近日，在科室主任王景峰教授的大力支持下，中山大学孙逸仙纪念医院心血管内科林茂欢教授、黄图城教授和郭旗博士成功使用准分子激光消蚀术（ELCA）为一位右冠CTO合并严重钙化的胸痛患者开通血管。这一项技术的成功开展，意味着中山大学孙逸仙纪念医院在冠脉介入领域再次取得新突破，将为广大的复杂冠脉患者提供先进有效的治疗手段。
病例介绍
患者为65岁老年男性，此次因为“冠心病、缺血性心肌病、慢性心衰急性加重”于2024年12月入院。造影提示左主干、三支病变合并严重钙化，其中右冠状动脉为慢性完全闭塞（CTO）合并钙化。经手术团队讨论，决定抗心衰治疗后，先开通右冠CTO，择期处理左冠。
导管选择
由于右冠CTO且可见严重钙化影，预估球囊不能通过的风险较高，且0.9mm激光导管规格最高能量和频率可达80mj/mm²，80Hz，是冠脉导管能达到的最高能量和频率，对钙化的开通效果好于其他规格。
不同直径的ELCA导管产生不同量级的能量。激光导管根据直径分为0.9mm、1.4mm、1.7mm和2.0mm；在理想条件下，它大约可以获得比导管直径大60%的管径增加（如：0.9mm的激光导管可以创造约1.5mm 的管腔直径），由快速交换型导管及启停激光踏板所组成的设备，主要有两个参数的控制：能量密度（mj/mm²）和频率（Hz）。能量密度关乎消融形成的气泡大小。频率指的是汽泡膨胀和坍缩的速率，密度和频率的增加会发生更明显的斑块破坏及管腔增加，但同时也增加了并发症的风险（血管夹层、穿孔等）。
媒介选择
激光处理中会产生三种作用，分别是光化学效应、声波压效应和空泡效应。有三种介质可以选择分别是盐水、血液和造影剂，同一型号的激光导管在不同介质中效果强度由高到低分别为造影剂＞血液＞盐水，在考虑安全性及开通效果的前提下，本次为处理钙化CTO选择血液直接起步，如效果欠佳，必要时再采用造影剂辅助下爆破技术。
手术过程
穿刺右桡动脉入6F EBU3.5指引导管至左冠脉。穿刺右股动脉入7F AL0.75指引导管至右冠，行双侧造影，显示右冠脉自第一屈膝部以远完全闭塞，可见弥漫性血管钙化影。
术前1
术前2
术前-左冠
CTO导丝成功到达远端真腔，交换为工作导丝。采用0.9mm激光导管，以血液为介质，能量60mJ/ mm²，频率65Hz由近以远消蚀，成功通过多处造影可见的钙化狭窄病变，到达右冠脉第三段，激光导管由近到远重复2次。
开始激光-近段
开始激光-局部强化治疗
开始激光-中段
开始激光-远端
送入IVUS导管检查，提示管腔多处大角度（270-360°）且表浅钙化。
IVUS图像-钙化
激光后复查造影
再次送入激光导管，在IVUS显示严重钙化的局部，局部增加消蚀次数，并逐渐增加消蚀能量密度至80mJ/ mm²（频率80Hz），且在阻力最大的第一屈膝部（2.5mm NC球囊不能扩张）给予造影剂辅助下局部爆破技术。
第二次激光-局部强化
第三次激光-局部爆破技术
最后从右冠脉远段至近段串联植入2.5*18mm、3.0*23mm、3.0*13mm、3.5*23mm支架，再入3.0mm NC球囊高压后扩张。复查IVUS提示支架贴壁膨胀良好，支架出入口无夹层血肿，远端血流 TIMI 3 级。整个手术过程顺利，患者安全返回病房。
最后造影
术者点评
CTO病变是冠脉领域的最后堡垒，而CTO合并钙化是难度最大的S级手术之一，手术成功率低，并发症风险高。即使导丝艰难通过闭塞节段，由于钙化的存在，仍然存在球囊不能通过（Balloon-Uncrossable Lesion）的可能，导致手术失败，是目前临床面临棘手的问题。针对钙化病变，目前有多种解决方案，如小球囊掘进/爆破，多导丝斑块松解挤压，冠脉旋磨技术和振波球囊技术等，但是对于CTO合并严重钙化病变，如微导管、球囊或旋磨导丝均无法通过，上述的技术将无用武之地。此时，准分子激光冠脉消融术（ELCA）是比较很好的选择。ELCA不需要使用专用导丝，允许采用任何可以穿过病变的导丝进行斑块切除，激光导管通过病变能力良好，且ELCA相比冠脉旋磨更安全，术者学习曲线短，是临床上处理CTO合并钙化病变的利器。
准分子激光冠脉消融术(ELCA)简介
ELCA是利用混合惰性气体与卤素元素(XeCl)作为发射光源，发射波长为308nm的紫外线产生短波长、高能量、热效应局限的紫外线(UV)脉冲光源，因此拥有更浅的穿透深度(<50um)、释放更小的热量，确保安全性。水对308nm激光的吸收非常少，仅为人体组织吸收度的1/8000，ELCA通过光化学原理、光热原理、光机械原理三种制对人体组织产生作用，消除冠状动脉中的粥样硬化、纤维斑块、钙化成份或血栓等复杂病变组织，消融产生的副产品是水、气体和微小物质，形成直径小于10um碎片而被内皮细胞吞噬，可有效避免血管栓塞和围手术心肌梗死等并发症。
专家简介
林茂欢
中山大学孙逸仙纪念医院(点击进入专家个人主页)
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黄图城
中山大学孙逸仙纪念医院(点击进入专家个人主页)
医学博士，副主任医师。广东省介入性心脏病学会结构性心脏病分会委员，广东省医学会胸痛学组委员，广东省呼吸与健康学会栓塞与肺动脉高压专委会委员。熟练掌握心血管常见疾病的介入诊治，尤其是先天性心脏病，冠心病的介入治疗，擅长心血管罕见及疑难疾病的诊断，并对心血管危重症的救治有深刻体会，发表10余篇SCI论著，参与多项国家及省部级基金。
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