静脉采血时,先拔针还是先拔真空管?标准答案终于来了!

健康   2025-01-28 15:01   山东  

 
检验人员是静脉采血的主要执行者,其知识水平可直接影响操作行为。操作不当可影响标本质量,造成实验室检测结果异常、诊疗决策错误,甚至危及患者安全。


从职场小白到资深检验人,一路走来,有太多经验教训想分享给年轻的同仁,以避免如我一样掉坑。

   


情景一

采血针和采血管同时拔出


在2010年前后,我科引进了一次性采血针及真空负压采血管,由于是新技术,我也没什么经验。


一次,患儿需要抽一管绿色的肝素管、一管蓝色的血凝管。因血凝管对标本的量要求精准;如果放第一管抽,一次性采血针软管存在一段死腔,可导致血量不准确。故将血凝管放在第二管采集,采够血量后,反折采血针连同采血管一同拔了出来,结果软管内血液返流,弄了我一手血。

 

情景二

先拔管后拔针


有了那次教训后,静脉采血时我改成了先拔管后拔针。几个月后,我遇到了一个特别较真的家长,家人心疼孩子不愿意抽血,但这个患儿需要检验的项目又特别多,抽血时家长一直嚷着让少抽点。

当家长发现我把还有一段血的采血针扔进了利器盒,顿时发起了牢骚,说自己孩子本身就廋得可怜,今天又给浪费了这么些血,不知要吃多少才能补回来。

采血针软管内残留血量充其量也不过零点几毫升(经过测量,我院使用的采血针大概是0.5毫升),对于健康孩子来说,这点血完全没有影响。不过,家属既然提出来了,我也不能对这个问题视而不见,但如何解决这个问题,我却一时无解。

 


解答情景一、情景二


关于先拔针还是先拔管的问题,标准中有明确的推荐意见。

在文献检索过程中,我发现世界卫生组织在2010年发布过静脉采血的最佳实践指南,指南指出:采血结束先松止血带,拔针,再从试管架上取下试管。这与我国卫健委发布的标准有明显的出入,但该指南毕竟发布在10几年前,已经失去了有效性。

另外我国标准在制定过程中也参考了该部指南,想来专家组成员也是经过大量的循证工作才如此推荐的。循证护理理念要求在应用证据时考虑证据的等级性、多元性、临床情景、有效性,故大家应以最新的证据为参考。

标准在拔针与穿刺点止血这部分内容中明确提到,先松开止血带,从采血针/持针器上拔出最后一支采血管,从静脉拔出采血针。

从标准推荐来看,至少体现出两个优点:一是保证采血量准确、二是防止血液逆流造成职业暴露及标本污染。

关于采血管先后顺序,中美两国推荐意见基本一致。另外标准还指出了在采血时的一些注意事项:

强调应按正确的采集顺序进行采血,以免试管中添加剂污染血样影响检测结果,如EDTA抗凝管采集先于血清管,可能会导致检测结果中血钾假性增高、血钙假性降低。

关于采血顺序,指南具有普适性。但对于个例,由于临床情况复杂,人不可能按照标准生病,所需要的标本也不可能涵盖所有试管。


因此,在遇到具体情况时,还应结合现有的临床情景、患者的意愿、设备工具的可及性,选择最适宜的采血顺序;必要时单独采集。

 


情景三

穿刺成功,血流着流着却突然不流了

 

一次,一患儿需要抽血沉及血常规两管血,我选患儿条件较好的肘正中静脉进行穿刺,一针见血,接上血沉管后刚开始血流顺畅。然而在距标志线还有一小段距离时却不再出血了,调整针头位置,仍无法采够血量。情急之下更换血常规管,顺利抽够标本量,然后再取一新的血沉管,顺利抽到所需血量。

图源:作者提供


解答情景三


“穿刺成功,血流着流着却突然不流了”出现这种现象主要与一次性采血针存在的死腔有关。

大家都知道,血沉管填充物为柠檬酸钠,因为抗凝剂和血液需要一定的比例,故对标本的量要求比较严格,采血管内的负压也按一定比例设计。使用蝶翼采血针及负压管采血时,因采血针软管存在一段空气需要血液填充,从而导致管内负压不足、血液不流。

对于这个问题,标准也给出了明确的解决路径,大家在遇到这种情况时,可以分以下几个步骤进行:

  • 可轻微调整进针位置,如采血针刺入静脉过深,可略微抽出;如穿刺不够,可将采血针向静脉中略推入;不宜在不明静脉走向时盲目探查。

  • 如穿刺已成功,采集中途血流突然停止,可能是针尖贴到血管壁上,可将采血针旋转半周。

  • 如怀疑真空采血管真空不足,应及时更换采血管。


另外,标准对一些特殊情况也进行了说明,指出如使用蝶翼针且仅采集柠檬酸钠抗凝标本时,宜弃去第一支采血管。被弃去的采血管用于预充采血组件的管路,无需完全充满。


情景四:从新置入的留置针中抽血

操作不当致检测结果异常


大概是半个月前,科室遇到了一位大叶性肺炎患儿,这是一个6岁的小胖子,找遍全身均无理想血管,家长又极度不配合。

我和护理同事决定先置入静脉留置针,然后从留置针端口抽血。由于患儿血管细,使用一次性采血针血流不畅,同事说注射器压力大,便用注射器接在留置针端口抽血,同样抽不出血,同事边挤压血管边抽,勉勉强强抽够了所需血量。

后来在检测中发现标本有问题,检测结果为负值,没有办法上报,需要重新抽血。通知抽血时,家长情绪激动,拒绝抽血,后来经过劝说,同意次日再抽。

图源:作者提供


解答情景四


JOURNAL OF ADVANCED NURSING发表的一项系统评价指出:研究结果表明,从外周静脉插管采集的血液样本的溶血率较高。然而,如果遵循外周静脉插管采血方案,溶血率可能会较低。

获取成人和儿科患者留置短PIVC的血液样本,在插入时获得样品可能会导致溶血和虚假的实验室值,主要与止血带时间的长度有关。但指南明确指出,不建议在穿刺时或留置过程中从外周静脉留置针获得血培养。

中国标准指出:特殊情况下只能从静脉留置管中采血时,对于凝血功能检测宜弃去最初的5毫升或6倍管腔体积的血液,对于其它检测宜弃去最初的2倍管腔体积的血液。

综上所述,从新置入的留置针或已经留置的静脉留置针中抽取静脉血是可行的。

但为了避免检测误差,应:严格执行无菌技术;抽血前停止输注溶液至少2分钟;遵从指南相关推荐的弃血量;从导管抽血时压力应适宜,标本不宜过度晃动,最好使用无针连接器从外周静脉导管抽血,从而减少潜在的针刺伤。

关于注射器、直形针、蝶翼采血针该怎么选?标准指出,仅在采集血培养标本时使用蝶翼针,以预防培养基反冲和减少污染的发生;新生儿或体循环极差的患者(如烧伤患者等)可以使用蝶翼采血针采血。

至于临床实践,操作者还需要具体情况具体分析,比如病人采血量较少,可用注射器也可用直形采用针;但如果连续抽多管血,蝶翼采血针显然更方便。





后记


综上所述,任何一个环节的不规范操作都可因血液凝集、采血量不足、组织液混入血液中而导致检测结果不准确。某些情况下,按自己的习惯及病人的要求去工作,也可能没有任何问题。但一旦发生问题,没有人会为你买单。

【参考文献】
[1]Coventry LL, Jacob AM, Davies HT, Stoneman L, Keogh S, Jacob ER. Drawing blood from peripheral intravenous cannula compared with venepuncture: A systematic review and meta-analysis. J Adv Nurs. 2019 Nov;75(11):2313-2339. doi: 10.1111/jan.14078. Epub 2019 Jun 20. PMID: 31115075.
[2]GORSKI L A, HADAWAY L, HAGLE M E, et al. Infusion therapy standards of practice[J].Journal of Infusion Nursing,2021,44 (1S):S1-S224.
[3]WS/T 661—2020 静脉血液标本采集指南 [S]. 北京: 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会,2020

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来源:丁香护士
编辑:yeah  审校:小冉

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