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近日，拜耳公司宣布FINEARTS-HF III期临床研究成功达成主要终点，这一成果在心力衰竭（心衰）治疗领域引起了广泛关注。作为一项具有里程碑意义的重磅研究，其详细结果将于2024年9月1日在欧洲心脏病学会年会（ESC 2024）上隆重公布。鉴于左心室射血分数（LVEF）≥40%心衰治疗的现状困境和FINEARTS-HF研究对治疗方案的突破及意义，本刊特邀参与该研究的袁祖贻教授进行深度专访。通过袁教授的专业视角揭开FINEARTS-HF研究的神秘面纱，本文撷取袁教授访谈精华，以飨读者。
《国际循环》
流调数据显示，LVEF≥40%心衰患者[包括射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）]是我国心衰的主要人群，占比超60%。近年来在各种类型心衰中，射血分数降低的心衰（HFrEF）患病率基本保持不变，而HFpEF患病率呈持续上升趋势。HFpEF患病率不断上升的原因是什么？
袁祖贻教授：首先，患者基数变大。随着人口老龄化的加剧，高血压、左室肥厚、房颤等HFmrEF/HFpEF常见合并症的患病率也在上升，导致HFpEF患者数量增加。其次，医疗界对HFpEF的认识和诊断能力显著提高。相较于过去，现在医生对HFpEF的诊断更为准确，能够更早地识别和诊断这类患者。教育和培训的加强，使得医生对HFpEF的诊断水平和意识均有所提升，从而提高了HFpEF患者的检出率。上述因素共同作用，使得HFpEF在心衰患者中的占比不断攀升。临床医生需持续关注这一趋势，以更好地应对心衰治疗的挑战。
《国际循环》
目前HFmrEF/HFpEF临床治疗中，最主要的未被满足的治疗需求和临床挑战是什么？
袁祖贻教授：HFmrEF/HFpEF患者群体面临着显著的未满足需求和诸多挑战。首先，诊断不足。许多HFmrEF/HFpEF患者虽有症状和流行病学危险因素，但可能因专业教育不足，导致基层专科医生的诊断能力有限而未被及时诊断。甚至一些患者可能因其他疾病在非心脏科住院，如神内科、肾内科或内分泌科，而未能被及时诊断出心衰。其次，治疗不足。与HFrEF相比，HFmrEF/HFpEF的治疗缺乏突破性进展和统一的标准治疗方案，更多依赖于基础疾病治疗，如高血压、左室肥厚或房颤，缺乏针对心衰疾病本身的标准治疗方案。
《国际循环》
LVEF≥40%心衰患者，尤其是HFpEF患者，其病死率和住院率与HFrEF相当。临床上对HFpEF的重视程度与HFrEF是否一致？在改善心血管结局的治疗手段方面，两者是否存在较大差距？
袁祖贻教授：尽管HFrEF和HFmrEF/HFpEF的预后都不理想，但目前对HFrEF的治疗重视程度明显高于HFmrEF/HFpEF，主要源于对HFmrEF/HFpEF的认识不足以及有限的治疗手段。长期以来，HFpEF的治疗主要集中在症状缓解，而非预后改善，既往利尿剂用于缓解症状可能是最实用的方法，而其他治疗主要集中在原发病治疗，如控制血压、治疗房颤等，尚未找到能够显著改善预后的药物或方案。虽然我们认识到了HFmrEF/HFpEF的危害，但并未达到充分和有效的治疗，在重视程度、治疗手段、治疗程度上与HFrEF相比仍存在显著差距。
《国际循环》
关于HFmrEF/HFpEF的药物治疗，目前临床主要使用的治疗方案是什么？还有哪些未被满足的治疗需求？
袁祖贻教授：在HFmrEF/HFpEF的治疗领域，尤其是HFpEF，治疗手段仍相对有限。尽管进行了多项临床研究，包括肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂、血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）以及钠-葡萄糖共运输蛋白2（SGLT2）抑制剂的探索，但目前HFmrEF/HFpEF的治疗仍未形成标准化的治疗方案。当前的治疗策略包括针对上游病因和危险因素的治疗，使用利尿剂减轻症状和心脏负担，以及SGLT2抑制剂的应用。而螺内酯等盐皮质激素（醛固酮）受体拮抗剂的研究结果存在一定矛盾，尽管理论上这一信号通路的干预应该有益，但临床试验结果并不一致，导致尚未形成统一的治疗共识。
《国际循环》
FINEARTS-HF研究探索的非奈利酮是新型非甾体MRA，传统甾体类MRA在HFpEF患者中也有过相关探索如TOPCAT研究。相较于传统甾体类MRA，非奈利酮的特点和优势是什么？
袁祖贻教授：既往在心衰治疗中盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）的选择有限。第一代甾体类MRA螺内酯，存在一些副作用，尤其是在成年男性患者中，由此可能导致治疗中断。第二代MRA依普利酮，在一些数据上优于第一代，但仍未达到理想的治疗效果。
《国际循环》
FINEARTS-HF研究专门针对LVEF≥40%心衰人群，探索了非甾体类MRA非奈利酮用于HFmrEF/HFpEF患者的疗效和安全性。作为该研究的参与者，请您简单介绍一下FINEARTS-HF研究？
袁祖贻教授：鉴于HFmrEF/HFpEF患者存在明显治疗不足且缺乏最优治疗方案，FINEARTS-HF研究应运而生，旨在评估在现有标准治疗的基础上，加用非奈利酮是否能改善HFmrEF/HFpEF患者的临床预后。
《国际循环》
对于非奈利酮在FINEARTS-HF研究中的表现，您的预期是什么？
袁祖贻教授：在HFpEF的治疗中，我一直对醛固酮拮抗剂类药物抱有期待。醛固酮在心脏损伤和重构过程中扮演着关键角色。理论上，HFpEF患者的基础疾病，如左房肥大和心肌肥厚，都与醛固酮的病理生理作用密切相关。
《国际循环》
非奈利酮已在II期和III期临床研究中展现出明显心肾获益。您认为最能打动心血管医生的的临床获益是什么？
袁祖贻教授：关键在于临床试验结果能否证明非奈利酮在减少心血管死亡率方面具有显著效果。若在现有标准治疗的基础上加入非奈利酮，能够显著降低心血管死亡率和心衰再住院率，这些硬性终点事件必将打动专科医生。无论是复合终点的改善、全因死亡率的降低，还是心衰再住院率的减少，我们都期望看到一级终点指标的下降。此外，在二级终点事件中，若非奈利酮能显著降低心衰再住院率，这也是重要的临床获益。所以，能打动临床医生的一定是药物长期应用所带来的综合获益。
《国际循环》
FINEARTS-HF III期临床研究已经宣布达成主要终点，将于欧洲心脏病学会年会（ESC）期间公布最终结果，将对现有心衰治疗格局产生怎样的影响？临床治疗选择会因此而发生改变吗？
袁祖贻教授：心衰治疗领域正经历着变革。许多专业医生已经开始意识到抗醛固酮治疗的重要性。尽管目前尚无明确的治疗指南或适应症，但临床实践中已存在超适应症使用相关药物的情况。如果FINEARTS-HF研究结果证实了抗醛固酮治疗的有效性，那么这种治疗方法将不再是超适应症使用，而是有了明确的科学依据。此外，主流专家们将能够更加自信地推广这一治疗方法，为患者提供更加精准和有效的治疗方案。
《国际循环》
您认为FINEARTS-HF研究会是LVEF≥40%心衰治疗困境的一个重要突破吗？
上游：控制血压、心率等原发疾病及危险因素。
急性期：使用能够缓解症状的药物，如减轻心脏负担的药物和利尿剂。
长期治疗：包括MRA非奈利酮和SGLT2抑制剂，已有证据显示这些药物能够改善患者的长期预后。
小结
我们对袁祖贻教授以及所有参与FINEARTS-HF研究的科研人员表示最深的敬意。心力衰竭治疗领域正站在一个新的历史起点上，LVEF≥40%心衰治疗方案或将重塑！期待在ESC 2024上公布的FINEARTS-HF研究结果能够验证拮抗盐皮质激素受体治疗的有效性，为HFmrEF/HFpEF患者带来更为精准和有效的治疗方案。我们也期待这一研究能够激发更多的医学研究，为心力衰竭患者带来更多希望和光明未来。
专家简介
袁祖贻 教授
西安交通大学第一附属医院
西安交通大学第一附属医院心血管病院院长、心内科主任
博士生导师、国家“杰出青年”基金获得者
中华医学会心血管病分会常委兼动脉粥样硬化与冠心病学组组长
中国医师协会心血管病分会副会长兼指南与共识专家组组长
中国老年医学会心血管病分会副主任委员
国际动脉粥样学会（IAS）中国分会副主席
中国胸痛中心联盟副主席/陕西省胸痛中心联盟主席
陕西省医学会心血管病分会主任委员
主要从事动脉粥样硬化发生与发展机制研究、以及冠心病发病的基础与临床研究，先后承担（首席科学家）国家“973”项目、科技部重点研发项目；承担国科金重点项目与杰青项目、科技部重大慢病管理项目等多项，在国际顶级刊物包括Nat Med, Cir, JACC, Cir Res, EHJ, ATVB, AJRCC等发表论文200余篇，获卫生部有突出贡献专家称号，陕西省领军人才，享受国务院政府津贴。
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（来源：《国际循环》编辑部）
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