（一）知识点精粹
概述
脑出血：通常指原发性非外伤性脑实质内出血（又称“自发性脑出血”）
脑出血占全部卒中的20%～30%，病死率为35%～50%，残疾率为80%～95%
脑疝、呼吸衰竭和各种严重并发症是死亡的主要原因
绝大多数系由高血压合并动脉粥样硬化导致，通常在活动、用力或精神受刺激时发病
起病突然而急骤，在数分钟至数小时内达到高峰
通常表现以下三组症状体征
突出的全脑损害症状，头痛、呕吐、不同程度的意识障碍如嗜睡甚至昏迷，如脑水肿发展迅速，可引起双侧病理征阳性
明确的局灶性神经功能缺损表现：优势半球出血者可伴以失语症，病变对侧偏瘫。可迅速出现双眼同向偏斜。眼底可有视网膜出血和视神经乳头水肿
迅速的脑外器官系统功能损伤：如高血压、心律失常、呼吸节律紊乱、呃逆、呕吐咖啡色样胃内容物、体温迅速上升及心电图异常变化等
高血压性脑出血通常出血量大，单一出血灶，出血可以发生在脑内任何一处部位，如基底核、内囊、丘脑、小脑与脑干。破坏性严重，出血形成的血肿对周围脑组织产生压迫与推移的作用，而且如果血肿大会引起颅内压增高，严重时可发生脑疝
CT是首选的辅助检查，可直接、迅速地显示脑血肿的部位、大小、形状及对周围组织结构的影响
常规生命体征监测。保持呼吸道通畅与呼吸、循环功能稳定。
脑水肿是脑出血的主要并发症，也是致命因素之一
脱水降低颅内压治疗一般首选药物为20%甘露醇
收缩压持续>200mmHg或平均动脉压>150mmHg时，应在监测血压的情况下予以降血压药物，使血压维持在略高于发病前水平或180/100mmHg以内
处理全身并发症，请神经外科会诊，确定手术与否
脑出血精要
脑出血通常是由高血压性动脉硬化的血管发生破裂所致
长期高血压使脑的细、小动脉发生玻璃样变及纤维素性坏死，管壁弹性减弱，血压骤然升高时血管易破裂出血
其他原因导致的脑出血少见，包括先天性动脉瘤或其他血管畸形、脑淀粉样血管病、真菌（细菌）性动脉瘤、血液病、胶原性血管疾病及可卡因等非法药物的滥用
脑疝：当颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力比邻近分腔的压力高，脑组织从高压区向低压区移位，从而引起一系列临床综合征
幕上的脑组织（颞叶的海马回、钩回）通过小脑幕切迹被挤向幕下，称为小脑幕切迹疝或颞叶钩回疝
幕下的小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤向椎管内，称为枕骨大孔疝或小脑扁桃体疝
一侧大脑半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧分腔，称为大脑镰下疝或扣带回疝
大脑幕上血肿及伴发的脑水肿所产生的压力作用可引起经小脑幕切迹的脑疝，对脑干产生压迫。如果出血破入脑室系统，则血液可到达蛛网膜下腔。
脑出血的鉴别诊断
脑梗死
也有偏瘫等症状，但多在安静时发病，头颅CT可以区分
蛛网膜下腔出血
多有颈项强直、脑膜刺激征阳性、头痛剧烈，腰椎穿刺可发现血性脑脊液
头颅CT可以证实
（二）案例分析
💡
患者，男，62岁。2年前出现头痛、头晕，健忘等症状，血压160/95mmHg，服用降压药后自觉上述症状缓解。2天前出现剧烈头痛、视物模糊，呕吐及右侧面神经麻痹及左侧上、下肢瘫痪，急性病容，昏迷，呼吸深大，血压：210/110mmHg，双下肢水肿，颈静脉充盈。
Q1.患者目前有无生命危险？最可能的诊断是什么？
思路1：患者昏迷、血压高、呈高血压急症，呼吸深大，随时有生命危险，需入抢救室或监护室行多功能心电监护，查验肝、肾功能、血糖、血清电解质，血气分析（酌情吸氧），建静脉通路等基本处理。留置导尿管。
思路2：结合血压升高、突然出现意识障碍、头痛与呕吐、偏瘫、面神经麻痹等症状和体征及既往高血压病史，考虑脑出血的可能性最大。进一步辅助检查确定。
Q2.如何选择检查明确诊断？本例头颅CT显示右侧脑桥出血。
CT
首选的辅助检查
可直接、迅速地显示脑出血的部位、大小及对周围组织结构的影响
脑内血肿的部位和面积直接决定病情的严重性
MRI
优于CT之处在于显示后颅窝病变清晰可靠
能提示血管异常（血管畸形和动脉瘤）迹象及可能提供出血时间
血管造影
寻找破裂的动脉瘤或动静脉畸形等病因及可能的手术需要
大面积出血并发脑疝时不适合血管造影
腰椎穿刺
不是必要的辅助检查，无条件行头颅CT而病情又不十分严重、无明显颅内压增高的患者可行腰椎穿刺
当颅内压增高明显，有脑疝形成可能时，禁忌腰椎穿刺检查
Q3.下一步需做何处理？
1.一般治疗
患者应卧床，昏迷者头部偏向一侧，注意抬高床头15°～20°，预防发生呕吐后误吸
留置胃管，胃肠内营养。保持呼吸道通畅，必要时气管插管、辅助呼吸机通气
2.控制血压
一般认为脑出血的发生、出血的停止、出血复发都与血压有密切的关系，因此控制血压非常重要
早期血压升高不急于降压，一般是当收缩压持续>200mmHg或平均动脉压>150mmHg时，应在严密监测血压的情况下予以降血压药物
没有明确的降压目标，一般建议维持平均动脉压130mmHg，谨防血压降得过低，加重脑供血不足而造成额外脑损伤
3.降低颅内压
脑水肿是脑出血的主要并发症，也是主要致命因素之一
脱水降颅内压治疗的首选药物为20%甘露醇，常规剂量125～250ml，快速静脉滴注，每6～8小时1次
白蛋白（10～20g）和呋塞米（10～20mg）用于轻度肾功能障碍患者，白蛋白滴注完毕后即刻予以呋塞米，以减轻心脏负荷和加强利尿
4.纠正凝血异常
与华法林有关的脑出血可用冻干健康人血浆和维生素K
与血小板功能障碍有关者可静脉输入新鲜血小板
与肝素有关者用鱼精蛋白
与纤溶药物有关者用鱼精蛋白和6-氨基己酸
血友病相关的脑出血用凝血因子
5.处理并发症
脑出血后由于自主神经中枢受损，神经-体液调节功能紊乱，易并发肺部感染、消化道出血和水电解质紊乱等多种并发症，加之患者多数有高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，易发生心、肺、肾等器官功能障碍，皆要及时发现，积极处理。
6.手术治疗
手术治疗的目的是尽快清除血肿，减少对周围组织的压迫，避免脑疝形成，从而减少死亡率
出血量大于50ml、年龄70岁以下的患者，应考虑手术清除血肿或局部钻孔抽吸治疗
手术本身也有造成额外脑损伤的可能，有时甚至不可避免，因此决定手术和具体方式应权衡利弊
