急诊常见疾病17：急性心包炎

一、知识点精粹

概述

• 急性心包炎（acute pericarditis）：为心包脏层和壁层急性炎症性疾病。可以单独存在，也可以是全身疾病累及心包的表现。

• 急性心包炎最常见的病因是病毒感染，其他包括细菌感染（以结核多见）、自身免疫病、肿瘤、尿毒症、急性心肌梗死、主动脉夹层、胸壁外伤及心脏手术等

• 超声心动图是诊断急性心包炎最重要的检查手段

• 条件允许时进行心包穿刺术，抽取心包积液可送检以明确积液性质，查找病因

• 急性心包炎的治疗主要包括祛除病因、防治心脏压塞和对症治疗

急性心包炎时的主要检查

• 血液化验

• 感染者可能有白细胞计数增多、血沉增快及C反应蛋白浓度增加

• 肌钙蛋白可以轻度升高，可能与心外膜心肌受到炎症刺激有关，大部分急性心包炎患者合并肌钙蛋白升高者，冠状动脉造影正常

• 心电图

• 除aVR和V1导联以外，ST段呈弓背向下抬高，T波高，这些改变可于数小时至数日后恢复

• 几天后ST段回复到基线，T波减低、变平及倒置，此改变可于数周或数月后恢复正常，也可长期存在

• 常有窦性心动过速

• 心包积液量较大时可出现QRS电交替

• 超声心动图检查

• 可确定有无心包积液，有助于确诊急性心包炎

• 可估计心包积液的量，提示有无心脏压塞，是否合并其他心脏疾病，如心肌梗死、心力衰竭

• 心脏压塞

• 右心房及右心室舒张期塌陷

• 吸气时右心室内径增大，左心室内径减少，室间隔左移

• X线检查

• 可见心脏阴影向两侧扩大，心脏搏动减弱

• 尤其是肺部无明显充血现象而心影明显增大是心包积液的有力证据，可与心力衰竭相鉴别

• 成人液体量小于250ml，儿童少于150ml时，X线难以检出心包积液

• 心脏CT或心包MRI

• 二者均可以非常敏感地探测到心包积液和测量心包的厚度

• 心脏CT可以测量急性心包炎时心包的增厚

• 心包MRI延迟显像可见心包强化

急性心包炎的治疗

• 对原发疾病的病因治疗

• 风湿性心包炎：抗风湿治疗

• 结核性心包炎：应尽早开始抗结核治疗，如渗液继续产生或有心包缩窄表现，应及时做心包切除，以防止发展为缩窄性心包炎

• 化脓性心包炎：应选用足量对致病菌有效的抗生素，并反复心包穿刺抽脓和心包腔内注入抗生素，如疗效不显著，应及早考虑心包切开引流，如引流发现心包增厚，则可作广泛心包切除

• 非特异性心包炎：肾上腺皮质激素可能有效，如反复发作亦可考虑心包切除

• 解除心脏压塞

• 如出现心脏压塞症状，应进行心包穿刺引流

• 对症治疗

• 患者宜卧床休息

• 胸痛时给予镇静剂，必要时使用吗啡类药物或左侧星状神经节封闭

缩窄性心包炎

• 是由于心包增厚、粘连甚至钙化，使心脏舒张、收缩受限，心功能减退，引起全身血液循环障碍的疾病

• 多继发于急性心包炎，其病因在我国仍以结核性为最常见，其次为化脓性和创伤性心包炎后演变而来

• 主要表现有呼吸困难、心尖搏动减弱或消失、颈静脉怒张、肝肿大、大量腹水和下肢水肿、奇脉等

• 临床上常需要与肝硬化、充血性心力衰竭及结核性腹膜炎相鉴别

• 限制型心肌病的临床表现和血流动力学改变与本病很相似，两者鉴别可能十分困难，必要时需通过心内膜心肌活检来诊断

• 心包切除术是唯一有效的治疗方法，对不能手术治疗者，主要是利尿和支持治疗，必要时抽除胸腔积液及腹水

二、案例分析

Q1.该患者最可能的诊断是什么？

• 思路1：患者以呼吸困难2周主诉入院，外院心脏超声检查提示大量心包积液，初步诊断考虑急性心包炎

• 思路2：患者中年男性，急性起病，病情进展快，既往无自身免疫、代谢疾病、外伤等特殊病史。问诊中主要涉及是否存在寒战高热、体重下降、长期低热、盗汗和关节疼痛等症状，对于化脓性、肿瘤性、结核性、免疫性等心包炎具有提示意义。

Q2.急性心包炎时患者可能会有哪些症状及体征？

• 症状

• 胸骨后、心前区疼痛为急性心包炎的特征，常于体位改变、深呼吸、咳嗽、吞咽、卧位尤其当抬腿或左侧卧位时加剧，坐位或前倾位时减轻，常放射到左肩、背部、颈部或上腹部，偶向下颌、左前臂和手放射

• 部分患者可因心脏压塞出现呼吸困难、水肿等症状

• 急性心包炎本身亦可引起畏寒、发热、心悸、出汗和乏力等症状

• 体征

• 急性心包炎最具诊断价值的体征是心包摩擦音，呈抓刮样粗糙的高频音

• 多位于心前区，在胸骨左缘第三、四肋间、胸骨下部和剑突附近最清楚

• 典型的摩擦音可听到与心房收缩、心室收缩和心室舒张相一致的三个成分，称为三相摩擦音

• 身体前倾坐位、深呼吸或将听诊器胸件加压后可能听到摩擦音增强

• 心包摩擦音常见于急性心包炎早期，当心包积液逐渐增加并将脏层和壁层心包完全分开时，心包摩擦音消失

Q3.为进一步明确诊断，应选择何种检查？

• 思路1：查体应注意有无心前区饱满、是否可触及心尖搏动、有无心浊音界扩大、是否可闻及心包摩擦音、有无尤尔特征（Ewart征）或奇脉等特殊体征

• 思路2：完善血常规、心肌酶谱、肌钙蛋白、血沉、抗结核抗体、结核感染T细胞斑点试验、心电图、心脏超声、胸部CT等检查，行心包积液穿刺引流术并送检心包积液。

进一步检查

• 专科查体：心前区饱满，未触及心尖搏动，叩诊心浊音界向两侧扩大，心脏听诊心音低钝遥远，节律齐，心率62次/min，心脏各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，Ewart征阳性，脉搏呈奇脉

• 血常规：白细胞计数8.92*10^9/L，中性粒细胞百分比70.1%，血红蛋白149g/L，血小板计数246*10^9/L

• 肝功能：谷丙转氨酶：80IU/L，谷草转氨酶：46IU/L，总蛋白：64.3g/L，白蛋白：41.8g/L。乳酸脱氢酶：219IU/L。肌钙蛋白Ⅰ：0.01μg/L，肌红蛋白：24.6μg/L。血沉：7mm/h。抗结核抗体：阴性

• 自身抗体系列：阴性。痰抗酸染色未查见抗酸杆菌。结核感染T细胞斑点试验抗原A42SFC/2.5×10°，结核感染T细胞斑点试验抗原B55SFC/2.5×105。

• 心电图：窦性心律，心率59次/min， I、I、aVL、aVF、V4～V6导联T波低

• 超声心动图检查：LVEF：58%，心包大量积液，各心腔大小及大血管内径未见异常；左心室收缩功能正常，各瓣膜未见病理性反流。在超声心动图引导下行心包积液置管引流术，抽出暗红色污秽血性心包积液，送检常规、生化、结核和肿瘤等检查

• 心包积液常规：红细胞（++），黏蛋白定性阳性。生化：葡萄糖2.0 mmol/L。总蛋白53.5g/L。心包积液乳酸脱氢酶226IU/L。溶菌酶247mg/L。心包积液脱落细胞未查见肿瘤细胞。心包积液浓缩法查见抗酸杆菌。

• 胸部CT：双肺上叶见片状高密度影，其内见斑点状钙化灶，余双肺内见多发小叶中央型结节，边界清楚。双肺下叶见条片状密度增高影。双侧胸腔内见液性密度影，右侧为主并包裹。心包内见大量液性密度影。

结论

• 双肺改变考虑硅沉着病可能，并双肺慢性炎症

• 双侧胸腔积液，右肺为主并包裹，心包大量积液

Q4.患者心包积液为渗出液还是漏出液？

• 本例患者心包积液为血性，蛋白>30g/L，积液/血清总蛋白>0.5，乳酸脱氢酶>200IU/L，积液/血清乳酸脱氢酶>0.6

• 综合上述考虑为渗出液，多见于炎症、肿瘤等疾病

Q5.根据以上检查结果诊断考虑什么？

结合患者既往金矿井下工作史及胸部CT，考虑硅沉着病诊断成立，且硅沉着病患者是并发肺结核的高危人群，虽血沉不快、抗结核抗体阴性、痰中未查见抗酸杆菌，但结核感染T细胞斑点试验、心包积液查见抗酸杆菌，诊断继发性肺结核、结核性心包炎明确。

Q6.急性心包炎诊断过程中应注意哪些事项？

• 在心前区听到心包摩擦音，则需考虑心包炎的诊断。在可能并发心包炎的疾病过程中，如出现胸痛、呼吸困难、心动过速和原因不明的体循环静脉淤血或心影扩大，应考虑为心包炎伴有渗液的可能，辅以超声心动图等检查可确诊。临床上，急性非特异性心包炎有剧烈胸痛时，应与急性心肌梗死和主动脉夹层动脉瘤相鉴别。心包渗液应与引起心脏扩大的心肌病和心肌炎等疾病鉴别。如急性心包炎的疼痛主要在腹部，可能被误诊为急腹症。

• 2015年8月欧洲心脏病学会（ESC）提出了如下诊断标准：典型的心包炎性胸痛、心包摩擦音、心电图新发广泛的ST段抬高或PR段压低或心包积液（新发或恶化）。附加支持证据包括发热、炎症标记物（C反应蛋白等）升高及影像学（CT或MRI）心包炎症的表现。具备诊断标准两项以上者即可确诊

• 不同病因的心包炎临床表现有所不同，治疗亦不同，因此急性心包炎诊断确立后，尚需进一步明确其病因

Q7.下一步如何治疗？

• 患者心包积液引流出1000ml后，复查超声心动图提示已无明显心包积液，可拔出引流管

• 诊断明确后应立即转入结核专科病房给予规范抗结核治疗，嘱规律口服药物，并定期门诊复查肝肾功能、胸部CT和心脏超声等。

Q8.急性心包炎的预后会如何？

• 急性心包炎预后取决于病因

• 病毒性心包炎、非特异性心包炎、心肌梗死后或心包切开术后综合征通常是自限性的，部分化脓性和结核性心包炎患者发展为缩窄性心包炎