急诊常见疾病25：癫痫

一、知识点精粹

• 癫痫（epilepsy）：分为全面性发作、局限性发作、发作类型不明型三类

• 全面性强直-阵挛发作是一种表现最明显的发作形式，又称“大发作”

• 典型失神发作：突发突止，表现为动作突然中止或明显变慢，意识障碍，不伴有或伴有轻微的运动症状（如阵挛/肌阵挛/强直/自动症等）

• 癫痫患者在经过抗癫痫药物治疗后，有60%～70%可以实现无发作

• 癫痫持续状态，地西泮（安定）为首选药物

• 癫痫是一种由多种病因引起的慢性脑部疾病，以脑神经元过度放电导致反复性、发作性及短暂性的中枢神经系统功能失常为特征，分为全面性发作、局限性发作、发作类型不明型三类。

• 癫痫相关概念

• 癫痫发作：是指脑神经元异常过度、同步化放电所造成的一过性临床表现，可分为诱发性发作及非诱发性发作

• 癫痫综合征：是指一组特定临床表现和脑电图改变组成的癫痫疾病，着重强调脑电与临床结合的综合征，如颞叶癫痫、额叶癫痫、儿童良性癫痫伴中央颞区棘波和青少年肌阵挛性癫痫等。值得注意的是，并非所有患者均能明确诊断为某种癫痫综合征

• 癫痫性脑病：是指由于频繁癫痫发作和/或癫痫样放电造成的进行性神经精神功能障碍或退化。本概念强调由于癫痫本身异常造成进行性神经功能衰退。

• 常见病因：酒精戒断；脑肿瘤、外伤、感染、皮质发育障碍、神经系统遗传代谢病和神经系统变形病等；脑血管病（出血性、缺血性、脑血管畸形）；青霉素、喹诺酮类、链霉素、两性霉素B、异烟肼、低氧和低钙等

• 常见癫痫发作类型及诊断要点

• 全面性发作

• 全面性强直-阵挛发作：是一种表现最明显的发作形式，又称“大发作”。以意识丧失、双侧对称强直后紧跟有阵挛动作并通常伴有自主神经受累表现为主要临床特征。

• 失神发作

• 典型失神：发作突发突止，表现为动作突然中止或明显变慢，意识障碍，不伴有或伴有轻微的运动症状（如阵挛/肌阵挛/强直/自动症等）。发作通常持续5～20秒（<30秒）。发作时脑电图呈双侧对称同步3Hz（2.5～4Hz）的棘慢综合波暴发。约90%的典型失神患者可被过度换气诱发。主要见于儿童和青少年，如儿童失神癫痫和青少年失神癫痫，罕见于成人。

• 不典型失神：发作起始和结束均较典型失神缓慢，意识障碍程度较轻，伴随的运动症状（如自动症）也较复杂，肌张力通常减低，发作持续可能超过20秒。发作时脑电图表现为慢的（<2.5Hz）棘慢波综合节律。主要见于严重神经精神障碍的患者，如Lennox-Gastaut 综合征。

• 肌阵挛失神：表现为失神发作的同时，出现肢体节律性2.5～4.5Hz阵挛性动作，并伴有强直成分。发作时脑电图与典型失神类似。

• 失神伴眼睑肌阵挛：表现为失神发作的同时，眼睑和/或前额部肌肉出现5～6Hz肌阵挛动作。发作时脑电图显示全面性3～6Hz多棘慢波综合。

• 强直发作

• 表现为躯体中轴、双侧肢体近端或全身肌肉持续性的收缩，肌肉僵直，没有阵挛成分。通常持续2～10秒，偶尔可达数分钟

• 发作时脑电图显示双侧性波幅渐增的棘波节律（20Hz±5Hz）或低波幅约10Hz节律性放电活动。强直发作主要见于Lennox-Gastaut综合征

• 阵挛发作：表现为双侧肢体节律性（1～3Hz）的抽动，伴有或不伴有意识障碍，多持续数分钟。发作时脑电图为全面性（多）棘波或（多）棘-慢波综合征

• 肌阵挛发作：表现为不自主、快速短暂、电击样肌肉抽动，每次抽动历时10～50毫秒，很少超过100毫秒。可累及全身也可限于某局部肌肉或肌群。可非节律性反复出现。发作期典型的脑电图表现为暴发性出现的全面性多棘慢波综合。肌阵挛发作既可见于一些预后较好的特发性癫痫患者（如青少年肌阵挛性癫痫），也可见于一些预后较差的、有弥漫性脑损害的癫痫性脑病（如Dravet综合征、Lennox-Gastaut 综合征）。

• 失张力发作：表现为头部、躯干或肢体肌张力突然丧失或减低，发作之前没有明显的肌阵挛或强直成分。发作持续1～2秒或更长。临床表现轻重不一，轻者可仅有点头动作，重者则可导致站立时突然跌倒。发作时脑电图表现为短暂全面性2～3Hz（多）棘—慢波综合发放或突然电压低减。失张力发作多见于癫痫性脑病（如Lennox-Gastaut 综合征、Doose综合征）。

• 部分性发作

• 简单部分性发作：发作时无意识障碍。根据放电起源和累及的部位不同，简单部分性发作可表现为运动性、感觉性、自主神经性和精神性发作四类，后两者较少单独出现，常发展为复杂部分性发作。

• 复杂部分性发作：发作时有不同程度的意识障碍，可伴有一种或多种简单部分性发作的内容。

• 继发全面性发作：简单或复杂部分性发作均可继发全面性发作，可继发为全面强直—阵挛、强直或阵挛发作。本质上仍为部分性发作。

• 癫痫性痉挛：癫痫性痉挛可以是全面性起源、局灶性起源或起源不明。癫痫性痉挛表现为突然、主要累及躯干中轴和双侧肢体近端肌肉的强直性收缩，历时0.2～2秒，突发突止。临床可分为屈曲型或伸展型痉挛，以前者多见，表现为发作性点头动作，常在觉醒后成串发作。发作间期脑电图表现为高度失律或类高度失律，发作期脑电图变现多样化（电压低减、高幅双相慢波或棘慢波等）。癫痫性痉挛多见于婴幼儿，如West 综合征，也可见于其他年龄

• 反射性发作：反射性发作不是独立的发作类型。它既可以表现为局灶性发作，也可以为全面性发作。其特殊之处是，发作具有特殊的外源性或内源性促发因素，即每次发作均为某种特定感觉刺激所促发，并且发作与促发因素之间有密切的锁时关系。促发因素包括视觉、思考、音乐、阅读、进食和操作等非病理性因素。可以是简单的感觉刺激（如闪光），也可以是复杂的智能活动（如阅读、下棋）。发热、酒精或药物戒断等病理性情况下诱发的发作，则不属于反射性发作。反射性发作和自发性发作可同时出现在一个癫痫患者中。

• 按照定义，诊断癫痫发作的“金标准”是在发作期异常脑电活动和临床表现之间建立起“因果关系”，这可通过长程视频—脑电图监测来实现

• 常用治疗的方法可以分为药物治疗、外科治疗（包括神经调控疗法）和生酮饮食

• 常规内科治疗及饮食治疗无效，结合影像学资料明确存在癫痫病因，切除性癫痫手术的适应证主要是药物治疗失败的且可以确定致痫部位的难治性癫痫、有明确病灶的症状性癫痫。

二、案例分析

Q1.患者目前有无生命危险？最可能的诊断是什么？

思路1：患者目前血压、呼吸平稳，体温及心率正常，头颅CT未见明显异常，但脑电图提示异常脑电图，应警惕再发癫痫后意识丧失，甚至呼吸心搏骤停的发生，要密切监测生命体征及病情变化。

思路2：患者为青年男性。急性起病，以突发意识丧失、全身抽搐为主要表现。6小时前体育锻炼时倒地、抽搐、意识丧失。1小时前再发全身抽搐伴意识障碍，双眼上翻，口吐白沫，牙关紧闭，面色发青，发作间隙意识不清。临床表现符合癫痫持续状态诊断标准。

思路3：发病前1周有感冒病史，结合脑膜刺激征，提示有病毒性脑膜炎的可能。

思路4：主要神经系统查体，双侧Babinski征（+），颈抵抗（+），Kernig征（+）。符合脑膜炎专科查体。

思路5：辅助检查：头颅MRI可见双侧颞叶内侧Flair加权像可见片状高信号病灶；常规头皮脑电图：中度异常脑电图，背景慢波增多，双侧颞叶区频发中至高波幅尖波；脑脊液：压力：305mmH2O，白细胞计数：33*10^9/L，蛋白定性（±），生化：Cl：113.0mmol/L，蛋白：792mg/L，糖：3.84mmol/L。头颅MRI、脑电图及脑脊液检查符合病毒性脑膜炎的诊断标准。

思路6：目前可明确诊断：癫痫持续状态，继发性癫痫，病毒性脑膜炎。

Q2.下一步如何治疗？

思路1：将患者头转向一侧，利于口腔分泌物流出及清理，防止误吸；保持呼吸道通畅，必要予以吸氧；监测血压、呼吸、脉搏、体温和血氧饱和度等，注意生命体征变化；建立静脉输液通路；脑电图监测。

思路2：癫痫持续状态处理原则：迅速控制癫痫发作，立即终止发作，后积极寻找病因。

1.选择适当药物，终止发作

• 地西泮（安定）：为首选药物。成人每次10～20mg，以每分钟不超过2mg速度静脉推入。如有效，再将地西泮60～100mg溶于5%葡萄糖中，于12小时内缓慢静脉滴注。儿童首剂量为0.25～0.5mg/kg，一般不超过10mg。地西泮有时可发生呼吸抑制，此时需停药，必要时予以呼吸兴奋剂

• 地西泮加苯妥英钠：首先用地西泮症状有效后，联合苯妥英钠0.3～0.6g溶入生理盐水500ml中静脉滴注，速度不超过50mg/min。用药过程中如出现血压下降或心律失常需减慢滴速或停药

• 10%水合氯醛：20～30ml加等量植物油保留灌肠，每8小时1次，适合肝功能不全或不宜用苯巴比妥类药物者

• 副醛：8～10ml（儿童0.3ml/kg）植物油稀释后保留灌肠。因其可能引起剧烈咳嗽，有呼吸道疾病者勿用。经上述处理。发作控制后，可考虑使用苯巴比妥0.1～0.2g肌内注射，2次/d，巩固及维持治疗

2.若如上方法治疗无效者，转为难治性癫痫持续状态处理

1）异戊苯巴比妥钠：是治疗难治性癫痫持续状态的标准治疗计划。成人每次0.25～0.5g，1～4岁儿童每次0.1g，>4岁儿童每次0.2g，用灭菌注射用水稀释后缓慢注射，速度每分钟不超出100mg。低血压、呼吸抑制、复苏延迟是其主要不良反应，需配合气管插管、机械通气维持生命体征稳定。

2）丙戊酸钠：首剂15mg/kg，缓慢静脉注射，持续大于5分钟，可15～20分钟重复给药1次。后将400mg溶于500ml生理盐水中持续微量泵入，维持24小时或每6小时1次。每次滴注间隔时间需超过1小时。平均滴注速度1mg/(kg·h)，监测丙戊酸钠血药浓度达75mg/L。通常剂量为20～30mg/（kg·h）。

3）咪达唑仑：短时间起效，1～5分钟出现药理效应，5～15分钟出现抗癫痫作用，使用方便，相对于地西泮对呼吸、血压抑制作用小。首剂量静脉注射0.15～0.2mg/kg，后0.06～0.6mg/kg静脉滴注维持。新生儿推荐0.1～0.4mg/kg持续静脉泵入。

4）丙泊酚：是一种非苯巴比妥类的短效静脉注射用麻醉剂，能明显增强GABA能神经递质的释放，可在几秒内终止癫痫发作和脑电图上的痫上放电，平均起效时间2～6分钟。推荐剂量1～2mg/kg静脉注射，随后以2～10mg/(kg·h)维持。注意丙泊酚对血压、呼吸的抑制作用，突然停用可是发作加重，逐渐减量则不出现癫痫发作的反跳。

5）拉莫三嗪：症状性部分性发作的首选，一线用药为拉莫三嗪，还有左乙拉西坦。美国神经病学会（AAN）共识中，拉莫三嗪与丙戊酸作为特发性全面性发作的一线用药，而症状性部分性发作的一线用药仅拉莫三嗪。成人起始剂量50mg/d，2次/d，每周追加25mg，最大剂量至500mg/d，维持剂量为100～200mg/d。儿童起始剂量推荐0.3mg/（kg·d），2次/d，每日追加0.3mg/（kg·d），最大剂量至2～10mg/（kg·d）。

6）利多卡因：对苯巴比妥治疗无效的新生儿癫痫状态有效，终止发作的首次负荷剂量为1～3mg/kg，大多数患者发作停止后仍需静脉给药。

3.治疗脑水肿癫痫反复发作，可诱发脑水肿，恶性循环再次引起癫痫发作，临床可应用20%甘露醇250ml静脉滴注脱水治疗，注意监测电解质情况，警惕脱髓鞘病变。

思路3：继发性癫痫治疗。

药物治疗：常用药物有地西泮、苯妥英钠、卡马西平、拉莫三嗪、丙戊酸钠和左乙拉西坦等，原则上宜单用药，症状难以控制时，才考虑联合用药；需要足量使用药物，加药、减量需慢速，必要时监测药物血药浓度。药物治疗2年以上无效者，可酌情考虑手术。

高压氧治疗：对于各种脑损伤引起的继发癫痫具有一定效果。

手术治疗：对于颅内占位病变合并癫痫者，当药物控制不佳时可以考虑手术治疗，祛除病因。

思路4：抗癫痫药物（AEDs）的不良反应。

1.所有的AEDs都可能产生不良反应，其严重程度在不同个体有很大差异。AEDs的不良反应是导致治疗失败的另一个主要原因。大部分不良反应是轻微的，但也有少数会危及生命。

2.最常见的不良反应包括对中枢神经系统的影响（镇静、思睡、头晕、共济障碍、认知和记忆等）、对全身多系统的影响（血液系统、消化系统、体重改变、生育问题和骨骼健康等）和特异体质反应。可以分为四类：

（1）剂量相关的不良反应：例如苯巴比妥的镇静作用，卡马西平、苯妥英钠引起的头晕、复视和共济失调等与剂量有关。从小剂量开始缓慢增加剂量，尽可能不要超过说明书推荐的最大治疗剂量，可以减轻这类不良反应。

（2）特异体质的不良反应：一般出现在治疗开始的前几周，与剂量无关。部分特异体质不良反应虽然罕见但有可能危及生命。几乎所有的传统AEDs都有特异体质不良反应的报道。主要有皮肤损害、严重的肝毒性和血液系统损害。新型AEDs中的拉莫三嗪和奥卡西平也有报告。一般比较轻微，在停药后迅速缓解。部分严重的不良反应需要立即停药，并积极对症处理。

（3）长期的不良反应：与累积剂量有关。如给予患者能够控制发作的最小剂量，若干年无发作后可考虑逐渐撤药或减量，有助于减少AEDs的长期不良反应。

（4）致畸作用：癫痫妇女后代的畸形发生率是正常妇女的2倍左右。造成后代畸形的原因是多方面的，包括遗传、癫痫发作、服用AEDs等。大多数研究者认为AEDs是造成后代畸形的主要原因。

Q3.如何治疗原发病？还需完善哪些相关检查？

思路1：患者目前诊断为病毒性脑膜炎，诱发癫痫，待癫痫控制后，需就原发病治疗。仍需完善各类病毒抗体、PCR。

思路2：抗病毒治疗。

• 单纯疱疹病毒：阿昔洛韦10mg/kg，静脉注射，3次/d×14天（免疫抑制者21天）

• 水痘/带状疱疹病毒：阿昔洛韦10mg/kg，静脉注射，3次/d×21天。

• 巨细胞病毒：更昔洛韦5mg/kg，静脉注射，2次/d，联合膦甲酸钠60～120mg/（kg·d）×3周（免疫抑制者周)。

• 肠病毒：普可那利。

部分患者可自愈；激素疗效不确切，影像学证实脑水肿明显时可短期使用（3～5天）。

Q4.什么时候停药？停药原则是什么？

癫痫患者在经过抗癫痫药物治疗后，有60%～70%可以实现无发作。通常情况下，癫痫患者如果持续无发作2年以上，即存在减停药的可能性，但是否减停、如何减停，还需要综合考虑患者的癫痫类型（病因、发作类型和综合征分类）、既往治疗反应及患者个人情况，仔细评估停药复发风险。确定减停药复发风险较低时，与患者或者其监护人充分沟通减药与继续服药的风险/效益比之后，可考虑开始逐渐减停抗癫痫药物。减停药物时的注意事项如下：

（1）脑电图对减停抗癫痫药物有参考价值，减药前须复查脑电图，停药前最好再次复查脑电图。多数癫痫综合征需要脑电图完全无癫痫样放电再考虑减停药物，而且减药过程中需要定期（每3～6个月）复查长程脑电图，如果减停药过程中再次出现癫痫样放电，需要停止减量。

（2）少数年龄相关性癫痫综合征，如良性癫痫伴中央颞区棘波（BECT），超过患病年龄，并不完全要求减停药前复查脑电图正常。存在脑结构性异常者或一些特殊综合征，如青少年肌阵挛性癫痫（JME）等，应当延长到3～5年无发作。

（3）单药治疗时，减药过程应当不少于6个月；多药治疗时，每种抗癫痫药物减停时间不少于3个月，一次只减停一种药。

（4）在减停苯二氮革类药物与巴比妥药物时，可能出现的药物减停相关性综合征和/或再次出现癫痫发作，减停时间应当不低于6个月。

（5）如减药过程中再次出现癫痫发作，应当将药物恢复至减量前一次的剂量并给予医疗建议。

（6）停药后短期内出现癫痫复发，应恢复既往药物治疗并随访；在停药1年后出现有诱因的发作可以观察，注意避免诱发因素，可以暂不应用抗癫痫药物；如有每年2年以上的发作，应再次评估确定治疗方案。