近日，新疆医科大学第二附属医院伊斯拉木江·吐尔逊教授、李元明教授携手麻醉科王婷教授应用VitaFlow Liberty®瓣膜系统成功完成一例高难度TAVR手术。患者为72岁女性，风湿性心脏病合并瓣膜病变，主动脉瓣中-重度狭窄伴少量返流，二尖瓣中-重度狭窄伴少量返流等，外科手术风险较大。经手术团队术前评估，决定为患者行经股TAVR手术和经导管二尖瓣球囊扩张术，术中采用26mm二尖瓣球囊扩张，并植入VitaFlow Liberty® TAV24瓣膜。经过术中紧张有序的操作和周密的术后管理，瓣膜成功植入，手术顺利完成。患者术后恢复良好，瓣膜功能显著改善，心脏负担明显减轻。
病例资料
72岁女性患者，主诉：发热伴咳嗽咳痰三天。
心脏超声示：风湿性心脏病联合瓣膜病变 二尖瓣狭窄（中度-重度）、主动脉瓣狭窄（中度-重度）、三尖瓣中-大量返流、主动脉瓣二尖瓣少量返流、双房大、心律不齐。二尖瓣瓣叶增厚，回声增强，开放受限，前叶呈弓背开放，开放幅度6mm，二尖瓣瓣口开放面积1.09cm²，瓣体弹性尚可，二尖瓣乳头肌、腱索增粗、缩短；主动脉瓣三瓣缘回声增强增厚，开放受限，瓣口开放面积1.07cm²。二尖瓣少量返流；三尖瓣中-大量返流，TI法估测SPAP：45mmHg，主动脉瓣少量返流。
术前CT评估
血管入路评估
术前讨论
伊斯拉木江·吐尔逊教授总结该病例特点：风湿性心脏病联合瓣膜病变，主动脉瓣中-重度狭窄伴少量返流，二尖瓣中-重度狭窄伴少量返流，三尖瓣中-大量返流。主动脉瓣为三叶式，瓣叶增厚，无钙化，收缩期瓣环周长63.3mm，均径20.1mm；LVOT周长63.9mm，均径20.3mm，左右冠风险低；瓣环角度39°，主动脉弓部角度110°，大弯侧存在钙化，STJ/升主无扩张，两侧髂总及腹主部位存在钙化。心尖薄，术中需要注意导丝小心操作，留意血压变化，注意循环风险，室间隔增厚，把控植入深度，降低传导阻滞风险。
综合各项评估，伊斯拉木江·吐尔逊教授团队讨论决定在全麻下行TAVR+经导管二尖瓣球囊扩张术，选择微创心通VitaFlow Liberty® TAV24瓣膜，26mm二尖瓣球囊扩张器。
手术策略
全麻下行经导管主动脉瓣置换术+经导管二尖瓣球囊扩张术；以右侧股动静脉为主入路，右侧桡动脉为副入路进猪尾造影管，经颈静脉上临时起搏电极，预装VitaFlow Liberty® TAV24瓣膜，26mm二尖瓣球囊扩张器。
手术过程
猪尾导管主动脉无冠窦造影示：造影提示，主动脉瓣中重度狭窄，呈“长篷样”，钙化不重。球囊预扩；
主动脉根部造影
球囊预扩
经右侧股静脉送导丝至右心房，行房间隔穿刺，沿交换导丝至左心房，使用26mm二尖瓣球囊扩张器，反复尝试因二尖瓣钙化瓣口狭窄严重，球囊均无法通过二尖瓣口；
球囊扩张二尖瓣
遂用交换导丝通过二尖瓣口至左心室到达降主动脉，用抓捕器将导丝经右侧股动脉穿刺鞘拉出体外建立轨道；
二尖瓣扩张球囊进入狭窄二尖瓣口，反复球囊扩张多次，造影提示二尖瓣口扩张效果良好；
经导丝送入预装VitaFlow Liberty® TAV24瓣膜至左室流出道（0位）；
造影瓣膜定位后，在160次/分起搏心率下逐步释放支架瓣膜；
瓣膜定位
瓣膜极限回收位造影示确认瓣膜高度适合；
瓣膜极限回收位造影
遂完全释放瓣膜，造影提示未见瓣周瘘，经食道超声术中提示未出现瓣周漏，再次送猪尾导管至左心室测跨瓣压差降至8mmHg左右，造影提示无瓣周漏及瓣膜返流；
瓣膜完全释放
瓣膜释放后造影
术后复查心脏超声示：经导管主动脉瓣置换术后，主动脉瓣位置正常，未见明显瓣周漏，主动脉瓣前向流速：170cm/s，压差：12mmHg。经导管二尖瓣球囊扩张术后，二尖瓣瓣叶增厚，回声增强，开放略受限，开放幅度8mm，二尖瓣瓣口面积1.3cm²。二尖瓣狭窄（中度），二三尖瓣少-中量返流，双房大，肺动脉高压（中度），左室舒张功能减低。
手术总结
本例患者为风湿性心脏病合并瓣膜病变，外科手术风险远高于普通瓣膜疾病患者，且需要同时处理主动脉瓣、二尖瓣狭窄问题，手术难度增加。伊斯拉木江·吐尔逊教授、李元明教授全面评估后，选择经股动脉TAVR手术和经导管二尖瓣球囊扩张术。由于患者瓣膜狭窄严重，为输送系统和瓣膜定位释放带来不小的风险，极其考验团队专业水平及细心谨慎。术中，采用26mm球囊扩张二尖瓣时，由于二尖瓣重度狭窄难以通过，术者采用交换导丝和抓捕器建立从股动脉到心脏的导丝轨道，将26mm球囊沿导丝轨道送至狭窄的二尖瓣口。同时，VitaFlow Liberty® TAV24瓣膜沿导丝顺利到达左室流出道，等待释放。凭借术者细致熟练的操作，成功完成主动脉瓣置换和二尖瓣球囊扩张。瓣膜植入过程较为顺利，术后造影显示瓣膜形态、功能良好，未发生瓣周漏、瓣膜返流。本次手术不仅展示了伊斯拉木江·吐尔逊教授团队过硬的专业能力，同时也为类似病例积累丰富的经验。
专家简介
伊斯拉木江·吐尔逊
新疆医科大学第二附属医院(点击进入专家个人主页)
向上滑动阅览
李元明
新疆医科大学第二附属医院(点击进入专家个人主页)
向上滑动阅览
王婷
新疆医科大学第二附属医院(点击进入专家个人主页)
麻醉科副主任医师。擅长神经外科的各类麻醉，小儿麻醉，老年患者麻醉，心脏手术患者的麻醉，疑危急重症的麻醉以及困难气道的处理。先后承担和参加了多项院级及自治区课题，发表科研论文十余篇。
扫码进入微创心通学术专栏
了解更多精彩内容
· END ·
版权及免责声明：严道医声网旨在搭建学术传播及媒体发声平台，文内信息版权属于持有人，我们只提供传递信息之用。如有侵权，请联系我们删除。
点击 “阅读原文” 进入 “微创心通学术专栏”
