近日，哈尔滨医科大学附属第二医院于波教授、张东会教授团队成功为两名主动脉瓣狭窄伴反流高龄患者实施高难度TAVR手术，植入Evolut PRO+34mm瓣膜。
两名患者为不同程度的主动脉瓣狭窄，且病情特点迥异。其中一名患者为75岁男性，主动脉瓣重度狭窄伴中重度反流，瓣叶增厚伴钙化；另一名患者为76岁男性，主动脉瓣轻度狭窄伴中度反流，无冠瓣与右冠瓣融合。面对复杂的病情和高风险的手术环境，于波教授和张东会教授团队凭借精湛的专业技能和丰富的临床经验，术前精准评估患者的解剖结构，精心制定手术策略，术中成功克服了瓣膜植入精准定位、冠脉开口风险把控以及血管通路并发症等诸多难题，充分展现了该团队在高难度TAVR手术领域的卓越实力和专业水平。
病例一
主瓣重度狭窄伴反流+瓣叶增厚伴钙化
患者资料
75岁男性患者
心脏超声示：老年钙化性主动脉瓣病，主动脉瓣重度狭窄伴中重度反流，二尖瓣轻度狭窄伴轻度反流，双房扩大，左室较大，左室壁增厚，升主动脉增宽，主动脉硬化，三尖瓣轻度+反流，肺动脉庄力增高（中度），左室舒张功能不全（I-II级），左室收缩功能正常。EF：58%
主动脉瓣口流速4.26m/s，左心房内径46.5mm，左心室舒末内径56.7mm
术前CT评估
三叶式主动脉瓣，叶增厚明显，伴钙化，annulus周长导出径为31mm
左股动脉后壁钙化，腹主动脉斑块伴钙化
手术策略
75岁男性患者，主动脉瓣重度狭窄伴中重度反流，瓣叶增厚伴钙化，瓣环周长导出径为31mm，瓣叶增厚伴钙化，SOV较宽，双侧冠脉开口高度可，但均见钙化，瓣环角度尚可约50°，主动脉弓与腹主动脉钙化，同时合并二尖瓣及三尖瓣轻度狭窄及反流。经过于波教授、张东会教授手术团队综合评估，拟行经导管主动脉瓣置换术，术中拟植入Evolut PRO+34mm人工瓣膜。
手术过程
猪尾导管主动脉根部造影
动图：主动脉根部造影
Evolut PRO+34mm瓣膜装载至递送系统，系统柔顺丝滑过弓并推进至主动脉瓣环上方位置
造影瓣膜定位
输送系统顺利过弓跨瓣
瓣膜定位
快速起搏下瓣膜初始释放至80%
造影评估位置不满意，遂将瓣膜回收
多次调整后瓣膜释放80%造影
经过多次调整位置后释放瓣膜至80%
造影评估瓣膜位置及表现满意，遂完全释放瓣膜
瓣膜初次释放后造影评估
瓣膜完全释放
完全释放后造影评估瓣膜植入深度理想、同轴性佳，瓣膜展开良好，未见明显瓣周漏
瓣膜完全释放后造影
闭合外周入路，手术顺利结束。
病例讨论
1. 三叶式主动脉瓣，瓣环周长导出径为31mm，未见较大的瓣叶黏连，LVOT微敞口，瓣叶增厚伴钙化，可以考虑34mm瓣膜，植入深度3mm。瓣环角度尚可约50°。二尖瓣见增厚。
2.SOV较宽，两侧冠脉开口较高，瓣叶未及冠脉开口下缘，结合Evolut标准化commissural alignment操作，有效增加窦部血流灌注，保留TAVR术后PCI通路，提高瓣膜耐久性。患者两侧冠脉血管均见钙化，请结合冠脉CT报告与临床情况分析处理。
3. 主动脉弓与腹主动脉钙化，请注意系统通过性，Evolut PRO递送系统过弓跟随导丝顺应性好，结合lunderquist，预估能直接通过并减少主动脉血管并发症风险。
4. 下肢入路良好，可考虑使用右股动脉，22F大鞘，两侧股动脉分叉均位于股骨头下缘。
病例二
主瓣轻度狭窄伴反流+无冠瓣与右冠瓣融合
患者资料
76岁男性患者，主诉：发作性胸痛七年，加重伴呼吸困难一年。高血压病史15年，最高血压220/50mmHg；七年前因冠心病行PCI治疗两次
心脏超声示：主动脉瓣轻度狭窄伴中度反流，左房扩大，左室轻大，左室壁增厚，左室舒张功能不全（I-II级），左室收缩功能正常。主动脉瓣环2.30cm，窦部内径3.80cm，窦管结合处内径2.90cm，升主动脉增宽3.00cm。主动脉瓣无冠瓣与右冠瓣融合，可见融合嵴，瓣叶增厚，开放为两组瓣叶（左右）排列，瓣叶关闭线沿时钟2点-8点连线方向，瓣叶增厚，开放轻度受限，闭合明显不严。收缩期主动脉内可见蓝色花彩血流信号，流速3.00m/s，峰值压差36mmHg，平均压差17mmHg。左室流出道内可见舒张期源于主动脉瓣口的的红色花彩血流束，面积9.20cm2，反流束呈偏心性，沿二尖瓣前叶走行。
术前CT评估
三叶瓣，瓣叶增厚无钙化，annulus周长导出径为25.7mm。
窦部高度直径可，冠脉高度可，阻挡风险低；左主干、右旋支可见钙化狭窄，STJ可见钙化， 主动脉弓角弓距可，弓顶、升主多见钙化。右侧股入路可，双侧股动脉分叉位于股骨头以下。
手术策略
76岁男性患者，主动脉瓣轻度狭窄伴中度反流，瓣环周长导出直径25.7mm，主动脉瓣无冠瓣与右冠瓣融合，冠脉高度可，阻挡风险低；左主干、右旋支可见钙化狭窄，STJ可见钙化，主动脉弓角处及升主大弯侧钙化较重，同时合并高血压及冠心病。经过于波教授、张东会教授手术团队综合评估，拟行经导管主动脉瓣置换术，术中拟植入Evolut PRO+34mm人工瓣膜。
手术过程
猪尾导管主动脉根部造影-可见大量反流
主动脉根部造影
Evolut PRO+34mm瓣膜装载至递送系统，系统柔顺丝滑过弓并推进至主动脉瓣环上方位置
造影瓣膜定位
瓣膜定位
快速起搏下瓣膜初始释放至80%
造影评估位置不满意，遂将瓣膜回收
初次释放80%后造影
经过多次调整位置后释放瓣膜至80%
造影评估瓣膜位置及表现满意，遂完全释放瓣膜
多次调整位置后瓣膜释放至80%造影评估
完全释放后造影评估瓣膜植入深度理想、同轴性佳，瓣膜展开良好，未见明显瓣周漏
瓣膜完全释放后造影
闭合外周入路，手术顺利结束。
术后复查心脏超声示：
经导管主动脉瓣膜置换术（TAVI）后，现人工主动脉瓣功能正常；左室壁增厚，主动脉硬化，左室舒张功能不全（I-II级），左室收缩功能正常。少量心包积液。
主动脉瓣环及升主动脉起始段可见支架回声，支架与周围组织连接紧密，运动同步，未见瓣周漏，支架内人工瓣启闭未见异常。主动脉瓣口流速1.47m/s
病例讨论
1. 瓣膜选型：瓣环周长导出直径25.7mm，相对临界，该如何选择瓣膜大小，29mm or 34mm？
2. 球囊扩张：钙化少，有增厚，环上RN间疑似少量纤维化粘连，要不要预扩张？
3. 是否snare辅助：弓角处及升主大弯侧钙化较重，需不需要snare辅助减少钙化斑块接触？
术后总结
从本次两例TAVR的主要难度在于瓣膜的精准定位与释放，以及冠脉开口风险的把控。病例一患者瓣环角度约50°，瓣叶增厚伴钙化；病例二患者主动脉弓角及升主大弯侧钙化较重，这些特殊解剖结构增加了瓣膜一次性释放的难度。此外，病例一患者双侧冠脉开口虽高度可但见钙化，病例二患者无冠瓣与右冠瓣融合，瓣叶增厚且开放轻度受限，这些情况都使冠脉开口在瓣膜植入过程中面临被阻挡或血流受阻的风险。两例患者均有不同程度的血管钙化，在手术过程中易造成血管损伤、夹层或血栓形成等并发症。于波教授、张东会教授团队凭借过硬的专业技能以及周密严谨的操作，避免手术风险发生，成功完成此次手术。同时，Evolut PRO瓣膜系统在手术中发挥了重要作用，其递送系统柔顺丝滑，能顺利通过钙化严重的血管通路，减少了血管并发症风险；瓣膜的commissural alignment操作能有效增加窦部血流灌注，保留TAVR术后PCI通路，提高瓣膜耐久性；瓣膜展开良好，同轴性佳，能紧密贴合瓣环，减少瓣周漏的发生，为手术提供了安全保障。
于波教授、张东会教授团队凭借丰富经验和专业水平，成功实施了这两例复杂TAVR手术，不仅为该类患者的TAVR手术积累了宝贵的经验，也为专家同道提供了一种有效安全的手术思路。在未来，期待于波教授团队开展更多的TAVR手术案例，推动TAVR领域蓬勃发展，为患者解决更多复杂的心脏瓣膜疾病难题。
专家简介
于波
哈尔滨医科大学附属第二医院(点击进入专家个人主页)
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张东会
哈尔滨医科大学附属第二医院(点击进入专家个人主页)
黑龙江省老年学和老年医学学会心血管介入专业委员会常委；黑龙江省结构性心脏病介入技术医疗质量控制中心专家委员会委员兼秘书；黑龙江省医疗保健国际交流促进会血栓与肺血管病专业委员会委员；哈尔滨市医师协会介入分会常委；国家心脏瓣膜病介入中心执行委员会委员；东北TAVR联盟青年委员；亚太结构性心脏病青年俱乐部黄金会员。
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