二次心脏手术史、反复心衰、严重钙化、多瓣膜病变、体质虚弱......这颗“千疮百孔”的心脏太脆弱，若再做手术，操作上稍有不慎就可能引发心脏破裂。可如果不做手术，患者还能撑多久呢？
2025年1月13日，广东省人民医院心外科瓣膜及冠心病外科的学科带头人郭惠明教授领导心外科团队赵俊飞教授等，在心脏麻醉、体外循环、重症监护及手术室和病房护理团队等多学科协作下，成功开展一例复杂的Commando合并再次三尖瓣置换手术。这也是近1月来，手术团队成功实施的第5例再次Commando手术，标志着科室在急危重症心脏大血管救治能力方面又迈出了坚实的一步。
两次心脏手术，药物治疗不佳
在东川心外科门诊的熙攘人群中，一位58岁身材瘦小的女士步履蹒跚地走进来，每走一步都喘得厉害。郭惠明教授接诊后，仔细问诊、检查，发现她腿脚肿得离谱，活动能力严重受限，走几步就气喘吁吁，平躺休息时更是呼吸困难。综合病史和检查结果，郭惠明教授心里一沉：这大概率是心力衰竭在作祟。
双下肢水肿是心脏衰竭的典型症状，常见于心脏瓣膜病。郭惠明教授耐心询问患者后，才得知她的“心路历程”简直是一部曲折坎坷的“修心史”。
原来，早在1999年，患者就于外院接受了主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣机械瓣置换术。本以为一切就此安稳，但2011年，出现三尖瓣机械瓣血栓梗阻，不得不面临二次心脏手术，一路奔波来到广东省人民医院，接受了三尖瓣生物瓣置换术。
可就在三个月前，患者突然出现双下肢明显水肿，口服利尿药、改善心功能的药都用了个遍，却无法缓解。不仅如此，胸闷、气促也接踵而来，活动能力更是直线下降。这颗“千疮百孔”的心脏，似乎又到了崩溃的边缘......
心脏手术的“巅峰之作”
极限时刻展锋芒
这类“心脏老病号”经历过多次手术，心脏结构及病变性质已不同于其他普通病人。这种复杂情况，只有经验丰富、设备完善的大型心脏医疗中心才有底气接招。广东省人民医院心外科郭惠明教授、赵俊飞教授仔细研判病情后，果断建议患者：“别等了，赶紧入院手术吧！”
对于既往经历了两次心脏手术，这次三个瓣膜都出了问题的患者来说，第三次手术的风险简直“高到爆表”。体重不到40公斤的患者，体质弱得不行，还反复心衰，基础情况差到不能再差。团队讨论的一个方案是首先通过微创介入置换三尖瓣，待病情改善后再进一步处理主动脉瓣和二尖瓣，但连续分期手术的创伤对瘦弱的患者无论是身体还是心理来讲无疑是巨大的，患者本人更是害怕得不行，心里忐忑不安。
想把病情复杂的心脏瓣膜“扩开”并“重修”，一次手术解决所有的心脏问题，在现有的外科技术中，唯有Commando手术（二尖瓣主动脉瓣双瓣环扩大重建、二尖瓣置换、主动脉瓣置换）能达到这一效果。
据手术团队赵俊飞教授介绍，Commando手术是成人心脏外科领域中最高难度的手术之一，素有心脏手术“天花板”之称。最早由David TE医生于1997年第一次报道，主要用于复杂多瓣膜病变和感染性心内膜炎等疾病。该手术通过切开整个主动脉根部以及左房顶，二尖瓣前瓣瓣环，重建主动脉幕帘后进行双瓣置换，因此能够最大限度扩大患者的二尖瓣环与主动脉瓣环，从而显著改善血流动力学效应及心功能。“研究表明，Commando手术复杂、时间长，死亡率高达13~24%，对外科医生心脏三维结构的空间理解和缝合技术要求极高。但经改良后，此手术对于钙化严重及小瓣环患者的中期疗效与普通双瓣置换术相当。”
重建心脏结构“神操作”
“硬核”治疗化解险情
据悉，广东省人民医院心外科早在21世纪初期开始就常规开展Commando手术。对于本台手术，技术上团队早已驾轻就熟，最大的挑战在于患者本身：
体质虚弱的患者能否扛得住这么大的手术；
接受过两次手术后，心肌组织薄弱，且存在严重粘连和钙化。反复手术不仅让操作空间变小，还可能导致术后心脏破裂和心功能不全；
瓣膜和瓣环存在严重钙化，在拆除原生瓣膜时，稍有不慎就会导致心脏破裂；
三尖瓣手术靠近心脏传导束，容易损伤传导系统，导致心脏节律异常；
术中吻合口处理操作多，出血风险极高。
“Commando手术的难，难在得把主动脉根部、主动脉瓣环、主动脉幕帘，还有左房顶、二尖瓣瓣环‘精雕细琢’地重建一遍。手术过程中，缝合操作必须极为精准和细致，稍有不慎就可能引发难以控制的出血。一旦该术中出现主动脉根部和吻合口出血，对于患者和外科医生而言无疑是一场灾难。”郭惠明教授补充道。
患者心脏就像一扇被反复拆装的门，墙体早已脆弱不堪。为了确保当天手术的顺利实施，手术团队对患者做出了综合、全面的病情评估，以及完善的术前准备。
心脏超声提示：主动脉瓣及二尖瓣机械瓣血管翳形成，重度梗阻；三尖瓣生物瓣衰败，重度梗阻合并中度反流。心电图提示心房颤动。肺通气功能提示极重度混合性通气功能障碍。冠脉CTA提示存在冠状动脉粥样硬化，轻度狭窄。同时患者体型瘦弱，心肌较薄，广泛钙化且累及瓣膜及瓣下结构，手术风险极高。
2025年1月10日心脏超声检查结果：
心电图检查结果：
肺通气功能检查结果：
CT检查结果：
小改进大成效，小创新大突破
针对诸多难点，郭惠明教授、赵俊飞教授组织团队对手术策略进行了一系列创新和改良：
从改善患者身体状况入手，制定个体化营养、抗心衰、改善肺功能等措施，调整患者心功能至较佳状态；
针对钙化问题，采取“集中突破”策略。通过CT评估钙化范围，术中从相对薄弱的地方——纤维幕帘入手，避免硬碰硬。此外，还对拆除后的“空洞”进行加固，防止术后心脏破裂。
为了控制出血，采用“引流到心脏内部”的创新方法。将潜在出血引流到心脏内部，让血液重新循环，这样既避免了致命性出血，又减少了术后并发症的风险。
在专业的心脏麻醉师、体外循环医生以及手术室护理人员的配合下，手术如期举行，团队顺利开展了Commando合并再次三尖瓣置换术。术中，拆除原有的主动脉瓣、二尖瓣机械瓣及三尖瓣生物瓣，成功清理瓣环钙化、扩大瓣环，采用人工血管重建主动脉幕帘，分别植入21# Perimount主动脉瓣生物瓣，27# Perimount二尖瓣和27# Perimount三尖瓣生物瓣。
总手术整整持续了7个小时，长时间的站立、高度集中的精力，以及对手术细节的极致把控，对整个团队的体力和精力都是巨大的考验。手术结束后，赵俊飞教授感慨道：“患者的这份信任让我们深感责任重大，也给了我们坚持下去的动力。虽然身体疲惫，但看到患者术后恢复平稳，我们内心充满了成就感，所有的付出都值得！”术后12小时，患者顺利拔除气管插管，恢复平稳。
在多科医护团队的齐心协力下，患者术后各项指标恢复良好，激动之余，向团队表达了由衷的谢意：“真的特别感谢整个医护团队！因为这次手术难度太大，手术前，我心里特别忐忑。没想到，在医护团队的齐心协力下，我术后恢复得这么好，术后一周就能下床活动了。每次看到医生和护士们忙碌的身影，我就觉得特别安心。他们不仅技术高超，还特别贴心，每天都在关心我的身体情况。真的太感谢他们了，给了我第三次生命！”
助力心脏跳动的每一刻
守护瓣膜开合的每一次
在Commando手术过程中，需要把心脏的“钢筋支架”拆开，再重装。涉及复杂的瓣膜重建和多瓣膜操作，要求术者熟练掌握心脏的三维立体解剖结构，在大脑里能想象出重建效果。虽然Commando技术成熟、效果显著，但目前国内仅有少数心脏瓣膜中心能够常规开展类似手术，推广起来难度不小。
“单丝不成线，独木不成林。大家一起发展才是真发展。”
广东省人民医院心外科是WHO在中国唯一的心血管病防治与培训研究合作中心、国家临床重点专科、国家心脑血管疑难病诊治中心，也是全胸腔镜微创瓣膜手术和复杂瓣膜病变修复手术的先行者，常规开展各类微创心脏瓣膜外科手术，在微创心脏瓣膜外科治疗方面处于国内领先水平。作为瓣膜及冠心病外科知名专家，郭惠明教授更是一位有社会责任感的“大医”。面对Commando手术的应用未来，他表示，团队正积极探索微创化手术路径，尝试通过胸腔镜方式减少患者创伤和恢复时间，同时致力于进一步缩短手术时间、优化流程、降低并发症。
“Commando手术通过联合扩大瓣环、重建心脏结构，解决了传统手术无法攻克的难题。为了让更多同行了解技术操作规范，我们计划定期举办培训班和学术交流会，分享经验和心得，帮助同行提升开展信心。同时，我们还将与国内其他瓣膜中心合作，共同制定标准化手术流程，推动术式的规范化和普及化。”
专家简介
郭惠明
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赵俊飞
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