一、知识点精粹
概述
急性心肌炎（acute myocarditis）是心肌的急性炎症性疾病，分为感染性和非感染性两大类，其中最常见的病因为病毒感染
病毒引起急性心肌炎的发病机制为病毒直接作用和病毒与机体的免疫反应共同作用
急性心肌炎的临床表现多样，轻者可无症状，大部分以心律失常为首发症状，早期可有上呼吸道感染或腹泻等症状，少数可发生晕厥、阿-斯综合征、心源性休克或急性充血性心力衰竭，于数小时或数日内死亡或猝死
急性心肌炎的诊断主要为临床诊断，心内膜心肌组织活检是心肌炎确诊的“金标准”
急性心肌炎的治疗主要是对症辅助支持，无特异性治疗，积极给予抗休克、抗心力衰竭及纠正心律失常等综合治疗
暴发性心肌炎和重症心肌炎进展快、死亡率高
急性心肌炎的主要检查
血常规及生化检测
血白细胞计数可正常、偏高或降低
血沉增快和C反应蛋白增高
心肌损伤标志物如血清Tnl/T升高，二者对心肌损伤的诊断具有较高的特异性和敏感性，有助于损伤程度和预后的判断
心电图
主要表现有ST段下移，T波低平或倒置
少数患者可出现类似急性心肌梗死的心电图改变，如广泛的ST段弓背向上抬高和病理性Q波
可出现各种心律失常，特别是室性心律失常和房室传导阻滞
超声心动图
可以正常，也可显示左心室增大、室壁运动减弱、左心室射血分数降低、心包积液等
胸部X线和CT
大部分患者心影不大或稍增大
因左心功能不全而有肺淤血或肺水肿征象，如肺门血管影增强、上肺血管影增多、肺野模糊等
急性肺泡性肺水肿时，肺门呈蝴蝶状，肺野可见大片融合的阴影
部分患者可见胸腔积液和叶间胸膜增厚
由于病变范围及病变严重程度不同，放射线检查亦有较大差别，1/3～1/2患者出现心脏扩大，多为轻中度扩大，明显扩大者多伴有心包积液，心影呈球形或烧瓶状，心搏减弱，局限性心肌炎或病变较轻者心界可完全正常
发生心力衰竭时出现肺淤血以及胸腔积液的征象
其他
心脏磁共振表现为钆延迟增强扫描可见心肌片状强化
核素心肌显像可检出心肌特征性的炎性和坏死改变
心内膜心肌活检可提供心肌炎的病理组织学证据，即心肌的炎症细胞浸润、心肌细胞的变性和坏死，但因其有创性，主要用于病情急重、治疗反应差、原因不明的患者
急性心肌炎诊断
国际上尚无统一的诊断标准，多采用结合前驱感染史，相应的临床表现及体征、心电图、心肌酶学检查或超声来考虑急性心肌炎的诊断
2013年欧洲心脏病学会（ESC）首次提出临床拟诊心肌炎的标准
临床表现：急性胸痛；数天至3个月新发生的心力衰竭或心力衰竭症状；心悸，无明显诱因的心律失常、晕厥或心源性猝死；不能解释的心源性休克
辅助检查：心电图改变包括ST—T改变、房室传导阻滞、异常Q波、室上性心动过速等；心肌损伤标志物Tnl/T升高；超声心动图可正常，也可显示左心室增大，室壁运动减低，左心室收缩功能减低，附壁血栓，合并心包炎者可有心包积液；心脏磁共振证实心肌组织学的特征，T2W1示心肌水肿和/或心肌延迟，强化扫描呈强化信号
疑似急性心肌炎的诊断标准：有>1个临床表现并伴随辅助检查>1项异常者；若无临床症状，则需符合>2项辅助检查异常者；同时均应排除其他疾病。临床疑似心肌炎患者建议入院进一步观察及检查，心内膜心肌活检是确诊的金标准。
二、案例分析
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患者，男，21岁。1周前开始出现咽痛、头痛、全身酸痛、发热，体温最高至39.0℃，近2天出现胸闷、心悸、呼吸困难，1天前加重，咳少量粉红色泡沫痰，严重时呈端坐呼吸。既往健康，否认高血压、糖尿病和心脏病病史。查体：T：37.7℃，BP：92/53mmHg，P：126次/min，R：31次/min，端坐位，神清语明，呼吸急促，口唇发绀，双肺可闻及明显湿啰音，心律不齐，可闻及期前收缩。腹部查体无异常，双下肢无水肿。心电图示窦性心律，心律不齐，可见频发室性期前收缩，广泛导联ST压低，T波倒置。
Q1.患者目前有无生命危险？该患者最可能的诊断是什么？
思路1：患者入院时咳少量粉红色泡沫痰，血压偏低，呼吸急促，端坐呼吸，口唇发绀，双肺可闻及明显湿啰音，心律不齐，可闻及期前收缩。提示患者已经出现了心律失常、急性左心衰竭，病情危重，随时有生命危险，要密切监测生命体征及病情变化。
思路2：年轻患者，既往健康，以“头痛、全身酸痛、发热”等上呼吸道感染症状发病，1周后出现胸闷、心悸、呼吸困难症状，咳少量粉红色泡沫痰；入院时查体发现端坐位，神清语明，呼吸急促，口唇发绀，双肺可闻及明显湿啰音，心律不齐，偶可闻及期前收缩等急性左心衰竭的体征；心电图示窦性心律，心律不齐，可见频发室性期前收缩，广泛导联ST压低，T波倒置。结合患者呼吸道感染后出现心脏损伤的表现，高度怀疑急性心肌炎。
Q2.何种情况该怀疑急性心肌炎？
在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后3周内出现心脏功能异常表现，如不能用一般原因解释的感染后重度乏力、胸闷、头昏（心排血量降低所致）、心尖第一心音明显减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏扩大、充血性心力衰竭或阿—斯综合征等症状，要警惕急性心肌炎的可能
Q3.为进一步明确诊断，应选择何种检查？
血液常规及生化检测
心肌损伤标志物如血清肌钙蛋白I或T（TnI/T）检测
病毒血清学的检测
动态监测心电图的变化
超声心动图
胸部X线片、胸部CT
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患者的进一步检查结果白细胞计数4.92*10^9/L，中性粒细胞百分比：60.1%，血红蛋白：129g/L，血小板计数：246*10^9/L；TnI：4.01ug/L；血沉：77mm/h；复查心电图示各导联ST段压低、T波倒置，无动态演变；超声心动图检查提示左心室收缩功能下降，射血分数38%，心包少量积液。胸部CT肺门呈蝴蝶状阴影，肺野可见大片融合的阴影，双侧胸腔内见液性密度影，右侧为主。
Q4.结合病史、查体和检查结果，患者目前急性心肌炎能否确诊？
结合患者上呼吸道感染1周后出现心律失常、急性左心衰竭的症状及体征；心肌损伤标志物TnI增高、血沉加快；复查心电图示各导联ST段压低、T波倒置且无动态演变；超声心动图检查提示左心室收缩功能下降，射血分数38%，心包少量积液；胸部CT肺门呈蝴蝶状，肺野可见大片融合的阴影，双侧胸腔内见液性密度影，右侧为主。可以诊断为急性心肌炎。
Q5.下一步如何治疗？
急性心肌炎尚无特异性治疗，主要包括以下两方面：
1.积极治疗原发病，如急性病毒性心肌炎可考虑给阿昔洛韦/更昔洛韦、干扰素等抗病毒治疗。
2.针对心脏病变采取相应的措施。首先要注意休息，轻症者在发热、心率、心脏大小和功能恢复正常后，一般还需休息3个月；重症者应休息半年至一年，直至心脏功能完全恢复。其次是给予营养心肌、改善心肌代谢的药物。针对心功能不全、心律失常及一些其他症状给予相应治疗。暴发性心肌炎病例，可能需要利用心室辅助装置或体外膜氧合（ECMO）来作为心脏移植或疾病恢复期的过渡。
Q6.影响急性心肌炎预后的因素有哪些？
心肌炎患者的预后取决于以下临床表现的程度，如左心室功能障碍、肺动脉高压、血压持续偏低、心率增快和心肌损伤标志物变化等情况。左心室射血分数正常的急性心肌炎患者，预后较好，多可自愈且无后遗症。血流动力学正常的暴发性病毒性心肌炎患者，长期预后佳，及早强化药物治疗和/或机械循环支持患者的预后相对较好。
