1例患者走失的RCA根本原因分析PPT优秀案例

对于急诊和重症监护等高风险部门以及易受影响的群体如老年人和精神障碍患者，走失不仅可能导致患者遭受身体伤害，还可能引发医院的法律责任和声誉损害。确保每位患者的安全，预防走失事件的发生，是提高医疗服务质量的重要方面。有效的患者安全管理不仅需要严格的制度支持，更依赖于前线医护人员的敏感性和应对能力。

1.事件发生过程

患者走失事件是医院中常见且严重的安全事件之一，尤其在急诊、重症监护等关键部门，及对老年患者或有精神障碍的患者护理时更为常见。患者走失不仅可能导致个人受伤甚至危及生命，同时也可能给医院带来法律和声誉风险。因此，如何有效预防患者走失，确保患者安全管理，成为医疗服务质量和医院管理的重要课题。根据国家卫生健康委员会的《医院管理标准》（2020年），医院需建立完善的患者安全管理制度，加强对特别是高风险患者群体的管理，确保其在住院期间的全程护理，避免走失和其他安全事件的发生。

对事件起因、发展、结果进行简述。

通过IDT决策树分析评估事件是否由系统问题引起。通过流程图公正地检视个人与组织系统，而非简单归咎。从故意伤害、能力、外部和环境四个方面进行考虑，确认为系统问题后启动RCA。

通过事件的严重程度和发生频率，使用SAC评估构建风险矩阵，以判定事件的优先级，决定管理层的介入程度。综合评估临床与医院层面的危害严重度及再发频率，以确定是否进行RCA。

在RCA启动之后，关键在于提出问题，助力团队集中精力进行分析并制定有效的措施。

五名来自不同科室的成员组成RCA团队，每人都具备必要的RCA知识和方法，他们将共同努力达成团队的目标，并通过相互学习和激励来推动问题解决。

根据活动的时长，合理规划RCA的四大阶段分工。

在收集资料时，包括目击者的陈述、物证和书面文件，涉及关键的人员和地点。

详细描述事件发生的详情并定义，绘制时间线以确定事件顺序，使用叙事时间表等工具帮助团队聚焦于事实。

2.近端原因分析

使用鱼骨图作为工具，我们将事件置于鱼头位置，从多个维度展开分支，细致探索可能导致患者走失的各种因素。

在此阶段，团队成员将结合实际情况和数据支持，对通过鱼骨图识别出的潜在原因进行系统的评估与排序。这一评价过程涉及对每个要因进行量化打分或定性描述，确保评估的客观性和全面性。

3.根本原因确认

采用5W法（五问法）深入探讨事件问题点和近端原因，通过故障树分析确认以下根本原因：

1. 护理团队对高风险事件处理的培训不足，缺乏足够的预见性。

2. 陪护人员管理标准不全面。

3. 安全宣教形式单一。

4. 交接班时对高风险患者管理的培训和指导不到位

4.开展改善行动

根据确定的根本原因，我们运用对策系统图来进行改善方案的拟定。依据可行性、经济性、效益性作为评价指标，全体成员对每一改善措施进行评估和选择；评价方式为优（5分）、可（3分）、差（1分）。接着，将类似措施进行合并以简化执行过程。

对策一：

情景模拟培训：开展高风险事件处理的情景模拟演练，每季度组织一次，包括患者走失、突发病情变化、意外摔倒等常见风险场景。通过设置真实情境，让护士在模拟中体验应急处理的完整流程。培训后进行总结和反馈，帮助护士提升高风险事件的反应能力。

加强预见性护理学习：制定高风险患者的预见性护理学习计划，结合实际案例，通过专题讲座和案例分享的形式，提升护士对风险的识别和评估能力。内容涵盖患者情绪波动识别、潜在意外防控方法以及如何做好陪护指导，切实提升护士的预见性能力。

建立风险预警手册：编制科室专用的高风险事件预警手册，包括常见风险事件的特征、处理流程、应急联系方式等。手册内容简洁明了，放置于护士站供随时查阅。结合手册内容进行全员培训，明确高风险事件处理流程，形成标准化管理模式。

对策二：

陪护人员准入标准制定：制定陪护人员准入要求，包括身体健康、无传染病史及基本文化水平等，并要求陪护签署安全承诺书，明确其在患者护理中的责任和义务。设立陪护资格审核制度，对新入陪护人员进行背景核查和资质认证，确保陪护人员具备基础素质。

陪护人员培训制度建立：入院时对陪护人员进行护理安全相关培训，内容包括高风险事件的识别、患者安全保护、病区管理规定和陪护职责等。采用理论学习与实际操作相结合的模式，培训结束后进行考核，确保陪护人员掌握相关知识。

陪护人员工作规范制定：制定《陪护工作手册》，明确陪护人员的职责与行为规范，包括禁止事项（如私自带患者离开病区）、巡查陪护频率及紧急情况的处理流程。手册内容简洁明了，并在病房显眼位置张贴相关规定，方便陪护参考和遵守。

对策三：

多媒体安全宣教资料制作：开发内容丰富、形式多样的多媒体安全宣教资料，包括短视频、动画和图文解说等。重点覆盖患者安全注意事项、陪护行为规范及高风险事件应对策略，放置在病区宣教屏幕、医院微信公众号及住院患者的电子资料包中，方便家属随时查看。

安全宣教海报与手册设计：制作内容简洁、重点突出的安全宣教海报和手册，涵盖安全注意事项、高风险预警信号以及患者陪护的具体职责。将海报张贴在病区入口、病房显眼位置，并将手册随入院资料分发给患者及家属，便于随时查阅。

个性化安全宣教方案实施：根据患者及家属的文化水平、语言习惯及理解能力，提供个性化的安全宣教服务。护士在患者入院时，结合实际情况讲解重点安全注意事项，并定期通过床旁宣教与家属沟通，回答问题，确保家属对宣教内容的理解与落实。

对策四：

高风险患者管理专项交接班制度建立：制定专门针对高风险患者的交接班制度，明确高风险患者交接的重点内容，如患者病情、行为表现、陪护情况以及潜在风险等。设立单独的高风险患者交接记录表，要求接班护士和交班护士逐项核对，确保交接内容完整无遗漏。

交接班流程优化与可视化标识应用：将交接班流程进行优化，增加高风险患者的可视化标识，例如在交接班记录中使用红色标注高风险患者信息，在患者床头张贴隐私保护的风险提示卡，提醒护士在巡视和护理时优先关注。通过简化流程、明确职责分工，提升交接效率和准确性。

高风险交接案例学习与强化培训：开展交接班案例讨论与模拟培训，结合实际案例对交接班中可能出现的问题进行分析和演练。护士通过学习如何快速识别并报告高风险患者状态，确保交接班过程中对重点患者的全面了解与准确管理。

通过上述措施，提升医院的整体安全管理水平，具体成果将通过各量化指标来体现。

全体医护人员的责任感和团队合作能力将得到增强，推动了医院安全文化的建设和流程的持续改进。

制定标准化作业指南，确保各项操作流程规范化、统一化，从而提高工作效率和服务质量。

通过本次活动，我们将持续监控改进措施的效果，并对实施过程中发现的问题进行反思和优化，确保未来能够更有效地预防和管理类似事件。

本次针对患者走失事件的改善活动，通过深入分析根本原因，制定并实施了高风险患者管理、陪护人员规范和交接班流程优化等多项措施，取得了显著成效。

首先，通过建立高风险患者管理专项交接班制度，确保了交接班过程中关键信息的传递不遗漏，特别是高风险患者的病情、行为表现、陪护情况等重点内容得到了全面细致的交接，有效防止了因信息缺失导致的风险。与此同时，优化交接班流程并应用可视化标识，增加了对高风险患者的关注，简化了流程，提高了工作效率。其次，针对陪护人员管理，我们制定了陪护人员准入标准，明确了健康状况、文化水平等要求，并通过签署安全承诺书，强化陪护人员的安全责任意识。培训制度的建立，使陪护人员在实际工作中能够识别高风险事件，并采取有效措施保护患者安全。

最后，通过安全宣教形式的创新和个性化宣教方案的实施，提升了患者及家属的安全意识，加强了他们对病区管理规定和陪护责任的了解。

总体而言，改善活动的实施有效提升了患者安全保障水平，规范了护理管理流程，减少了安全隐患。在今后的护理管理工作中，我们将持续完善这些措施，并加强对护理团队的培训与监督，确保患者安全始终得到充分保障。