一、知识点精粹
概述
病毒性脑炎是指各种病毒感染引起的脑实质的炎症，有时病毒感染也累及脑膜，此时又可称为病毒性脑膜脑炎。病原体多见于单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒、乙型脑炎病毒、肠道病毒、麻疹病毒和腺病毒等。死亡率较高。
起病类似感冒症状，高热、咽喉痛、全身不适等
局灶性或弥散性脑部症状意识障碍、精神症状、抽搐、失语、共济失调和偏瘫等
高颅压症和脑膜刺激征头痛、恶心呕吐及脑膜刺激征阳性等
部分患者可于早期即呈现去大脑皮质或去大脑强直状态
脑脊液检查以及血清抗体滴度明显增高有助于诊断
保持呼吸道通畅，呼吸抑制的患者行气管插管辅助通气
应用抗病毒药物，中、重症患者使用肾上腺皮质激素
有颅内压升高者可予甘露醇等脱水治疗；高热、惊厥发作和精神症状等对症治疗。
特点
初期似流感，可有发热、头痛、咽痛、食欲下降、肌肉关节痛、倦怠等
中枢神经系统症状多样
脑脊液检查多数患者压力升高，细胞增多（数十至数百，有时可达数千，淋巴细胞居多），蛋白轻至中度增高，糖和氯化物正常（注意糖在晚期可降低）。可查到病毒抗原或特异性抗体。
鉴别诊断
化脓性脑膜炎
症状类似流行性乙型脑炎，但冬春季节多见，病情发展较速，重者病后1～2天内即可进入昏迷
流行性脑脊髓膜炎早期即可见皮肤瘀点
查脑脊液可协助鉴别
中毒性菌痢
多见于夏秋季，儿童多发，病初胃肠症状出现前即可有高热及神经系统症状，易与流行性乙型脑炎混淆
本病早期即有休克，一般无脑膜刺激征，脑脊液无改变，大便或灌肠液可查见红细胞、脓细胞及吞噬细胞，培养有痢疾杆菌生长
结核性脑膜炎
结核性脑膜炎病程长，有结核病灶或结核病接触史，结核菌素试验多阳性
结核性脑膜炎脑脊液外观呈毛玻璃样，白细胞分类以淋巴细胞为主，糖及氯化物含量减低，蛋白可增加；放置后脑脊液出现薄膜，涂片可找到结核分枝杆菌。
二、案例分析
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患者，男，27岁。头痛，高热不退，嗜睡，呕吐，有蚊虫叮咬史，发病为秋季。查体：体温40℃，面色苍白无光泽，神志不清，血压110/60mHg，心率120次/min，呼吸深浅不均，节律不齐，时有惊厥，两侧瞳孔不等大，光反射迟钝，颈抵抗，心音可，节律齐，肺无干湿啰音。血常规大致正常。
Q1.患者目前有无生命危险？最可能的诊断是什么？
思路1：患者高热、神志不清、心动过速、呼吸节律不齐，病情危急，随时有生命危险，需入抢救室或监护室行多功能心电监护，并予以吸氧、开放静脉通路，行气道保护，准备好气管插管、辅助呼吸机通气等急救处理，同时查验床旁胸部X线片、肝肾功能、血糖、血清电解质，血气分析，留置导尿管，记录24小时尿量和出入量变化
思路2：结合发热、意识障碍、惊厥、呼吸衰竭、颈抵抗及蚊虫叮咬史、秋季发病，考虑病毒性脑炎（乙型脑炎病毒）可能性最大。进一步辅助检查确定。
Q2.如何选择检查明确诊断？
本例脑脊液呈微浊状，压力增高，白细胞总数增高，淋巴细胞居多。脑脊液和血清病毒特异性IgM抗体滴度增高。
脑脊液检查：有重要诊断价值
脑电图检查：常呈弥散性高波幅慢波，以颞区更明显，但缺乏诊断特异性
影像学检查：多数情况下，MRI在病情早期无明显异常，可能有颞叶、额叶的异常信号改变，或更多弥漫性改变
病毒抗体检查：病毒特异性IgG抗体出现较晚，约在2周后，对早期诊断帮助不大。IgM抗体起病早期即可出现在脑脊液或血液中，检测脑脊液或血清中病毒IgM抗体对早期协助诊断有一定价值，且敏感性较高
病原学检查：所有脑炎患者行单纯疱疹病毒PCR，如阴性，最好在3～7天内复查。
Q3.下一步需做何处理？
主要是消除病因，阻止病毒在体内的复制与扩散，减轻组织炎性反应，恢复受损功能。
1.抗病毒药物：宜在感染的早期用药才较有效。目前使用的药物抗病毒谱均较窄。阿昔洛韦：5～10mg/kg，每8小时静脉滴注一次，连续14～21天为一疗程。其他有更昔洛韦、拉米夫定和齐多夫定等
2.支持与免疫调节疗法
干扰素（interferon）：具有抗病毒、免疫调节等作用，α—干扰素100万IU，肌内注射，1次/d，3～5天为一疗程。转移因子适用于免疫缺损患者。丙种球蛋白对部分患者也有一定辅助疗效。
肾上腺皮质激素：多用于中、重型患者，有抗炎、减轻脑水肿、解毒和退热等作用。早期、大剂量、短疗程，氢化可的松5～10mg/（kg·d）或地塞米松10～20mg/d，静脉滴注，7～14天。
3.降颅内压治疗：脑水肿是危及生命的关键环节，应早期发现和及时处理颅内高压症。20%甘露醇125～250ml，快速静脉滴注，每6～8小时1次。
4.对症治疗：物理降温或解热药物控制高热，地西泮等静脉注射抗惊厥发作。
