文/罗华昌中医
古中医防未病，保民众大健康。
患者李某，女，55 岁，江西丰城人，于 2024 年 11 月 23 日前来就诊。
患者诉于11月18日中不慎受寒后，旋即出现发热症状，体温持续在 39℃左右，已在丰城某医院连续点滴治疗两日，然发热依旧未退，且伴有明显口渴，口中干燥，频繁索要饮水，却总觉难以解渴。言语时有条理不清，时有谵语发生，意识处于时而清醒、时而模糊之态，精神欠佳。手足亦会不时出现厥冷情况，发作间隔不定，每次发作持续数分钟至十几分钟不等，厥冷时四肢冰冷彻骨，可胸腹肌肤却仍灼热烫手。观其面色，整体呈现红赤之色，犹如涂丹，细察两颧部位，隐隐可见青黑之色。闻其气息，较为急促，呼吸声音粗重，且口中散发着一股秽浊之气。切其脉象，浮数而弦，轻按有力，重按则略有中空之感，尺脉细弱无力，关脉弦滑而数。问询其平日生活习性，得知患者平素喜食辛辣、燥热食物，且近期因家中诸多事务操劳，费心费力，作息紊乱，睡眠质量差，常感疲惫不堪。又问既往病史，患者称平素身体虽无重大疾病，但每至秋冬时节，便容易出现咽干口燥、轻微咳嗽等不适症状，常自行服用清热类药物以求缓解。
既往史
既往秋冬易出现咽干口燥、咳嗽等情况，常依赖清热药缓解，此乃体内素有燥热之邪潜藏，阴液渐亏，正合《素问・阴阳应象大论》所云：“阳胜则身热，腠理闭，喘粗为之俯仰，汗不出而热，齿干以烦冤，腹满死，能冬不能夏。” 其素体阴液不足，遇冬月寒邪外袭，内外合邪，引动伏热，发为此病，且病情较重，常规点滴治疗未能收效。
病因病机分析
冬月寒邪侵袭人体，患者素体阴虚，又兼长期嗜食辛辣、燥热食物，致使胃中积热内生。脾胃互为表里，胃热循经传至脾经，导致脾经亦热。热邪鸱张，大肆耗伤津液，故而发热口渴不止；热邪上扰心神，蒙蔽心窍，致使神明失司，是以言语错乱，发为谵语；热极生风，阳气内郁，不能畅达四末，故而手足时而厥冷。面色潮红为热邪外浮之表象，两颧青黑乃是热灼阴血，气血运行不畅，瘀滞于局部所致。气息急促、口臭皆是胃热上冲，浊气不降之表现。脉象浮数弦且重按中空、尺脉细弱、关脉弦滑数，皆提示热盛伤阴，气血逆乱，病位在太阴脾经，且已累及肾阴，若不及时以恰当之法救治，热邪将进一步灼伤肾水，必致病情加剧。
中医诊断
伤寒太阴证（胃热移脾，热盛伤阴）
治疗法则
清热凉血，滋阴透热，兼护脾胃
处方用药
方用：青蒿 30 克，鳖甲 15 克（先煎），地骨皮 15 克，山药 20 克，射干 10 克，银柴胡15克，麦冬 15 克，甘草 6 克，2剂，水煎服。嘱按医嘱按时服药，服药期间需密切留意自身症状变化，若出现发热加重、谵语增多、呕吐、腹泻等异常情况，应即刻前来复诊，以便及时调整治疗方案。
案评方解：此病为太阴伤寒证，缘冬月寒邪外袭，患者素体阴虚，嗜食辛辣致胃热内生，传于脾经，热邪盛而伤阴液，现诸多症候，合于太阴之证、胃热移脾、热盛伤阴之理。故以相应治法组方，冀祛病愈体也。
青蒿，味苦辛而性寒，入肝、胆经，《纲目》言其治疟寒热，凭芳香清热、辛香透散之功，清透阴分伏热，为君药，主祛热邪以退高热。鳖甲咸平入肝肾，滋阴清热且软坚，助青蒿透热外出，为臣，辅之以扶正祛邪。
地骨皮甘寒，入肺肝肾，善清虚热、凉血，合前二者增清热凉血之效，亦臣也，助解热以缓诸症。山药甘平，归脾肺肾，能健脾益胃、滋肾益精，作佐药，顾护后天、滋养根本，使正气渐充。射干苦寒入肺，清热利咽、降气消痰，清肃上焦热邪；银柴胡甘寒入肝胃，清虚热；麦冬甘微苦微寒，滋养肺胃阴液，三者皆佐药也，共助清热滋阴。甘草性平味甘，调和诸药为使，使诸药和合，协同起效。
诸药配伍，青蒿、地骨皮、银柴胡清热凉血、此透热外出。鳖甲滋阴清热、软坚透热，射干清降热邪，麦冬滋阴补液，山药顾护脾胃、滋肾益精，甘草调和诸药，各司其职，合起华章。热邪得清，则高热自退；阴液得养，正气得复，脏腑调和，身体自可渐次康健，复归平和之态也。
二诊
患者前来复诊，神情较初诊时明显轻松，自述服药后病情已有显著改善。发热症状大为减轻，体温已降至 37.5℃左右，口渴之感缓解许多，饮水量明显减少，谵语现象几近消失，意识清晰，能够与人正常交流，手足厥冷发作次数大幅减少，且程度亦明显减轻，四肢渐感温暖，面色泛红及两颧青黑之色均已淡化不少。切其脉象，浮数之象已缓，弦象减轻，重按中空之感基本消失，尺脉较前有力，关脉弦滑之态亦趋于平和。上方去射干，加玉竹 15 克，2剂。射干主要针对初诊时热邪上冲之证，现诸症缓解，热邪上冲之势已减，故去之。而玉竹主中风暴热，不能动摇，跌筋结肉，诸不足。” 其质润多液，能滋阴润肺，养胃生津，进一步滋养肺胃之阴，巩固滋阴清热之效，促进机体更好地恢复。
按语：此例冬月伤寒太阴发热证，病情较为复杂，患者经西医院点滴治疗两日而发热不退，转求中医诊治。通过精准辨证论治，初诊选用青蒿、鳖甲、地骨皮等药配伍，加用麦冬以增强滋阴之力，药证相符，故服药后诸症得以缓解。二诊依据病情变化，灵活调整用药，去射干加玉竹，体现了中医随证治之的特点。
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