摘要:南征教授将糖尿病肾脏疾病归纳为中医的“消渴肾病”，是糖尿病的慢性并发症之一。南征教授总结消渴肾病的长期诊疗经验，结合中医理论，提出“玄府－毒邪－肾络”理论。认为其基本病机在于“玄府郁闭－浊毒内生－肾络损伤”，制定了开玄解毒，通络益肾法，治疗上自拟消渴肾安汤加减，结合外用灌肠，增强解毒祛瘀、泄浊导邪之功，疗效确切。文章将其多年临证经验梳理总结并佐以验案说明，为临床治疗本病提供新的诊疗思路。
糖尿病肾脏疾病(diabetic kidney disease，DKD)是糖尿病最主要也是最常见的慢性微血管并发症之一。该病归属于中医学“消渴”“水肿”及“消渴肾病”范畴。研究表明近年来我国糖尿病肾病发病率显著增加，已经超越肾小球肾炎，成为慢性肾脏病的首要发病原因。目前西医治疗以早期预防和综合治疗为主，晚期DKD患者主要采取肾脏代替治疗，尽管可以一定程度上缓解疾病的发生发展，但预后并不理想，中医药治疗DKD优势相对明显。
南征教授系第四届国医大师，长春中医药大学终身教授，从事中医临床工作五十余载，临证经验丰富、理论功底深厚、辨证思维缜密，在治疗糖尿病及其并发症方面有其独到的见解和治疗手段，临床效果显著。南征教授基于“玄府－毒邪－肾络”理论，认为消渴肾病的基本病机在于玄府郁闭，浊毒内生，肾络气血功能失司，从而确立“开玄解毒，通络益肾”法治疗消渴肾病，临床效果显著，兹介绍如下。
1“玄府－毒邪－肾络”的理论基础
1．1 玄府－玄冥幽微，开阖调控
“玄府”一词有广义、狭义之分，狭义玄府理论始于《内经》，“所谓玄府者，汗空也”“上焦不通利……玄府不通，卫气不得泄越，故外热”，即常说的汗孔，有泄越卫气、聚集汗液之用。广义玄府为刘完素提出的“玄微府论”，在狭义玄府的理论基础上进行发展论述，指出玄府不仅局限于皮肤汗孔，而是一种分布广泛的细微孔径，孔径相连构成内聚脏腑、外通四肢的特有系统，谓“玄府者，谓玄微府也;然玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也。”现在所说的玄府，多以刘完素观点为基础。
作为气液流通、调节气血、运转神机、阴阳通调的基础通道，玄府具有分布广泛、形态微观、主司开阖、通利转运的特点，并与腠理、三焦、经络等共同组成机体运行气、血、精、津液等精微物质的通道。《素问玄机原病式》中言:“若目无所见、耳无所闻、鼻不闻臭、舌不知味、筋痿骨痹、齿腐、毛发脱落，皮肤不仁，肠不能渗泄……玄府闭塞。”指出尽管玄府受“虚、滞、瘀、痰、阻、郁”等多种病理变化的影响，但其共同病理基础都是玄府郁闭。多种病理产物共同作用于人体，导致气血津液运行失常，从而进一步导致玄府郁闭或不断产生新的致病因素，病情进一步加重，病邪痼结难解，可见玄府郁闭一方面是玄府发病的根源和实质，一方面在多种疾病发生发展过程中作为基础和中介环节。
1．2 毒邪－水谷痰瘀，聚而成毒
古人对毒的认识十分久远。“毒”之本义为毒草，中医学对毒的认识包括但不仅限于此，概括起来分为四个方面:其一，泛指药物，包括药物的峻烈之性、毒性、偏性、副作用等，如《素问·五常政大论》:“大毒治病，十去其六，常毒治病，十去其七。”;其二，泛指疾病、病症，如:《神农本草经》“鬼注蛊毒，以毒药”。以外科多见，如丹毒、疔毒、委中毒、脏毒等;其三，为外来之毒，凡于身体健康有害的外来物质均属于此范畴，如风毒、寒毒、火毒、戾气、杂气等;其四，为内生之毒，由于病理因素或代谢废物蕴积于体内而致使邪气亢盛，损伤脏腑组织功能而成，包括风毒、痰毒、瘀毒、湿毒等。
南征教授认为消渴病根本病机为气阴两虚，其中气虚无力推动血液运行致瘀，阴虚煎灼津液，血行黏稠滞涩致瘀;瘀血日久化热，炼津为痰;或脾虚运化不行，无力推动，水湿内生，聚而成痰。加之玄府郁闭，血脂、血糖、蛋白质、微量元素等精微物质通行不畅，滞于玄府，蓄积而成毒，即清代徐延祚《医医琐言》中云:“精郁则为毒”。精微之毒不能及时排出，加之瘀血痰毒进一步加重，形成多种毒邪混杂的复合物，损伤肾络，而致消渴肾衰。
1．3 肾络－纵横交错，渗灌滋养
络脉一词亦首见于内经，《灵枢·脉度》:“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙”，指出在结构上，经脉别出形成络脉，逐级细分，形成交错纵横于形体内外、脏腑组织、官窍毛发的复杂网络系统，从而维持人体生命活动并保持内环境的稳定。《灵枢·邪客》云:“营气者，泌其津液，注之于脉”，表明在功能上，络脉是机体气血运行、流通的道路，营养物质贯行于络脉以滋养脏腑肢骸、百脉孔窍;同时营养物质与代谢产物也在络脉中进行交换流通，在交通机体内外上起着重要道路枢纽的作用。
中医理论认为肾主藏精，除先天之精外，肾精的充盈主要来源于后天五脏六腑之精的充养，而肾络作为全身络脉在肾脏的分支，是五脏六腑精气渗灌于肾的通道。现代医学认为，大量毛细血管网交织构成肾小球，这与《黄帝内经》中对络脉的描述“支横别处、纵横交错、网络分支、细窄迁曲”有着高度相似性，即认为肾脏微血管可归属于肾络。肾络具有输布津液、运行气血、渗灌滋养、分清化浊的作用。叶天士在《临证指南医案》中指出:“百日久恙，血络必伤……经年宿病，病必在络……初为气结在经，久则血伤入络”，说明病久多有络病发生。南征教授认为消渴病病程长，难治愈，日久则致肾络受损，肾脏虚弱，气血运行不畅，血行迟滞则成瘀，符合“瘀毒贯穿消渴病及消渴病并发症始终”的发病过程。
1．4 玄府与肾络的关系
《形色外诊简摩》谓:“细络即玄府也。”指出玄府是细微络脉，在结构上充分体现了玄府和脉络皆为微小结构单位，是分布于人体周身，内达骨髓，外致皮毛的细微结构。二者均为精血津液运行流转的重要通道，维持着人体精微物质的循行运转。玄府体现“门户”之特性，脉络体现“通路”之特点，二者之间是相互补充的关系，玄府开阖正常，则保证了精微物质在脉络当中正常运行;脉络在宣通气血的同时又可滋养玄府，帮助玄府正常发挥开阖功能。在生理、病理、功能上二者均相互影响，玄府开阖失司，血液流通不畅，气机运行不达，津液输布不调，精微物质滞而成浊，停聚于络脉，则络脉瘀滞;络脉不通，气血运行不畅，玄府失于滋养，亦难以发挥开阖之职。玄府和络脉均广泛布散于形体内外、脏腑官窍、四肢百骸，作为人体结构中最微小的单位，二者相辅相成，构成人体微观结构，维系周身气血津液有序运行。
2 基于“玄府－毒邪－络脉”理论探讨消渴肾病的病机
2．1 散膏损伤而致玄府郁闭
南征教授认为消渴是因先天禀赋不足、平素过食肥美厚味之品、情志不调、公害蓄毒、劳逸失度等病因，从而导致体内燥热瘀滞，损伤散膏。如《素问·奇病论篇》中记载:“夫五味入口……此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”;《灵枢·五变》曰:“夫柔弱者，必有刚强，刚强多怒，柔者易伤也……故为消瘅”;《灵枢·本脏》:“脾脆则善病消瘅易伤”;《临证指南医案》:“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病”等，多种诱因皆可导致散膏受损。
国医大师任继学教授通过对古籍的研究，认为散膏源于人体先天之精气，具有包裹血液、温煦五脏的作用，主藏意，在内连接经络、血脉，为津液、精气运行提供通道，在外部连接玄府，使气、液发挥作用，人体内外之水液精气，升降出入皆由散膏行之。而作为气液、神机通行的入口、门户，玄府在开阖通利人体精微物质的过程中，同样也受到了气、液及神机的濡润滋养。因此，先天禀赋不足、平素饮食不节、情志不调、公害蓄毒、劳逸失度等病因条件下产生的燥热瘀滞，首先直达损伤散膏，散膏受损则生化不行，气化失司从而气血水津代谢失司，内生饮、痰、浊、湿、瘀，或升降布散失职，输布不能则脏腑调和失常，气机逆乱，郁、瘀、燥、热、虚火内盛，病理产物互结于玄府，玄府开阖功能失司，日久而致玄府郁闭。
2．2 玄府郁闭而致毒邪生成
《素问·经脉别论篇》曰:“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行”，指出水谷精微的布散主要赖于脾，脾的散精功能正常是精微物质敷布全身的重要保障。任继学教授认为，散膏为脾之附脏，与脾共主运化，化生气血，升清降浊，输布精微，供养周身。“然玄府者，无物不有”，玄府是最微小的结构和功能单位，是精微物质通行的“门户腠道”，散膏直接通过玄府将精微物质向四周布散至全身，灌溉四旁。
玄府开阖通利功能正常时，葡萄糖及脂肪等水谷精微有序地流经玄府门户，继而周流全身以行滋养、濡润之功，为机体的生命活动提供能量。消渴日久不愈，或长期饮食不节、情志失调可致散膏受损，继而影响玄府开阖通利的性能，玄府郁闭，升降出入不行，输布水精失调，布散脂膏失常，三焦气化受阻，糖脂等精微物质不能有序的输布周身且积而成浊，日久痰浊、湿热、瘀滞互结成毒。五脏六腑皆有玄府，且脏腑之气随玄府开阖，因而玄府之开阖在生理情况下顺应五脏的“性情”，并具有五脏的部分特性。毒邪随气机下降于肾，影响肾玄府开阖，加之消渴病日久不愈，失治误治不得法，肾蒸腾水液之功受扰，至于上则表现为“病有口甘者”，下输膀胱随尿液排除则表现为“尿中带甜者”。
2．3 毒损肾络是消渴肾病基本病机
南征教授对糖尿病肾病(消渴肾病)进行多年潜心研究，认为消渴病日久不愈，饮食不节、情志失调、禀赋不足或房劳过度等诱因损伤散膏，散膏损伤导致玄府郁闭，精微物质瘀而成湿、成痰、成瘀、成郁、成热，多种病邪不能及时祛除，聚而成毒，毒邪一方面直接对经络造成损伤，另一方面，任继学、南征认为:“络脉循环血液。散膏病久则入络。毒邪易依附于痰、湿、瘀等邪气，循经入络，到达肾脏，停聚于此，蚕蚀、损伤肾络，同时又与肾中邪气结聚，致痰瘀毒等再生，加重肾脏分清泌浊的负担，形成恶性循环的病理状态，促使DKD的发生发展。
消渴肾病属于络病范畴。叶天士《临证指南医案》指出“百日久恙，血络必伤……经年宿病，病必在络……初为气结在经，久则血伤入络。”指出“久病入络”，“久痛入络”的观点。消渴日久不愈，毒邪侵袭肾之络脉，络脉瘀滞是其病理基础，邪客络脉、营卫功能失常是其基本的病理环节，络脉失养、血行不畅、气滞血瘀、痰瘀凝结是络病的基本演变过程。痰瘀积聚肾络，络气阻遏，络脉瘀滞，蕴邪成毒，毒损肾络。但邪毒所以入络，是因络虚所致，至虚之处，便是容邪之处，邪阻肾络，郁久蕴毒，深滞于浮络、孙络，是消渴肾病病情缠绵、久治不愈的根本原因，贯穿疾病始终，因此，治疗上应重视通络益肾。
3 南征教授基于“玄府－毒邪－络脉”理论治疗消渴肾病经验
消渴日久不愈，玄府郁闭不通，气血津液运行不畅而致痰瘀，且精微物质聚于玄府，积而成毒，久病及肾，毒损肾络，发为消渴肾病。因此，南征教授认为:痰瘀阻滞玄府，玄府郁闭，聚而成毒，痰、瘀、虚、滞等毒邪阻于肾络，则络脉不通，泛溢肌肤发为水肿、下泄肾脏形成浊尿。因此消渴肾病病机为玄府郁闭，浊毒内生，肾络气血功能失司，治疗当以开玄解毒，通络益肾为法。
3．1 开玄解毒，通络益肾－分证论治
南征教授认为消渴肾病从病因、病性与消渴如出一辙，病性“本虚”亦是气阴两虚，以肾虚为病机根本，“标实”瘀血为病机要点，毒损肾络贯穿疾病始末。其中，以毒损肾络为消渴肾病发展的根本，导致其迁延缠绵难愈的关键点所在。凭借多年丰富的临床经验，博采众方，根据传统中医理论，提出以开玄解毒，通络益肾为大法，结合本病“毒损肾络”的关键病机和“本虚标实”的病性特点自拟消渴肾安汤:榛花、酒大黄、土茯苓、黄芪、黄精、覆盆子、金荞麦、紫荆皮、木蝴蝶、血竭、丹参、络石藤、蝉蜕、白僵蚕、槟榔、厚朴、草果。临床上根据不同病程阶段病机的侧重，分证论治，随证组方，标本兼顾。
方中土茯苓为主药解毒除湿，通利关节，配伍络石藤、蝉蜕、白僵蚕祛风开玄;榛花、紫荆皮、金荞麦、木蝴蝶、槟榔、厚朴、草果清咽解毒，透达经络，增强“解毒”之功效;更加酒大黄、血竭、丹参等化瘀通络，诸药合用，共奏开玄解毒，通络益肾之效。
此外，南征教授重视病证结合，辨证施治。在消渴肾安汤的基础上，指出消渴肾病气阴两虚兼瘀毒证，可合参芪地黄汤加减治疗;肝肾阴虚兼瘀毒证，可合一贯煎加减治疗;脾肾阳虚兼瘀毒证，可合附子理中丸加减治疗;阴阳两虚兼瘀毒证，可合金匮肾气丸加减治疗。
3．2 解毒祛瘀，泄浊导邪－外用灌肠
南征教授注重结合外治法进行辨证施治，针对本病的致病原因和临床特点，单一的口服汤药治疗效果较慢，故选用口服药与灌肠药合用，内外同治，攻补兼施，去瘀生新，益肾通络解毒。研制外用灌肠方:酒大黄10g，厚朴10g，枳实10g，金银花20g，黑顺片5g，土茯苓100g，黄芪50g，牡蛎50g。方中取小承气汤之义推陈出新，祛瘀泻浊，易生大黄为酒大黄，增其祛瘀通络之功效;金银花清热解毒;重用土茯苓解毒除湿，通利关节;重用牡蛎，味咸软坚，专化胶结难化之浊毒;少量附子补火助阳;重用黄芪补气升阳通络，全方解毒祛瘀通络，泄浊导邪，亦符合《素问·阴阳应象大论》“清阳出上窍，浊阴出下窍”之义，使浊毒从下窍而出，清除肠内有害代谢产物和毒素，清升浊降，瘀毒化则病解。
4 临床验案
患者，男，62岁，2022年8月2日初诊。主诉:双下肢浮肿2年，有糖尿病病史10年。患者10年前因体检查空腹血糖13．4mmol/L，就诊于当地医院，诊断为2型糖尿病，8年前住院治疗，期间空腹血糖最高为12．8mmol/L，餐后2h血糖最高为19．7mmol/L，使用口服降糖药和胰岛素治疗(具体用药不详)。2年前因出现双下肢浮肿、尿中有泡沫住院治疗，查肌酐为311μmol/L，诊断为DKD，症状缓解后出院。现使用门冬胰岛素注射液［诺和诺德(中国)制药有限公司，规格:3mL/支］餐前皮下注射早8U、午7U、晚8U，甘精胰岛素注射液(甘李药业股份有限公司，规格:3mL/支)17U，晚8时皮下注射;尿毒清颗粒［康臣药业(内蒙古)有限责任公司，无糖型，规格:5g/袋］口服，5g/次，每日4次。刻下症:双下肢浮肿，口干、口苦，气短乏力，手足心热，腰膝酸软，足跟痛，纳可，眠可，小便正常，大便溏，2次/日，舌质暗，隐青，舌根腻，脉沉细无力。尿常规:尿潜血(－)，尿蛋白(+++)。肾功能:尿素氮10．7mmol/L，肌酐300μmol/L，尿酸512μmol/L。空腹血糖10．4mmol/L，餐后2h血糖14．8mmol/L。血压:130/78mmHg(1mmHg≈0．133kPa)。西医诊断:2型糖尿病肾病(临床蛋白尿期);高尿酸血症。中医诊断:消渴肾病(气阴两虚兼瘀毒证)。治法:益气养阴，祛瘀通络，解毒导邪。处方:方药:①生地黄15g，知母15g，枸杞子30g，玉竹20g，黄连10g，地骨皮20g，人参10g(包煎)，黄芪50g，黄精50g，丹参10g，葛根20g，佩兰10g，厚朴10g。②土茯苓，白蔻仁10g(后下)，覆盆子10g，络石藤10g，五倍子10g，蝉蜕10g，白僵蚕10g，陈皮10g，益母草10g，丹参10g，党参10g，黄芪50g，黄精50g，土茯苓60g，白茅根50g。上两方各6剂，交替口服6天，每次120ml，日3次，水煎饭后温服。③血府逐瘀胶囊，每次4粒，日3次，口服;复方丹参滴丸，每次10粒，日3次，口服;银杏叶片，每次1片，日3次，口服;碳酸氢钠片，每次5粒，日3次，口服。④外用灌肠方:酒大黄10g，厚朴10g，枳实10g，金银花20g，黑顺片5g，土茯苓100g，黄芪50g，牡蛎50g，每日睡前保留灌肠。
患者应用以上方案治疗近2个月，出现恶心等症状，则加紫苏叶10g、黄连10g以清热止呕;予紫河车，每次3g，日3次，冲服;西洋参，每次5g加去皮生姜3片，水煎代茶饮，每日1300ml;金水宝片，每次6片，日3次，口服，余照服。复诊(2022年11月2日):患者症状明显缓解，舌红，苔薄白，脉细。复查尿常规:尿潜血(－)，尿蛋白(－)，肾功能:肌酐98μmol/L，尿素氮6．7mmol/L，尿酸277μmol/L。空腹血糖7．6mmol/L，餐后2h血糖9．7mmol/L。给予初诊方3剂，研磨为面，加300g紫河车，混合调匀，炒香，3g/次，每日3次，西洋参水煎代茶饮送服。停用灌肠方，余药不变，嘱咐患者坚持“一则八法”，1个月复诊1次，定期监测血糖，病情变化随诊。
5 小结
目前，糖尿病已经成为全世界医药卫生事业的一个重要难题，DKD作为糖尿病严重的微血管并发症，也引起了世界各国卫生保健的广泛关注。南征教授继承经典，传承创新，将DKD归纳为中医的“消渴肾病”，指出消渴肾病乃是消渴久病不愈，散膏损伤，玄府郁闭，变生多种毒邪，侵犯肾络，导致肾脏体用皆失所引起的复杂病变。根据玄府－毒邪－肾络理论认识到“玄府郁闭，浊毒内生，肾络损伤”是其核心病机，主张从“开玄解毒，通络益肾”的角度论治消渴肾病，自拟“消渴肾安汤”作为基础方，配合外用灌肠方，病证结合，内外同治，邪正兼顾，攻补兼施，在临床上取得了良好疗效，切实有效地为中医药治疗消渴肾病拓展了思路与方法。
来源：《时珍国医国药》2023年第34卷第10期
作者：张腾月，长春中医药大学；刘世林，长春中医药大学；王楚盈，长春中医药大学；胡静，长春中医药大学；南征，长春中医药大学附属医院
基金项目:吉林省科技厅科技项目(YDZJ202201ZYTS150)
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