急诊常见疾病24：颅内压增高综合征

一、知识点精粹

• 颅内压增高综合征：是由各种病变所致颅内容物的体积增加，引起病理性、持续性的颅内压增高的一种综合征

• 引起颅内压增高的常见病因：颅内占位性病变，如硬膜下或硬膜外血肿、脑出血、脑肿瘤和脑脓肿等；脑脊液容量增加，如脑水肿；脑容积增加，如良性颅内高压症（脑假瘤）、脑梗死、全脑缺血缺氧、急性低钠血症、肝性脑病、脑挫裂伤、脑炎、脑膜炎、铅中毒脑病、子痫、高血压脑病和硬膜窦血栓等

• 颅内压增高的临床表现分为四期，即代偿期、早期、高峰期和晚期（衰竭期）。颅内压增高有急性、亚急性和慢性之分。其临床表现可为头痛，恶心、呕吐，视神经乳头水肿，展神经麻痹和复视，意识障碍，抽搐、去大脑强直发作，生命体征的改变（高血压、脉搏缓慢、呼吸慢而深），此外还可表现为胃肠功能紊乱、消化道出血及神经源性肺水肿

• 根据颅内高压的症状、眼底检查、脱水试验及颅内压监测可明确诊断

• 注意有创颅内压监测的适应证和禁忌证。确定颅内压增高后，应积极寻找颅内压增高的原因

• 病因治疗是改善颅内压增高最根本的措施，而采取其他必要措施迅速而有效地降低颅内压直接关系到生命的挽救

• 病因治疗急性颅内压增高时首先考虑是否需要紧急手术治疗，减少颅内容积以降低颅内压

• 降低颅内压的治疗包括物理治疗、镇静治疗、调整血压治疗和脱水利尿治疗等

二、案例分析

Q1.患者目前有无生命危险？最可能的诊断是什么？

思路1：患者虽然目前神志清楚，生命体征平稳，头颅CT未见明显异常，但患者的头痛症状加重并出现了后颈部疼痛、呕吐的症状。在诊治过程中应警惕脑疝的形成，在积极寻找病因的同时，应密切监测生命体征和病情的变化。

思路2：患者头痛呈进行性加重，颈抵抗、呕吐，头颅CT未见明显异常，应考虑为颅内压增高综合征。颅内压增高综合征的诊断程序为：①判断是否存在颅内压增高；②确定颅内压增高的原因。

通常病程缓慢的疾病，患者多表现为头痛、呕吐和视神经乳头水肿等症状，可初步诊断颅内压增高。但对于急性、亚急性脑疾病由于病程短，病情发展快，多伴有不同程度的意识障碍，而且可无明显视神经乳头水肿，确诊颅内压增高比较困难时可进行以下检查。

（1）眼底检查：在典型的视神经乳头水肿出现之前，常有眼底静脉充盈扩张、搏动消失、眼底微血管出血、视神经乳头上下缘见灰白色放射状线条等改变。

（2）脱水试验治疗：20%甘露醇250ml快速静脉滴注或呋塞米40mg静脉注射后，如头痛、呕吐等症状减轻，则颅内压增高的可能性大。

（3）腰椎穿刺检查：对怀疑有严重颅内压增高，特别是急性、亚急性起病，有局限性脑损害症状的患者，切忌盲目腰椎穿刺检查。只有在诊断为脑炎、脑膜炎和无局限性脑损害的蛛网膜下腔出血症时才能在充分准备后行腰椎穿刺检查。当腰椎穿刺脑脊液压力婴幼儿>100mmH2O，3岁以上儿童和成人>200mmH2O时，即可诊断为颅内压增高。

Q2.颅内压增高的严重并发症是什么？

• 各种原因引起的颅内压增高，都可导致脑组织向压力相对较低的部位移位，形成脑疝

• 脑疝通常是逐渐形成的，但遇到剧烈呕吐、咳嗽或腰椎穿刺等情况时，颅内压可急剧增高，或颅腔与椎管间的压力失去平衡，可导致脑疝的骤然发生或原有脑疝加重。

• 临床上怀疑慢性颅内压增高是因为颅内占位性病变引起时，作腰椎穿刺应慎重或尽量不做

• 确因诊断需要检查脑脊液时，腰椎穿刺前应使用一次高渗性脱水剂，穿刺放脑脊液时尽量不拔出针芯且放液量宜少，穿刺后去枕平卧，头低位，并继续高渗性脱水剂治疗

• 颅内可发生脑疝的部位虽多，但并非所有脑疝均有临床意义

• 临床常见且危害较大的有小脑幕裂孔下疝、枕骨大孔疝和小脑幕裂孔上疝

Q3.为明确病因，患者需要完善哪些检查？

• 确定颅内压，脑脊液检查确定脑脊液性质，判断是否是由颅内病原微生物感染导致。

• 完善头颅磁共振（MRI）、脑血管造影等检查，以明确是否由颅内血管性疾病引起，如毛细血管扩张症、颅内血管瘤和动静脉性血管畸形等

• 血、尿常规，动脉血气，电解质，肝肾功能，毒物检测等实验室检查也是必不可少的，可排除脓毒血症引起的细胞中毒性水肿及混合性脑水肿。

Q4.下一步如何处理？

对于颅内压增高的患者，既要及时治疗原发病，又要尽可能降低颅内压，及时中断恶性循环。

1.一般疗法

• 卧床休息，头高位30°，以利于颅内静脉回流

• 保持安静，避免一切使颅内压增高的因素，如强烈刺激、搬动、颈部扭转或屈伸、憋尿等

• 处理高热、抽搐和咳嗽，以防颅内压突然变动诱发脑疝

• 吸氧，保持呼吸道通畅，昏迷患者不能排痰者应考虑气管切开

• 呕吐频繁者应暂时禁食，静脉补足液体和能量或改全肠外营养

• 限制水、盐的摄入量，液体量成人每日不超过2000ml（不包括脱水剂量），其中电解质液量不超过500ml

• 保持大便通畅，避免用力屏气排便，可给予缓泻剂，需灌肠者禁用高压将大剂量灌肠液灌入，以免诱发颅内压骤增而发生脑疝

• 严密观察生命体征的变化，对呼吸、血压和脉搏进行监测，有条件者可进行颅内压监测

• 观察患者的意识变化，突然烦躁不安提示颅内压增高

• 意识障碍加重或突然昏迷，多提示脑疝形成

2.并发高血压的处理

• 当颅内压增高到一定程度时，脑血管自动调节功能就会受损，主要靠全身性血管的加压反应以提高血压，进而提高脑灌注压维持脑部血流量。因此，颅内压增高的患者，血压升高是机体的一个自我保护性反应，不必要强行将血压降得过低，以免降低脑灌注压，加重脑损害

• 对此类患者血压应控制在什么水平以及如何控制，目前还缺乏统一标准，借鉴脑血管病高血压处理方法，提出以下建议

• 收缩压<220mmHg或舒张压<120mmHg时应观察，除非其他重要器官受损，如主动脉夹层、急性心肌梗死、肺水肿或高血压脑病。

• 收缩压>220mmHg或舒张压在120～140mmHg时，用拉贝洛尔10～20mg静脉注射，每10分钟可重复或加倍使用，最大剂量300mg；或者尼卡地平5mg/h静脉滴注，每5分钟增加2.5mg/h，直到最大剂量15mg/h，达到预期效果；目标是使血压降低10%～15%。

• 值得强调的是，对颅内压增高并发高血压的处理，应重点针对病因治疗，以便有效降低颅内压，血压会自动下调。

3.脱水降低颅内压的药物治疗

（1）脱水剂

1）渗透性脱水剂：甘露醇是最常用的脱水剂，每次0.5～1g/kg，每4～6小时1次，脑疝时可加大剂量至2g/kg。病情好转后先减药量后减次数。在甘露醇滴注15分钟后使用呋塞米，比单用呋塞米或甘露醇产生更大的脱水作用。

2）甘油果糖：其降低颅内压的特点为发挥作用时间及降颅内压高峰时间比甘露醇慢，持续时间比甘露醇长约2小时，并且无反跳现象，无明显利尿作用，对肾脏影响小，适用于长时间降颅内压者，对肾功能有损害而不能使用甘露醇的患者更为适用。成人每次250～500ml，每日1～2次，每500ml需要滴注1～1.5小时。

3）甘油：是一种无毒、安全的脱水剂，可较长时间使用，对慢性颅内压增高或手术不能切除的脑肿瘤患者最为适宜。成人静脉滴注的剂量为每日0.8～1.0mg/kg，即每日可给予10%甘油溶液500ml，缓慢静脉滴注。浓度过高或滴注过快时可引起溶血、血红蛋白尿，甚至急性肾功能衰竭。

4）高渗盐水：高渗盐水降低颅内压是目前学者研究的热点之一。研究表明，高渗盐水能有效地减轻脑水肿、降低颅内压。高渗盐水减轻脑水肿降低颅内压的作用比甘露醇更安全有效。但静脉注射高渗盐水可能会导致血浆渗透压过高、充血性心力衰竭、电解质紊乱、酸碱失衡、脑桥中央髓鞘破坏等副作用。目前还无法成为一线用药。

（2）利尿性脱水剂

1）呋塞米：每次20～40mg，每日2～4次肌内注射或静脉注射。

2）布美他尼：每次0.5～1mg肌内注射或静脉注射，必要时30分钟重复使用一次。

4.其他降颅内压治疗

（1）肾上腺皮质激素：地塞米松0.5～1mg/（kg·d），每12小时1次，静脉注射。

（2）过度通气疗法：应用呼吸机进行控制性通气，维持PaCO225～30mmHg，pH7.45～7.55，PaO2100mmHg以上。但有研究发现，持续的低PaCO2会导致脑血管收缩甚至痉挛，继而加重脑缺血程度，加重继发性脑损害。所以目前不主张任何形式的过度通气治疗颅内压增高，而采用正常的辅助通气，维持PaCO2在正常范围内。

（3）冬眠疗法或亚冬眠疗法：氯丙嗪和异丙嗪，每次1mg/kg，静脉注射，每4～6小时1次，同时给予物理降温。

（4）人血白蛋白：对血容量不足、低蛋白血症的颅内高压、脑水肿患者使用。一般用20%人血白蛋白50ml，静脉滴注，每日1～2次。有心功能不全者慎用。血脑屏障严重破坏的病变，因血清蛋白漏出至毛细血管而加剧颅内高压，使用时须注意。

（5）保护和维持脑代谢功能：脑代谢活化剂如胞二磷胆碱等。

5.病因治疗

• 各种原因所致的颅内压增高，均应采用积极而有效的方法对其原发病进行治疗，才能阻断恶性循环，使各种对症治疗有效。

Q5.什么情况下需要手术治疗？

• 如果颅内压增高是由于颅内占位性病变导致的，而在保守治疗后不能理想地控制颅内压的情况下，可考虑手术切除颅内占位。颅脑创伤伴有明显的硬膜外、硬膜下颅内血肿的患者，常需进行手术治疗。出血性脑挫裂伤表现出进行性恶化者可考虑清除损伤坏死的脑组织。

• 对于颅内压调节失代偿者，当常规治疗方法失效，祛除占位性病变仍不能控制颅内压时，去骨瓣减压术是可采用的外科手段。通常认为，经保守治疗，颅内压持续>25mmHg（脑灌注压<50mmHg）不能得到控制，有脑疝表现或格拉斯哥（GCS）评分进行性下降者应采取去骨瓣减压治疗。

• 颅内压增高可导致脑疝形成，脑疝的症状一旦出现，除立即静脉快速滴注或推注脱水剂，以期望缓解症状外，还应依据不同情况尽可能做手术处理。

• 急性脑室扩张：急性脑室扩张多见于小脑出血或梗死向前推压第四脑室、蛛网膜下腔出血、脑实质出血破入蛛网膜下腔等情况。一旦出现急性脑室扩张颅内压会急剧升高，药物治疗无效时应急诊行侧脑室穿刺引流。

• 小脑幕裂孔下疝：如果病因明确，应立即开颅手术，切除病变以达到缓解颅内压增高的目的。

• 枕骨大孔疝：应紧急作脑室穿刺，缓慢放出脑室液，使颅内压慢慢下降，然后行脑室持续引流术，待脑疝症状缓解后，对颅后凹开颅，切除原发病变，对脑积水病例实施脑脊液分流术。