实”法治则贯穿支扩治疗全程，当“肺脾同治”，通过补益肺脾，改善体质，助运气津，绝痰之源；又消痈祛腐，排脓化瘀，顿挫标实。
２．２ 消痈祛腐，承古铄今
洪老善用古方，又探求创新，《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证治》中的薏苡附子败酱散和大黄牡丹皮汤给予洪老治疗支扩思路的新启发。肺痈与肠痈本是两种不同类型疾病，但两者同属内痈，均有化脓排脓的病症表现，病理特点均有湿痰瘀结，且肺与大肠相表里，故在立法遣方时可互借鉴，此即“异病同治”的治疗思想。薏苡附子败酱散一方原用于肠痈已成脓而未溃，主治里虚而体热不盛者，洪老采用原方以排脓扶正，内有温补之意，方中附子可假借其辛热行瘀滞之气，以辛温之力配合薏苡仁并治肺脾本虚，薏苡仁可健脾渗湿，助败酱草消痈排脓；而大黄牡丹汤本用于里热实证的急性肠痈，芒硝、冬瓜子在此均为泻下热结之用，支扩病位居上，故去之，仅取大黄、牡丹、桃仁三者，重在散瘀破结，肃清热与瘀结，大黄一药既能通腑泻热，肃清肺热，还以联合牡丹、桃仁起凉血活血，散瘀导滞之功令瘀热并去，有利于肺络修复，若患者大便溏，可改制大黄。临床上支扩患者听诊常有固定性湿啰音，洪老认为此为肺内充血水肿，伴有炎性渗出液被呼吸之气所激导致，与患者体内稽留痰瘀之邪相关。经临床验证，应用薏苡附子败酱散和大黄牡丹汤能有效改善患者听诊啰音的体征，对此洪老还以两方加减，如取大黄、桃仁、薏苡仁等品组成消啰贴，通过药物与腧穴的双重刺激有利于改善患者预后。
２．３ 补宗益气，绝痰之源
洪老深刻认知到“宗气”一脉在慢性肺系诸症中的重要性。宗气即胸中大气，其由肺从自然界吸入之清气，与脾胃从饮食物中运化而成的水谷之精气相结合而成，故肺脾之气是形成宗气的重要基础。而肺气和脾气同样也离不开宗气推动运行，宗气盛则助力呼吸运动，保证肺主气之功；宗气贯通心脉行气血，推动血液正常运行，血运则脾之生化有源，更助脾胃游溢散精，滋养肺脏，如此三者在生理上互助。宗气虚则呼吸功能减退，气机运行不畅，则痰、水、瘀诸邪产生。针对既往“见痰祛痰”的疗效常强差人意，洪老根据支扩缓解期肺脾虚弱为本，痰瘀阻塞标实的病机特点，基于肺、脾、宗气之间的关系，遵“病痰饮者当以温药和之”的治病原则，创造性地提出“补宗益气已绝生痰之源”的学术观点，选方用药时取甘温之品，多以补宗益气汤为主方，方中将黄芪与党参、白术联用，通过补益肺脾，使气血生化有源，进而实现对宗气生成的协同作用，修补已损肺络，补益心气而行气血之功，气血运行得通，则痰瘀自然得解。值得注意的是黄芪在本方中宜生用，有助于药性上行助肺气，升阳固表，另外《神农本草经》言“黄芪，主痈疽，久败疮，排脓止痛”，故此处还能疗肺络痈脓；同时当归养血和营，陈皮理气和胃，使诸药补而不滞；配合升麻、柴胡，使得益气与升阳熔合一炉，临床应用效果显著。此方中多数药物归肺、脾两经，运用此方补益宗气充分体现“肺脾同治”思想，“肺脾同治”是以洪老治疗支扩缓解期“全程补虚泻实”思想为指导下的具体应用，洪老言补中益气汤一般可全程运用，但多不单用，而是要与整体辨证相结合，此即肺脾同治之要义———补益既伤之本虚，清泻肺内之痈脓。
3.
续篇章，消痈去腐生肌汤
洪老基于上述治疗支扩缓解期的学术思想，经大量临床实践，自拟治疗支扩缓解期的通用方—消痈去腐生肌汤，其组成为：生黄芪３０ｇ，西党参３０ｇ，漂白术１５ｇ，炙甘草１０ｇ，全当归１０ｇ，升麻１０ｇ，北柴胡１０ｇ，广陈皮１０ｇ，薏苡仁３０ｇ，熟附子１０ｇ，败酱草１５ｇ，生大黄１０ｇ，丹皮１０ｇ，桃仁１０ｇ，桔梗３０ｇ，白及３０ｇ，合欢皮３０ｇ。本方由补中益气汤联合大黄牡丹汤、薏苡附子败酱散等加减组合而成，本方除上文已言三方外，另选桔梗直达肺之病所，引诸药入经，助肺消痈，配合补中益气汤中健脾益胃之品，仿仲景“排脓汤”之意，可防排痰消“痈”之际损伤脾胃；白及为祛腐散瘀生肌之要药，再伍合欢皮加强消痈生肌之效，联合大黄又散瘀止血。白及一药既散又收，双向调节，通过加入白及，临床上应用本方并未有动血之忧。
全方具有温、通、清、补多法，方中甘温之品占十之七八，寒凉药物只居十之二三，运用甘温补益法缩短痈面愈合所需时长，配合清泻、通下之法以祛痰化瘀能促进脓液排除，如此用药可，既是杜绝生痰之源，又注重排痰浊、散血瘀，为治本虚提供有效支持，起到补益肺脾，消痈排脓（痰），振奋阳气诸效，又无补虚碍邪的副反应。对于病情稳定期，无大热以及出血倾向患者均可适用。若兼气阴两虚，可予党参易太子参，亦或合麦冬取麦门冬汤之意，用甘温濡润之品补脾助生津液，肺阴化生有源之际兼有软化“痰栓”之妙用，对于痰少难咳者尤宜；至于平素肝火旺盛，急躁易怒者，宜去附子加用白头翁、秦皮清肝泻火。
4.
验案
患者，女，５６岁，自诉２０００年３月开始出现咳嗽咳脓痰，偶伴有咯血，在他院诊断“支气管扩张症”，长期于当地诊所予各类抗生素输液治疗。近年来发病频率增加，３天前因受寒后伴有咳嗽咳黄脓痰，痰夹血丝，自行服用云南白药后咯血好转，但余症仍存。
２０１０年４月１１日初诊症见：咳嗽咳黄脓痰，４０余口／日，步行３００米即伴有胸闷喘息，纳差乏味，寐差多梦，小便偏黄，大便量少次频，３次／日，舌暗红，苔黄腻，脉弦滑偏数。平素怯寒易感。两下肺可闻及湿性啰音。
初诊辨证：痰热瘀阻，气阳虚弱。急以“清肺涤痰、散瘀宣络”治本。处方：麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减，具体用药如下：生麻黄１０ｇ，南杏仁１０ｇ，生石膏３０ｇ，炙甘草１０ｇ，芦根１５ｇ，桃仁１０ｇ，生薏苡仁２０ｇ，金荞麦根３０ｇ，黄芩１０ｇ，法半夏１０ｇ，桔梗３０ｇ，生黄芪２０ｇ。日１剂，水煎服，分早晚２次温服，共７剂。
２０１０年４月１９日二诊症见：咳嗽咳痰，咯白黄痰，３０余口／日，质地较前明显稀薄，咳后乏力，已无胸闷喘息，大便溏，４～５次／日，口不干苦，纳差，寐一般，舌质红暗，苔白黄稍腻，脉右寸细弦滑，右关虚弦滑。治法：补宗益气，消痈排痰。中药内服处方予消痈祛腐生肌汤（经验方）加减，具体用药如下：生黄芪３０ｇ，西党参１５ｇ，漂白术１５ｇ，炙甘草１０ｇ，全当归１０ｇ，升麻６ｇ，北柴胡６ｇ，广陈皮１０ｇ，薏苡仁３０ｇ，熟附子１０ｇ，败酱草１５ｇ，制大黄６ｇ，桔梗３０ｇ，金荞麦根２０ｇ，共１４剂，煎服法同前。
三诊，２０１０年５月２４日，患者症状好转：痰多色白，偶夹黄痰，质地粘稠，２０口／日。大便稀，小便平。舌质红暗，边有齿痕，苔白腻，舌根部偏黄，脉象同前。处方：继原方＋怀山药２０ｇ，炒谷芽、稻芽各３０ｇ，如此１４剂，煎服法同前。
四诊，２０１０年６月２８日，患者症状稳定：痰量减少，１０口／日，仅晨起咳黄痰，平时多为白粘痰。肠间辘辘有声，大便成形，２次／日，口不干苦，纳可，舌质红暗，苔白微腻，边有齿痕，脉象同前。处方：继原方＋茯苓２０ｇ、桂枝１０ｇ，去大黄、金荞麦根，更服１４剂。
经中药治疗３个月后，患者咳嗽咳痰症状明显好转，平素仅见少许白稀痰，纳寐可，嘱患者长期于门诊服用中药调理。
按：本案患者长期咳嗽、咯吐大量脓痰，近期有咯血的临床表现，患者常年使用抗生素及止血药，但病情难以稳定，发病次数逐渐增加。洪老考虑患者为本虚标实，虚实夹杂之象，常年反复发作，且形体偏瘦，平素易冒为气阳两虚的表现，且常年应用苦寒抗生素更伤脾阳，但首诊时咯吐大量黄脓痰，乃痰瘀热痹阻肺络，肺失宣肃，郁久化腐成肺痈所致，患者寐差为热扰心神所致，结合二便、舌脉，中医辨证为“气阳虚弱，痰瘀热痹”证。初诊时患者症状均为为痰瘀热痹阻肺络引起，急当治标，故以麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减，可清肺涤痰、散郁宣络，以麻、杏宣降结合，复肺之肃降有序；桔梗、芦根、金荞麦根清肺排脓祛瘀，为洪老治疗内痈之常用药；适量运用生黄芪，既防伤正，又可消痈。经服７剂，患者咳痰，胸闷喘憋，夜寐不佳症状均有明显改善，结合患者咳后乏力，脉右关细弦滑，右寸虚弦滑，洪老认为体内热势已除，标实已顿挫，当改弦易辙，不宜继用凉药更伤肺脾气阳，当补虚为主，兼顾泻实，患者便溏、右寸关脉均提示病在“肺脾”，遂予自拟方“消痈祛腐生肌汤”以补益肺脾，消痈祛腐，排脓生肌。三诊时患者痰少质粘，洪老考虑咳嗽日久，恐有伤津之忧，故加少许山药润肺生津，健脾养胃，又辅以炒谷芽、稻芽助中焦化生有源，有利于缓解患者乏力之症。四诊时患者痰量质稀，色白，腹中辘辘有声，便次多，苔仍白腻。洪老此时辨证为气阳虚弱，脾虚湿盛，认为患者经治疗后，痰热瘀阻诸症好转，但肺脾虚弱，气阳不足，中焦失运的根本病机尚存，故在原方基础上合桂茯，取苓桂术甘汤之意，着重于温补肺脾，通过固护肺卫，抵御外邪，健脾益气，助中焦气化而祛痰排脓，仍佐以败酱草、桔梗等不忘补虚泻实之要。本例患者由初诊时以标实为主的急性发作，经快速截断病势后，再到本虚显现的病情变化，充分体现洪老运用“消痈去腐生肌汤”过程中肺脾同治，重视补虚泻实的治病理念，经中医药的积极参与，疗效显著，有利于提高患者的远期生活质量。
来源：《时珍国医国药》２０２３年第３４卷第８期
作者：严诏琦，江西中医药大学；徐义峰，江西中医药大学；李可可，江西中医药大学；许越淇，江西中医药大学；胡君霞，江西中医药大学；肖航，江西中医药大学；熊少斌，江西中医药大学；张文强，江西中医药大学；刘良徛，江西中医药大学附属医院
基金项目：国家自然科学基金（８１８６０８２６）；江西中医药大学创新团队项目［ＣＸＴＤ２２０１１］；２０２２年度江西省研究生创新专项资金目［ＹＣ２０２２－Ｓ８６３］；２０２３年度“大学生创新创业训练计划支持项目”［Ｘ２０２３１０４１２１８６］；国医大师洪广祥全国名老中医药专家传承工作室［国中医药发（２０１４）２０号］
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