近日，河南省胸科医院袁义强教授、黄琼教授团队使用VitaFlow Liberty®瓣膜系统成功完成一例超大瓣环TAVR手术。患者为主动脉瓣脱垂伴重度关闭不全，主动脉瓣环均径32.5mm，LVEDD 75mm，LVEF仅为24%，外科开胸手术风险较大。袁义强教授团队经过详细的术前评估，决定行经股动脉TAVR手术，拟植入VitaFlow Liberty® TAV30瓣膜，同时预备ECMO。凭借术者团队精湛的专业技能和默契的配合，顺利植入瓣膜，术后造影显示无瓣周漏，患者症状缓解明显，恢复良好。
病例资料
65岁男性患者，“间断胸闷8年，再发加重1周”为主诉入院。
诊断：心脏瓣膜病 主动脉瓣脱垂并重度关闭不全、二尖瓣重度关闭不全；心功能III级（NYHA分级）。
心脏超声示：主动脉瓣右冠瓣轻度脱垂并重度关闭不全、左心增大、二尖瓣大量返流（考虑继发性）、三尖瓣少量返流、左心功能减低。主动脉瓣三叶瓣结构，瓣缘稍厚，回声增强，右冠瓣瓣尖轻度脱向左室流出道侧，关闭不拢。舒张期：主动脉瓣偏心返流束面积约18.3cm² ，缩流径8.3mm，沿二尖瓣前叶方向走行。左房前后径51mm、左室舒张末内径75mm、左室收缩末内径65mm、EF值24%。
术前CT评估示
术前CT评估
术前讨论
该患者为主动脉瓣右冠瓣脱垂并重度关闭不全，伴其他瓣膜返流，三叶式主动脉瓣，瓣叶无增厚，无钙化，但瓣环周长102.0mm，均径32.5mm；LVOT周长130.3mm，均径38.6mm；LVOT : Annular=1.27；升主均径32.1mm；STJ均径29.7mm，属于超大瓣环返流患者，瓣环大小超出了常规瓣膜极限，LVOT锚定力不足，支架下滑风险高，对瓣膜选型和瓣膜释放位置要求较高，左右冠风险低，瓣环角度53°，EF值低，仅24%，心室大，术中可能出现循环崩溃的可能，手术风险很大。综合各项评估，袁义强教授、黄琼教授团队讨论决定在全麻下行TAVR，ECMO及心外科团队随时准备，选择微创心通VitaFlow Liberty® TAV30瓣膜。
手术策略
全麻下行经导管主动脉瓣置换术；经右侧股动脉为主入路，左股动脉为副入路进猪尾造影管，经颈静脉置入临时起搏电极，预装VitaFlow Liberty® TAV30瓣膜。利用可回收极限评估冠脉风险情况。
手术过程
术前食道超声示：主动脉瓣重度关闭不全。
术中操作过程
猪尾导管主动脉无冠窦造影示：主动脉瓣返流严重
送入预装VitaFlow Liberty® TAV30mm输送系统至主动脉瓣口
造影下瓣膜定位，调整瓣膜至释放前最佳高度
瓣膜定位
缓慢释放近1/3长度时复查主动脉根部造影，确认瓣膜高度适合
瓣膜释放前30%
180次/分快速心室起搏并同时快速释放瓣膜至瓣膜工作区完全打开，造影、食道超声确认瓣膜高度适合
瓣膜释放至可回收极限位置造影评估
快速起搏下瓣膜完全释放
食道超声示人工瓣膜植入深度约0mm ，主动脉瓣未见明显瓣周漏，左右冠状动脉显影良好，猪尾导管测量峰值压差为1mmHg
最终造影
术后食道超声示：瓣叶活动正常
术后食道超声
手术总结
本例患者为主动脉瓣超大瓣环返流伴低EF值，是袁义强教授团队目前已开展成功TAVR手术中，主动脉瓣环最大的患者。由于患者瓣环尺寸大，常规瓣膜无法提供足够的锚定力，需要选择具有高径向支撑力和特殊设计的瓣膜系统。本次选择的微创心通VitaFlow Liberty®瓣膜具有高密度网孔设计，可以增强径向支撑力和接触面积，有利于稳定锚定于瓣环和流出道，降低瓣膜下滑、移位的风险。同时，该瓣膜内外双裙边的设计特点减少瓣周漏发生，大大增加了手术的成功率。
此外，经过术前严谨细致的评估，袁义强教授团队认为外科开胸SAVR风险高，术中成功为患者植入VitaFlow Liberty® TAV30瓣膜，且一次性植入成功，未植入瓣中瓣，无瓣周漏，术后患者恢复良好。本次手术的顺利完成，VitaFlow Liberty®瓣膜系统可以为该类超大瓣环患者提供有效的手术方案，同时也为专家同道提供了一种治疗思路。
专家简介
袁义强
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黄琼
河南省胸科医院（点击进入专家个人主页）
河南省胸科医院心血管内科七病区主任，主任医师，国家卫健委心血管介入培训基地心律失常专业导师，郑州市学术技术带头人，左心耳封堵全球带教专家。中国老年保健医学会老年心血管病分会委员，中华医学会心电生理与起搏专业委员会青年委员，河南省心电学会心血管内科分会副主任委员，河南省房颤中心联盟秘书， 河南省生物医学工程学会心血管病预防康复分会常务委员，河南省医师协会心血管内科医师分会常务委员，河南省医学会心电生理和起搏专业委员会副主任委员。
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