文/罗华昌中医
古中医防未病，保民众大健康。
患者顾某，男，69 岁，武汉人，于 2024 年 7 月 1 日就诊。
患者诉近半年来，日间遗尿频繁，每日少则四五次，多则七八次，常于不经意间尿液即自行流出，致使衣裤常湿，颇为尴尬困扰。而夜间遗尿情况亦甚严重，每夜至少遗尿两三回，需备置多层垫褥以防湿榻，睡眠亦因此屡屡中断，精神愈发倦怠。观其面色，苍白虚浮且无华，双目少神，神情疲惫不堪。闻其声息，语音低微且气短懒言。问诊得知，患者平素腰膝酸软无力，仿若有重物坠附，腰部常感冷痛，如浸寒水，纳食寡味，难有食欲，进食量少，且大便溏薄，日行二三次不等。切其脉象，沉细而迟，重按两尺部尤显虚弱无力，几不可寻。察其舌象，舌淡胖，边有齿痕，苔白滑润。
既往史
年轻时房劳过度，肆意泄泻肾精，又因常年操劳，疏于调养，致身体渐虚。
病因病机分析
患者年逾花甲，肾气本已渐亏，加之年少时不知节制，房劳伤肾，肾精耗损过甚，肾之阴阳俱损，然以阳虚为著。肾阳乃一身阳气之根本，命门火衰，则失于温煦，脾土运化无力，水湿内生，且膀胱气化乏源，开合失司，水液不得正常输布与固摄，故而遗尿频作。正如《素问・水热穴论》所云：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。” 今肾阳亏虚，关门失固，水液下泄，发为遗尿之症，且阳虚寒盛，诸症丛生。
中医诊断
遗尿（肾阳亏虚，脾失温煦证）
治疗法则
温肾壮阳，健脾固涩，用药如下，益智仁 15g、鹿角片 15g、龟甲 24g、山药 60g、五味子 9g、党参 45g、紫河车 30g、砂仁 9g、金樱子根 60g。15剂，水煎服用，两次药汁混合，分早晚两次温服。
案评方解：人体水液之代谢，与诸多脏腑相关，而肾居关键地位。肾为先天之本，内寓元阴元阳，主水液之蒸腾气化与开合。今患者年老体弱，又有年少房劳伤肾之过往，肾阳亏虚，命门火衰，如釜底无薪，水液不得温化，膀胱失于温煦，气化无权，故开合失司而遗尿不止。且脾阳赖肾阳之温煦，肾阳不足，脾土亦失健运，水湿内停，大便溏薄、纳食不佳等症随之而生。
观其诸症，面色苍白虚浮、腰膝酸软、腰部冷痛、脉沉细迟且两尺尤弱等，皆为肾阳亏虚、脾失温煦之象。故治当以温肾壮阳为首要，辅以健脾固涩之法，使肾阳得复，脾阳得健，水湿得化，膀胱气化正常，遗尿之症方可缓解。
所选之方，紧扣病机。益智仁辛温入脾肾，暖肾固精缩尿，为治遗尿之要药，直对遗溺之症；鹿角片咸温，可峻补命门之火，速复肾阳，犹如冬日暖阳，驱散寒邪，温煦机体；龟甲虽为滋阴之品，然在此与鹿角片相伍，取阴阳互根、阴中求阳之意，使温阳而不伤阴，阳生阴长，肾之功能得以调和恢复；山药健脾补肺，固肾益精，于脾肾双补，既助运化水湿，又固摄肾精，夯实先后天之本；五味子酸温，敛肺气、滋肾阴、涩精止泻且宁心安神，可收敛耗散之阳气，固肾涩精，兼安患者之心神；党参甘平，补中益气，健脾益肺，增强脾胃运化，补养气血，与山药共助后天之本，且助肺气通调水道；紫河车为血肉有情之品，大补元气，益精养血，针对患者年老肾精亏虚、正气不足，能有效滋养脏腑，提升机体功能；砂仁辛温，芳香化湿、温中行气，防诸药滋腻碍胃，确保补而不滞，气机通畅，利于药效发挥；金樱子根酸涩性平，功专固涩，可加强膀胱约束之力，减少遗尿频次。诸药配伍，丝丝入扣，共起温肾壮阳、健脾固涩之功，使肾阳得复，脾土得健，膀胱气化如常，遗尿之症自可渐愈。
二诊
患者服用前方 15 剂后前来复诊，其面色较前稍有红润，精神亦有所改善，但仍觉体力欠佳。自述遗尿次数较前有所减少，日间约 2 - 3 次，夜间偶有遗尿 1 次，腰膝酸软有所缓解，但仍感腰部发凉，大便溏薄之症未见明显改善，纳食稍有增加，但仍未恢复至正常水平。察其舌象，舌淡胖，苔白稍腻，脉象沉细较前稍有力。鉴于患者目前症状及舌脉表现，于前方加补骨脂 15g、肉豆蔻 12g，15剂 。补骨脂能补肾壮阳，固精缩尿，温脾止泻，《本草纲目》载其 “治肾泄，通命门，暖丹田，敛精神”，加入方中可进一步温补肾阳，增强膀胱气化功能，且针对脾肾阳虚所致之大便溏薄有改善之效。肉豆蔻温中涩肠止泻，《本草纲目》称其 “暖脾胃，固大肠”，与补骨脂相伍，为经典之脾肾双补止泻组合，可增强温脾止泻之力，使脾阳得健，水湿运化复常，以助整体病情之改善。
三诊
此次网上复诊，家患者面露喜色，告知遗尿之症已基本控制，日间偶有尿意急迫之感，但能自行控制，夜间已不再遗尿，腰膝酸软之症消失，腰部冷痛全然不见，纳食恢复如常，大便成形，日行一次。以二诊加芡实 30g，15剂 。以巩固疗效。芡实，益肾固精，补脾止泻，《本草纲目》言其 “止渴益肾，治小便不禁，遗精，白浊，带下”，以持续巩固肾与脾之功能，以防遗尿复发，使机体功能得以稳固恢复。
随访
随访3个月，患者未再出现遗尿症状，身体康健，日常起居如常。嘱其日后仍需注重养生保健，遵循四季变化，合理饮食，适度锻炼，保持平和心态，以维持身体之阴阳平衡。
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