摘要: 目的：总结梅国强教授以和解枢机、清泄相火为主，治疗围绝经期血管舒缩症状( VMS) 的临证经验。根据相火妄动，变化莫测，无时不有的特点，认为围绝经期血管舒缩症状的发生与女子“七七”阴气自少，枢机易滞，相火偏旺，向上冲击密切相关。相火偏旺，灼伤阴血; 枢机不利，湿( 痰) 热内生，进而加重病情发展。以和解枢机，清泄相火; 调理冲任，凉血和血; 清化湿热、分消走泄为常用治法。使用方药包括小柴胡汤、四物汤、二至丸、温胆汤、石菖蒲、远志、郁金等。
关键词: 围绝经期血管舒缩症状;更年期潮热;经验探析;梅国强
围绝经期血管舒缩症状(vasomotor symptoms，VMS)又称“围绝经期轰汗症”“围绝经期烘汗症”“更年期潮热”，是围绝经期综合症(menopausalsyndrome，MPS)最为常见的特征性症状之一，患者常有面部、颈部和胸部皮肤突然强烈发热，随着表皮血管舒张，局部皮肤出现发红、出汗，汗后或觉体温下降或无的感受。据统计，有60%～80%的更年期女性会出现此种“潮热”，其中40%的女性会因VMS严重影响到睡眠、情绪及生活质量而寻求治疗。
引起VMS的机制尚不完全清楚，研究认为，本病可能是雌激素波动与各种神经递质代谢异常，使得下丘脑体温调节中枢热中性带变窄而产生的结果，并受种族文化理念、婚姻质量、工作状态、体质指数差异的影响。激素替代治疗(HＲT)是有效改善围绝经期综合征的治疗方法，可缓解烘汗证，但存在着原因不明的阴道出血、乳腺癌、严重肝肾功能不全的禁忌症，长期服药也易增加患者对药物的依赖性、卒中及血栓栓塞性疾病风险。
国医大师梅国强教授从事伤寒临床、科研、教学工作五十余载，旁通温病学说，各家经典，临证善用经方为主化裁治疗各种疑难杂病，对VMS辨证论治具有独到的见解，临证疗效颇佳，本人有幸侍诊于旁，现将其治疗VMS的经验介绍如下。
1 VMS病机特点
#1.1
《素问·天元纪大论》曰:“君火以明，相火以位”。起初君火、相火是被用来解释五运六气学说。后世医家根据人体脏腑层面，用其来解释人身生理之火。心为君主之官，故称心中之阳气为君火。而对于相火的解释，诸家见解不一，目前接受度最高的为元代朱丹溪所提“相火论”:肝肾之中，皆有一阴一阳，肾主藏精，内含天癸，如有水潭;肝为血养，内含精血，如有池泽。则相火寄于肝肾之中，如龙可入水，雷可潜泽。由于肝与胆、肾与膀胱、心包络与三焦具有脏腑表里关系，故胆、三焦、膀胱、心包络亦有相火寄之。朱丹溪著《格致余论·相火论》曰:“相火易起，五性厥阳之火相扇，则妄动矣。火起于妄，变化莫测，无时不有”，说明相火妄动所导致的症状具有变化多端，无时不有的特点。梅教授常将VMS描述为“面乍赤，乍热乍汗”，“乍”即突然的意思，认为VMS发作的突然性、频繁性与相火易起、变化莫测的特点一致。
#1.2
相火偏旺，易灼伤阴血
《素问·上古天真论》曰:“女子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”冲为血海，任主胞胎，肝藏血，冲任二脉与血脉、肝有着千丝万缕联系，女子七七冲任虚损，肝血不足，肝气易郁，枢机不利，加重相火偏旺，则阴血更易受其害，从而形成恶性循环。通过长期观察，梅教授指出VMS所代指的“更年期潮热”，虽带有“潮热”两字，但其临床表现及病机与肝肾阴虚潮热完全不同，区别在于:前者具有一日之间频繁发作，且持续时间短，通常持续数秒至数分钟，昼夜皆可见的特点，而后者发作持续时间长，多达数小时，且多见于午后，夜半可退。除此之外，部分患者乍汗后会见畏寒表现，病机也并非为肾阳虚，此乃相火暂时蛰伏缘故，若真为肾阳虚，乍热乍汗则不会反复频繁发作。故VMS属肾真阴阳不足者少见。
#1.3
相火偏旺，易夹湿(痰)热
2 VMS治疗经验
#2.1
主要治法
临床表现见面乍赤，乍热、乍汗，频繁发作，发无定时者，根据“突出主证，参以病机”，梅教授常辨证为枢机不利、胆腑郁滞、相火冲击，治以小柴胡汤加减。小柴胡汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》第96条，梅教授遵《重订通俗伤寒论》(俞根初遗著、经徐荣斋整理)中俞氏化裁柴胡陷胸汤规律，将小柴胡汤中柴胡、黄芩、法半夏三味主药保留(常用计量均为10g)，以其尚有寒热也，而减去人参、大枣、生姜、甘草之腻补使用。柴胡辛凉，升散发表，主散少阳之邪，“禀春气以生升，转旋枢机”(《本草便读》)，黄芩苦寒降泄，“善入肝胆清热”(《医学衷中参西录》)，法半夏辛温，降逆消痞，为治湿痰寒痰要药。此方寒温并用，升降协调，外证得之，能和解少阳、疏泄胆火;内证得之，还有疏利三焦、调达上下、宣通内外、运转枢机之效，从而缓解烘热汗出症状。
2．1．2 调理冲任、凉血和血
依据女子七七阴气自少，相火偏旺，阴血易受其灼害的病机特点，梅教授常在和解枢机、清泻相火的基础上佐以调理冲任、凉血和血，加用四物汤、二至丸治疗。四物汤最早出自于唐·蔺道人《仙授理伤续断秘方》，原治伤科疾病属瘀血者，使用面较窄;但其脱胎于《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》中胶艾汤，后者原治冲任虚寒，血虚寒凝之胞阻症;《医宗金鉴·删补名医方论·卷一》云:“四物汤治一切血虚血热，血燥诸证”，可见本方能养血、活血、凉血，乃肝经调血之专剂而调理冲任，则扩大了本方的使用范围。临床加用此方时，除有烘热汗出的表现外，其舌质必为淡红、鲜红或红绛，舌苔少、剥脱或薄白。若舌苔白厚(腻)、黄厚(腻)，提示体内痰湿、湿(痰)热邪气重，则不用此方，因方中当归、川芎温燥，生地、白芍滋腻、酸敛，有加重邪气、闭门留寇之意。常用计量:生地10g，当归10g，川芎10g，白芍10g。
二至丸源于《扶寿精方》，由女贞子、旱莲草两味药物组成，因前者在冬至后采收、后者在夏至后采收而得名。女贞子，甘苦性凉，入少阴而益阴退热，“为阴虚有火，不胜腻补之良药”(《药性切用》)，能“益肝肾，安五脏，强腰膝，明耳目，乌须发”(《本草备要》)。旱莲草甘寒，入肝肾经，能“入肾补阴而生长毛发，又能入血，为凉血止血之品”(《本草正义》)，二药滋肝肾之阴而不腻，清肾中虚热，凉血止血，不使血受相火灼伤。常用计量:女贞子10g，旱莲草30g。
2．1．3 清化湿热、分消走泄
依据VMS易兼夹痰湿、湿(痰)热的病机特点，梅教授常在和解枢机、清泻相火的基础上佐以清热燥湿化痰、分消走泄，加用温胆汤、石菖蒲、远志、郁金治疗。其舌质常为红绛，舌苔白腻、白厚、或黄腻、黄厚、黄滑。梅教授所用温胆汤基本按宋·陈言《三因极一病证方论》卷九、卷十之温胆汤，组成及计量如下:法夏10g，陈皮10g，茯苓30g，枳实20g，竹茹10g。方中法夏、陈皮燥湿化痰、理气健脾，茯苓健脾利湿，使湿从小便去，枳实破气化痰，《长沙药解》言其“泻痞满而去湿，消陈腐而还清”，竹茹清热化痰，除烦止呕，凉血止血，全方共奏清热化痰、理气和胃之效。温病学家叶天士云“再论气病有不传血分，而邪留三焦……此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄”指出此方还具有分消走泄，透邪外出之效，治湿热留恋三焦气分。若湿(痰)热扰心以致睡眠不安，易醒，则法夏常加至15g化痰安神，茯苓加至50g健脾宁心安神。
#2.2
随症加减
相火、湿热随经上扰心胸，胸膈郁热，发为心烦，常伍栀子豉汤宣发郁热，清心除烦。栀子豉汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第76条:“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之”方中栀子苦寒，善清心火，利三焦湿热，使湿热从小便去;淡豆豉辛凉，归肺胃经，善解表除烦，宣发郁热。常用计量:炒栀子10g，淡豆豉10g。
2．2．2 头昏头晕
头昏是指头脑昏沉、不清晰感，无自身异常运动感觉;头晕是指空间定向能力受损，身体在行立坐卧或视物时易摇晃不稳，有随时跌倒的感觉。相火挟痰(湿)热上攻头面清窍，则出现头昏头晕脑鸣等症，常伍天麻、钩藤对症治疗。天麻甘平，归肝经，可用于多种原因所致的头昏头晕，《本经逢原》记载“诸风掉眩，眼黑头眩，风虚内作，非天麻不治”。钩藤甘凉，归肝、心包经，能息风定惊，清热平肝，“惊痫眩晕，皆肝风相火之病，钩藤通心包于肝木，风静火息，则诸症自除”(《本草纲目》)。常用计量:天麻10g，钩藤30g。
2．2．3 汗出过多
轰热汗出过多，汗后浑身不畅，常伍清络饮中轻清宣透之淡竹叶、荷叶、丝瓜络，以化湿通络，助前言清热燥湿化痰药使湿热离络脉去，无力向肌表蒸腾，体现了中医象思维。伍麻黄根、浮小麦、煅龙骨、煅牡蛎收敛固摄。一泄一敛，使汗止。常用计量:淡竹叶10g，荷叶10g，丝瓜络10g，麻黄根10g，浮小麦30～50g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g。
2．2．4 失眠
围绝经期女性亦常见睡眠障碍问题，具体表现为入睡困难，或睡眠不深、易醒。若为痰热、湿热扰胆腑，使胆失清净，影响决断及藏魂功能，见善惊恐、睡眠不安，则按前言温胆汤治疗。并伍炒枣仁、柏子仁养心安神，夜交藤、合欢花养血、解郁安神。常用计量:炒枣仁30～50g，柏子仁10～20g，夜交藤20g，合欢花15g。
3 验案举隅
患者，女，48岁，初诊:2019年5月24日。因“烘热汗出3月余”前来就诊，刻下症:烘热汗出，每次持续10s～1min不等，一日频繁发作，汗后无畏寒。白天易疲劳、心烦，夜间睡眠不安，偶发心慌、头痛头晕，纳可，二便正常。末次月经(Lmp):2019年1月30日。舌质绛，舌苔白略厚，脉缓偶见结代。诊断:经断前后诸证(烘汗证)。
治法:和解枢机、清热化痰。方药:柴胡10g，黄芩10g，法夏15g，陈皮10g，茯苓50g，枳实20g，竹茹10g，石菖蒲10g，远志10g，郁金10g，当归10g，川芎10g，土鳖10g，苏木10g，旱莲草30g，女贞子10g，炒栀子10g，淡豆豉10g，炒枣仁50g，苦参25g，元胡15g。14剂，水煎，日1剂，分3次温服。
二诊:2019年6月14日。烘热汗出发作次数减少，汗后觉皮肤黏腻，其余诸症明显缓解，纳可，二便正常。舌质绛，苔白略厚。按5月24日方加煅龙牡各30g，泽泻10g。14剂，煎服法同前。
三诊:2019年7月3日。烘热汗出好转，心慌、睡眠不安好转，头痛未发，纳可，二便正常。舌质绛，苔白略厚，脉数。按6月14日方加仙鹤草20g，浮小麦50g，淡竹叶10g。14剂，煎服法同前。
四诊:2019年7月19日。烘热汗出发作甚少，乳腺时有作胀，心慌好转，时有头昏。纳可，二便正常，舌质绛，苔白略厚，脉缓。按7月3日方加橘核10g。14剂，煎服法同前。
五诊:2019年8月21日。Lmp:2019年7月23日，经期伴小腹胀痛，乳房胀痛，睡眠不安好转，烘热汗出基本未发。纳可，二便调。舌质绛，舌苔白略厚，脉缓，偶见结代。按7月19日方加炒川楝10g，片姜黄10g。14剂，煎服法同前。4个月后打电话随诊，烘热汗出未复发，诸证消失。
按:患者48岁，停经近4月，以烘热汗出为主症，伴心烦、睡眠障碍等不适，故诊断为围绝经期综合症(以血管舒缩症状为主)。烘热汗出、心烦，偶发心慌、头痛头晕，乃枢机不利，相火循经上扰所致;湿热挟胆火扰心、胆腑，心受邪扰，胆失清净，则见心烦，睡眠不安;舌质绛，舌苔白略厚，亦为湿热内蕴之佐证。治以和解枢机、清泄相火、燥湿化痰，用柴胡温胆汤加减化裁。已停经近4月，故加当归、川芎、土鳖、苏木等和血化瘀、破血通经之品以促使月经的到来。药理学研究证实，苦参苦参碱对包括乌头碱、氯化钡、冠脉结扎在内的各种实验性心律失常模型，均有明显的抗心律失常作用;左旋延胡索乙素有着良好的抗持续性钝痛作用，其镇痛程度能达到典型镇痛药吗啡的40%，故另加苦参、元胡分别“打靶”控制心慌、止头痛。
二诊、三诊诸症减轻，但烘热汗出症状仍存，汗后觉皮肤有黏腻之感，湿邪黏滞，此为湿热之邪向外蒸腾而致，故分别加淡竹叶、泽泻清热利湿;加煅龙骨、煅牡蛎镇惊安神、平肝潜阳，佐浮小麦以收敛固摄止汗;加仙鹤草补虚敛汗。
四诊、五诊烘热汗出发作甚少，几乎消失，乳腺时胀，月经期小腹痛，舌质绛、舌苔白仍略厚，说明体内相火、湿热之邪仍在，效亦守方，故在前方基础上加橘核以理气散结止乳腺胀痛;炒川楝子归肝经，能疏肝泄热，“为治疝要药”(《本草思辨录》)，片姜黄辛温，能行气破血止痛、通经，二药一寒一温，行气血分滞，以止经期小腹痛。
4 小结
国外将VMS“潮热”的症状，描述为“hotflashes”，突出了“潮热”发无定时、发作持续时间较短且无定数的特点。中国古代医籍对VMS尚无专篇记载，根据其证候特点，可将其归属于中医“绝经前后诸证”及“汗证”范畴。《中医名词词典》《女科宝鉴·绝经前后诸证》记载，其病机多属肾阴虚阳气浮越。除此之外，王晓旭，修丽梅等提出病程日久阴损及阳，阳虚不能固摄汗液，则成肾阴阳两虚证。孟东红考虑年老肾阳虚衰，无力推动血行致肾虚血瘀，遂从瘀论治，并结合针刺放血疗法。而梅教授据临床经验认为，女子七七阴气自少，相火偏旺，相火冲击则引发烘汗证，以和解枢机，清泄相火为主要治法。由于现代中年女性面临工作、家庭诸多压力，美食补品也较从前繁多，易致枢机不利，相火偏旺，即灼伤阴血，又使湿(痰)热内生，从而加重病情发展，故兼以调理冲任，凉血和血;清热燥湿化痰，分消走泄，临证疗效颇佳。除药物治疗外，梅教授亦注重对患者进行心理疏导，嘱其保持心态平和，转移注意力。
来源：《时珍国医国药》2023年第34卷第7期
作者：黄蓓，湖北中医药大学第一临床学院；胡雅君，武汉市中西医结合医院；曾祥法，湖北中医药大学中药学教研室；周健华，湖北中医药大学附属医院(湖北省中医院、湖北省中医药研究院)
基金项目:湖北省自然科学基金(2021CFB043)
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