一、知识点精粹
概述
感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）是指由细菌、真菌和其他微生物直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症
根据病程可分为急性感染性心内膜炎和亚急性感染性心内膜炎
根据瓣膜材质可分为自体瓣膜心内膜炎和人工瓣膜心内膜炎
金黄色葡萄球菌和草绿色链球菌是引起感染性心内膜炎的主要病原微生物，急性感染者主要由金黄色葡萄球菌引起，亚急性者则以草绿色链球菌感染最常见
临床主要表现为发热、心脏杂音、周围体征、动脉栓塞、脾大和贫血等感染的非特异症状。常见致命性并发症如心力衰竭、栓塞和细菌性动脉瘤破裂等
血培养和超声心动图是诊断感染性心内膜炎重要的检查方法
抗微生物药物治疗是最重要的治疗措施，血培养及药敏试验指导抗生素的应用，病原微生物不明时，抗生素尽量选择对可能的微生物均有效的广谱抗生素
抗生素治疗无效或有严重心脏并发症的患者应及时考虑手术治疗
以下情况必须怀疑感染性心内膜炎
新出现的反流性心脏杂音
原因不明的栓塞
原因不明的脓毒症（尤其是与感染性心内膜炎相关的致病微生物引起的脓毒症）
发热发热是感染性心内膜炎最常见的临床表现，如果发热合并有以下情况时应高度怀疑感染性心内膜炎
心脏内有人工材料，如人工瓣膜、起搏器、植入性除颤仪和外科电极
既往有感染性心内膜炎的病史
既往有心脏瓣膜病或充血性心力衰竭病史
感染性心内膜炎的其他易感因素如免疫抑制状态，静脉药瘾者
有引起菌血症的易感因素或近期接受过介入手术
充血性心力衰竭
血培养提示感染性心内膜炎典型致病微生物或慢性Q热的血清学检查阳性（微生物检查的阳性结果可能会比心脏阳性体征更早出现）
心脏瓣膜或免疫学的表现，栓塞症状、罗特斑（Roth斑）、瘀点、詹韦损害（Janeway损害）和奥斯勒结节（Osler结节）
定位的或非特异性的神经系统症状或体征；⑩肺栓塞（右心感染性心内膜炎）
不明原因的周围脓肿（肾脓肿、脾脓肿、脑脓肿和脊椎脓肿）
感染性心内膜炎的常见并发症和死亡原因
感染性心内膜炎的常见并发症
心脏：心力衰竭、心肌脓肿、心肌梗死、化脓性心包炎和心肌炎
细菌性动脉瘤：受累动脉依次为近端主动脉、脑、内脏和四肢动脉
迁徙性脓肿：多发生于肝、脾、骨髓和神经系统
神经系统：脑栓塞、脑出血和脑脓肿等
肾脏：肾动脉栓塞、肾炎和肾脓肿
感染性心内膜炎常见死亡原因心力衰竭、肾衰竭、栓塞、细菌性动脉瘤破裂和严重感染。
感染性心内膜炎的主要检查
血培养
急性发病患者应该在入院后3小时内取3次血标本（每次取静脉血20ml，间隔1小时，从双侧肢体获取血样）后，再开始治疗
血标本须同时做需氧菌和厌氧菌培养，至少培养3周，并周期性做革兰氏染色涂片和次代培养
亚急性患者，若尚未使用过抗生素治疗，应在第一天内取3次血标本（每次取静脉血20ml，间隔1小时，从双侧肢体获取血样）
如次日未见细菌生长，重复第一天采血步骤（每次取静脉血20ml，间隔1小时）后，开始抗生素治疗
若已用过抗生素者，应停药2～7天后采血
超声心动图
一般选择经胸超声心动图即可，当存 在人工机械瓣、检测右心系统病变及怀疑心肌脓肿时才需行经食管超声心动图
超声心动图未发现原有赘生物时并不能除外感染性心内膜炎，必须密切结合临床
感染性心内膜炎Duke诊断标准（2015年修订）
主要标准
血培养阳性证据（符合以下至少1项）
两次不同时间的血培养均为感染性心内膜炎的典型致病菌（草绿色链球菌、链球菌、金黄色葡萄球菌或社区获得性肠球菌等）
多次血培养检出同一感染性心内膜炎致病微生物
Q热病原体1次血培养阳性或其IgG抗体滴度≥1:800
影像学阳性证据（符合以下至少1项）
超声心动图异常，如赘生物、心脏脓肿、瓣膜穿孔破裂等
假体植入>3个月者，8F-FDG-PET/CT或SPECT/CT检测出人工瓣膜植入部位周围组织异常活性
心脏CT确定的瓣周病灶
次要标准
易患因素、基础心脏病或静脉吸毒成瘾
体温>38℃的发热
血管损害征象：动脉栓塞、感染性肺梗死、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血、Janeway损害等
免疫异常征象：肾小球肾炎、Osler结节、Roth出血点及类风湿因子
微生物学证据：血培养阳性但未能达到主要标准要求；或与感染性心内膜炎一致的活动性细菌感染的血清学证据。
💡
确诊：符合2条主要标准，或1条主要标准+3条次要标准，或5条次要标准 疑诊：符合1条主要标准+1条次要标准，或3条次要标准。
抗生素的用药原则
早期应用在连续送3～5次血培养后即可开始治疗
足量用药大剂量及长疗程，用药4～6周
静脉用药为主，保持高而稳定的血药浓度
病原微生物不明时，急性者选用针对金黄色葡萄球菌、链球菌和革兰氏阴性菌均有效的广谱抗生素，如萘夫西林加氨苄西林或庆大霉素；亚急性者选用针对大多数链球菌（包括肠球菌）的抗生素，如青霉素或加庆大霉素，对不能耐受β内酰胺酶者，可选用万古霉素联合环丙沙星
已分离出病原微生物时，应根据药敏试验指导选用抗生素
自体瓣膜感染性心内膜炎早期手术干预的适应证
紧急手术（<24小时）指征
主动脉瓣或二尖瓣重度急性反流
阻塞导致难治性肺水肿
心源性休克
限期手术（<7天）指征
主动脉瓣或二尖瓣重度急性反流、阻塞导致有心力衰竭表现
未能控制的局部感染灶（脓肿、赘生物和假性动脉瘤等）
规范抗菌治疗后仍持续存在菌血症或真菌等难治性病原微生物感染
主动脉瓣或二尖瓣较大赘生物（一般>10mm），严重瓣膜狭窄或反流。需要预防栓塞事件的发生
右心心内膜炎如内科治疗效果不佳，存在难治性微生物感染或者出现进行性右心衰竭，需外科手术
二、案例分析
💡
患者，女，48岁。因“发热、全身肌肉酸痛、乏力1个月”就诊于急诊。患者于入院前1个月开始出现发热，体温波动于37～39℃，全身肌肉酸痛，乏力。于外院查外周血常规示白细胞计数12.18*10^9/L，中性粒细胞百分比87.1%；C反应蛋白70.6mg/L；超声心动图示二尖瓣脱垂伴中度反流，左心室增大。给予“头孢丙烯片”口服，具体不详，服药后热渐退，停药后再次出现反复发热，遂来急诊。查体：神志清楚，T：38℃，BP：110/63mmHg，P：108次/min，R：17次/min。叩诊示心界无增大，听诊第一心音减弱，二尖瓣听诊区可闻及3/6级全收缩期杂音，吹风样，粗糙，向心底传导，主动脉瓣第一、第二听诊区可闻及3/6级收缩期杂音，吹风样。双肺未闻及干湿啰音。腹部查体无异常。未见周围体征。
Q1.患者目前有无生命危险？最可能的诊断是什么？
患者神志清楚，呼吸、血压平稳，生命体征大致正常，暂无生命危险
目前主要表现为发热，心脏杂音，超声心动图示二尖瓣脱垂伴反流，左心室增大，应警惕急性心律失常发作、左心衰竭等心脏急症的发生
除上述表现外，患者血常规示白细胞升高，以中性粒细胞升高为主，超声心动图示二尖瓣病变，予抗生素治疗后有效，停药症状再发
综合以上情况，最可能的诊断是亚急性感染性心内膜炎
Q2.该患者疑诊为感染性心内膜炎，需要警惕哪些危重的并发症？
该患者心脏体征及超声心动图提示心脏瓣膜病变及左心室增大
要高度警惕瓣膜穿孔或腱索断裂导致急性瓣膜关闭不全所诱发的急性左心衰竭，瓣膜赘生物的脱落可引起急性心肌梗死、脑栓塞和肺栓塞等急危重症。
Q3.该患者需要完善哪些检查？
该患者目前最需要完善的检查是血培养和超声心动图，其次是血常规、尿常规、肝肾功能、血沉、血清补体、血清类风湿因子、胸部X线片和心电图等。
💡
检验结果：血常规：白细胞计数6.65*10^9/L，中性粒细胞百分比78.9%，血红蛋白104g/L，正细胞正色素性，血小板计数328×10°/L；尿常规：红细胞（++），潜血（++），蛋白（+）；血沉67mm/h；3份血细菌培养，见革兰氏染色阳性球菌生长；血清补体未见异常；血清类风湿因子阴性；胸部Ⅹ线片未见异常；心电图未见异常；超声心动图：二尖瓣后叶脱垂并中重度反流，二尖瓣前叶赘生物，大小约4mm×5mm，三尖瓣和肺动脉瓣轻度反流，左心室射血分数（EF）66%。
Q4.患者目前能否确诊感染性心内膜炎？
虽然该患者血培养结果仅提示有革兰氏染色阳性球菌，但根据感染性心内膜炎Duke诊断标准，该患者可以确诊
Q5.该患者下一步如何处理？
除了全身支持疗法，抗微生物药物治疗是最为重要的治疗措施
该患者血培养见有革兰氏染色阳性球菌生长，但具体的病原菌仍未明确
由于感染性心内膜炎的常见细菌有葡萄球菌、链球菌和肠球菌，可先选用能覆盖这三类细菌的敏感抗生素，待血培养结果回报后根据病原菌情况和药敏试验调整用药
💡
病情转归： 患者血培养结果于入院后第7天回复，提示肠球菌，对青霉素、万古霉素和左氧氟沙星均敏感。于入院后第2天起静脉滴注青霉素钠，患者体温逐渐下降，肌肉酸痛及乏力逐渐好转，于入院后第9天起热退。现在患者诉无不适，心脏查体结果同前。
Q6.该患者是否需要进行早期外科手术治疗？
该患者虽然存在心脏瓣膜关闭不全、二尖瓣脱垂
但是目前无心力衰竭、栓塞表现，对抗生素治疗效果较好
所以暂不需要进行外科手术
