一、知识点精粹
概述
化脓性脑膜炎（purulent meningitis）：是指各种化脓菌感染引起的脑脊髓膜炎症，常合并化脓性脑炎或脑脓肿，其病死率和致残率较高，为一种严重的颅内感染性疾病
化脓性脑膜炎最常见的致病菌是脑膜炎双球菌、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌，这三种细菌引起的脑膜炎占化脓性脑膜炎2/3以上。最常见的感染途径是菌血症引起。
化脓性脑膜炎好发于婴幼儿、儿童和老年人
多呈急性或暴发性起病，临床表现主要有发热、剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征（颈项强直，Kernig征、Brudzinski 征阳性）。脑实质受累出现意识障碍、抽搐和精神症状
脑脊液（CSF）检查可确定诊断。CSF涂片革兰氏染色寻找细菌是明确脑膜炎病原的重要方法
临床疑似中枢神经系统细菌性感染宜早选用易透过血脑屏障的抗生素治疗
有高颅压者降颅内压治疗，加强支持与对症治疗
几乎所有化脓性脑膜炎患者均至少存在以下4项中的2项：头痛、发热、颈强直、精神状态改变（定义为格拉斯哥评分低于14分）
婴幼儿、老年人和免疫功能低下的患者可仅有低热、轻度行为改变和轻微的脑膜炎体征。大约15%的患者出现局灶性脑功能异常，但老年患者可达40%。20%～50%的患者在病程中可能会出现癫痫发作。
化脓性脑膜炎的并发症包括脑水肿、脑脓肿、硬脑膜下积液、DIC、呼吸衰竭、水和/或电解质紊乱、抗利尿激素分泌失调综合征、心包积液等；后遗症包括癫痫、脑神经麻痹、智力障碍、感音神经性聋、失语、共济失调、失明和出血性肾上腺综合征（Waterhouse-Friderichsen综合征）等
脑脊液检查多呈“三高二低”改变：即脑脊液压力增高，白细胞计数显著增高、以中性粒细胞为主，蛋白含量增高、蛋白定性试验阳性，糖和氯化物含量显著降低（化脓性脑膜炎患者脑脊液糖水平一般低于血糖的40%）。
鉴别诊断
虚性脑膜炎
一些严重脓毒症患者可出现脑膜刺激征，但除脑脊液压力略高外，余均正常
脑脊液细菌培养阴性
结核性脑膜炎
多有结核史，起病缓慢，伴有低热、盗汗、消瘦等症状
脑脊液的细胞数为数十至数百个，以淋巴细胞为主
脑脊液在试管内放置12～24小时有薄膜形成，薄膜和脑脊液沉淀涂片抗酸染色可检出结核分枝杆菌
流行性乙型脑炎
发病多在7～9月，有蚊叮咬史，起病后脑实质损害严重，惊厥、昏迷较多见
脑脊液早期清亮，晚期微浑，细胞数多在（0.1～0.5）*10^9/L，蛋白稍增加，糖正常或略高，氯化物正常
确诊有赖双份血清补体结合试验、血凝抑制试验等
二、案例分析
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患者，女，24岁。发热2天，出现全身散在皮疹、瘀斑1天，头痛5小时，1小时前出现呕吐、气短、昏迷。体格检查：体温39.8℃，脉搏128次/min，呼吸短促，26次/min，血压80/40mmHg，昏迷，瞳孔对光反射消失，膝腱反射消失。实验室检查：外周血白细胞计数23.0×10^9/L，中性粒细胞百分比92%。
Q1.患者目前有无生命危险？最可能的诊断是什么？
思路1：患者高热、昏迷、休克（心率快、低血压等），病情危急，随时有生命危险，需入抢救室或监护室行多功能心电监护，并予以吸氧、开放大静脉通路，积极纠正休克、维护循环与呼吸功能稳定等急救处理，同时查验肝肾功能、血糖、血清电解质、血气分析，留置导尿管，记录24小时尿量和出入量变化
思路2：结合发热、血白细胞计数与中性分类高，考虑感染原因为主；结合出现意识障碍、头痛与呕吐及全身皮肤瘀点和瘀斑等体征，考虑中枢感染病变的可能性最大。进一步辅助检查确定
Q2.如何选择检查明确诊断？
本例患者脑脊液黄色浑浊，白细胞计数明显升高，蛋白显著增高，糖明显降低。皮肤瘀点细菌涂片阳性。脑脊液培养：革兰氏阴性球菌。
脑膜炎的诊断要求腰椎穿刺，除非有禁忌证，坚守此原则有助于早期诊断和早期治疗，从而降低病残率和死亡率，尤其对于临床表现不典型的患者，脑脊液检查更是明确中枢感染存在的关键。大多数情况下，腰椎穿刺先于抗菌治疗。典型化脓性脑膜炎患者脑脊液（CSF）检查往往呈“三高二低”改变。
若检查发现患者有局部神经系统体征、视神经乳头水肿或意识障碍或出血风险较高（如有凝血障碍、血小板减少症等），应考虑先做MRI或CT，以防因腰椎穿刺而发生脑疝危险或严重出血并发症。
CSF涂片革兰氏染色寻找细菌是明确脑膜炎病原的重要方法，最终确定病原菌仍需依靠CSF细菌培养。外周血白细胞总数多明显增高，以中性粒细胞为主，伴明显核左移。贫血常见于流感嗜血杆菌脑膜炎。
降钙素原（PCT）是一个反应细菌感染，尤其是革兰氏阴性菌感染的特异性标志物，在临床应用方面受到重视。PCT的具体数值与细菌感染的严重程度密切相关。
Q3.下一步需做何处理？
抗感染治疗：抗感染治疗延迟会导致病残率和死亡率增加，抗生素选择对常见致病菌（脑膜炎双球菌、肺炎链球菌及流感嗜血杆菌等）敏感且易透过血脑屏障的药物。病原菌未明的化脓性脑膜炎宜经验性选用广谱的第三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟等加上万古霉素；病原菌明确者，参照细菌药敏试验结果针对性选用抗生素治疗
地塞米松：目前被作为肺炎链球菌性脑膜炎标准治疗之一。对疑似肺炎链球菌性脑膜炎，应优先使用或在注入抗生素前使用，10mg静脉滴注，每6小时1次，疗程4天。非肺炎链球菌性脑膜炎是否应用地塞米松尚有争议
降颅内压治疗：首选20%甘露醇，常规剂量125～250ml，快速静脉滴注，每6～8小时1次。白蛋白（10～20g）和呋塞米（10～20mg）用于轻度肾功能障碍患者，白蛋白滴注完毕后即刻予以呋塞米，以减轻心脏负荷和加强利尿
对症与支持治疗：抗休克治疗包括液体复苏、血管活性药物的应用及肾上腺皮质激素的应用，必要时输血治疗等。
