诺卡菌在自然界中分布广泛，多为腐生寄生菌，是一种机会致病菌，与人类疾病关系最大的是星形诺卡菌和巴西诺卡菌，多为外源性感染。诺卡菌感染比较少见，多发生于免疫功能低下者，可引起化脓性肺部感染，可出现类似肺结核的症状，肺部病灶可向其他组织器官扩散，形成皮下脓肿、脑脓肿、腹膜炎等[1]。临床不易与其他病原体感染相鉴别，必须通过病原学检查才能确诊，误诊率高。本文报道1例巴西诺卡菌引起的重症肺炎。
患者因“咳嗽、咳痰10余天”于2024-11-17日入院，既往有糖尿病、高血压病等慢性病史，未规律治疗，具体血压、血糖控制不详；有白内障手术史。
【入院查体】T 37.8℃，P 111次/分，R 22次/分，BP 115/83 mmHg，血氧饱和度 94%，神志清醒，精神差，浅表淋巴结未触及肿大，咽充血，两侧扁桃体无肿大，无脓点，两肺叩呈清音，两肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，心率111次/分，心律齐，心音有力，未闻及杂音，腹部平坦，腹软，全腹无压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未及，肝区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
【入院诊断】（1）社区获得性肺炎重症CURB-650分（2）肺部阴影CA?脓肿?
【12月17日影像学检查】CT检查：1.肺部感染，左肺上叶、右肺上下叶膨胀不全，病灶内厚壁空洞形成，不排除空洞内曲霉菌形成，建议复查，2右肺上叶局限性肺气肿，冠状动脉硬化，3.附见，肝右叶低密度灶，肝囊肿可能。（图1）
图1 影像学检查
【12月17日实验室检查】
全血细胞计数+五分类+超敏C：白细胞数目11.66x109/L、血红蛋白浓度 127.00g/L、中性粒细胞比率 91.80 %、超敏C-反应蛋白>10 mg/L、常规C-反应蛋白153.71mg/L，降钙素原8.24ng/ml，D-二聚体：11.69mg/L，神经元特异性烯醇化酶（NSE）38.99ng/ml,细胞角蛋白19片段（Cyfra21-1）7.67 ng/ml，ALT89U/L，AST71.2U/L，乙肝表面抗原阳性，血气分析：PH7.54，PO281mmHg，PCO219 mmHg，HCO3-15.4mmHg，BE-4.8mmol/L。
炎症指标均异常升高，提示重症感染、脓毒血症。
【12月18日病原学送检】
送检痰及支气管镜下灌洗液标本培养及涂片检查，送检当日下午微生物室细菌涂片报告镜下可见革兰阳性杆菌，分枝细丝状菌体，弱抗酸染色阳性，疑似诺卡菌（图2）。并第一时间告知主管医生涂片结果。
图2 革兰染色（左）、弱抗酸染色（右）
【12月22日】经培养痰和肺泡灌洗液培养均可见白色皱褶样菌落（图3）；质谱鉴定结果为：巴西诺卡菌（图4）；2024-12-20日肺泡灌洗液tNGS回报结果：巴西诺卡菌（图5）。
图3 血平板培养第五天白色皱褶样菌落
图4 质谱鉴定结果
图5 肺泡灌洗液tNGS回报结果
由于诺卡菌感染尚缺乏特异的临床诊断指标，因此诊断的关键是找到病原学依据，由于诺卡菌的生物学特性，其生长较慢且传统的生化鉴定相对困难，耗时、费力、难以鉴定到种，给临床及实验室带来了极大的挑战。随着科学技术的发展，质谱和NGS在鉴定诺卡菌种属的过程中发挥了重要作用。本案例中，从患者的痰和肺泡灌洗液中均分离培养出诺卡菌，经质谱鉴定为巴西诺卡菌（置信度9.297）。肺泡灌洗液tNGS结果回报：巴西诺卡菌（均一化序列数：19700）。患者入院时病情较重，炎症指标均异常升高，医生及时送检病原学培养、涂片检查及tNGS，微生物室也及时向主管医生反馈实验室涂片检查结果，医生根据结果报告及时调整用药，使患者病情得以控制。
患者的痰和支气管肺泡灌洗液中除了巴西诺卡菌外，还培养出了肺炎克雷伯菌。临床综合本院抗菌药物种类及病原菌检测结果，选用了哌拉西林钠他唑巴坦钠联合阿米卡星进行抗感染治疗。由于患者病情较重，因此，转上级医院进一步治疗。
1、诺卡菌形态、染色与培养：诺卡菌革兰染色阳性或不定，不形成芽孢，无鞭毛。菌体呈多向的分枝丝状，直径0.5~1.2um，也可见念珠状菌体。改良抗酸染色为弱阳性（脱色剂为1%硫酸水溶液），呈不均匀性，易被脱色成阴性。痰标本直接涂片革兰染色后，可见典型的分枝菌丝，其中菌丝呈90°分枝角是诺卡菌感染的重要诊断特征[1]。诺卡菌为严格需氧菌。在不同培养基上或不同的培养时间菌落形态差异很大，可出现光滑到颗粒状、不规则、表面皱褶或堆集的菌落。几乎都能形成气生菌丝，使菌落表面出现粉状或天鹅绒样气生菌丝体，菌落有泥土气味。不同菌种在固体培养基上可产生不同的色素，如橙红色、粉红色、黄色、黄绿色、紫色以及其他颜色。[1]
2、诺卡菌抗感染治疗：诺卡菌的抗微生物治疗《热病》推荐：TMP-SMX（复方磺胺甲噁唑）15mg/（kg.d）IV或PO分2～4次＋亚胺培南500mgIVq6h×3～4w，随后TMP-SMX 10mg/（kg.d）PO分2～4次×3～6m；备选方案：亚胺培南500mgIVq6h＋阿米卡星7．5mg/kg IVq12h×3～4w，随后TMP-SMX po.疗程:如免疫功能正常，3个月；如免疫功能受损：6个月。[2]
3、肺诺卡菌病呈急性、亚急性或慢性病程，绝大部分表现为亚急性。男女比约为3:1，任何年龄段均可发病儿童罕见，平均年龄54-66岁。其临床症状缺乏特异性，主要包括发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状。主要肺部体征为湿啰音。肺部CT存在多种表现，如斑片影、结节影、空洞、实变影、支气管扩张、胸腔积液等。发生播散感染时，会出现相应部位临床表现，但部分中枢神经系统受累患者缺乏相关临床表现。皮肤感染表现为皮疹、溃疡、蜂窝织炎或皮肤脓肿。[3-4]
日常工作中很多医生或者实验室人员不注重微生物标本的涂片检查。通过这一案例，我们深刻认识到微生物标本细菌涂片检查的重要性，作为基层微生物检验人员我们需要不断提升自我的技术水平，主动学习与掌握先进的微生物鉴定方法，提升微生物形态学的认识，以此来提升临床病原菌的检出率，为临床感染性疾病诊断提供更加准确的信息与更具价值的报告。
吴吕燕 融水苗族自治县人民医院检验科副主任 主任技师
涂片显微镜检查在微生物检验中发挥着非常重要的作用，即使是在现代科技飞速发展的今天，各种仪器设备的更新，仍然发挥着不可替代的作用。检验最大的意义是为临床提供准确可靠的证据辅助临床准确诊断，运用检验临床思维，发现更多提示和信号，综合分析，助力临床疾病诊疗。通过本案例我科微生物组人员能够在遇到特殊检验结果时积极主动思考和临床沟通，及时准确找到病原菌，提供有价值的报告。日常也需加强微生物检验与临床、药学等多学科合作协助抗感染诊治。
【参考文献】
[1]陈东科，孙长贵.《实用临床微生物学检验与图谱》人民卫生出版社
[2]（美）戴维·吉尔伯特，等著《热病：桑德福抗微生物治疗指南 新译第53版》中国协和医科大学出版社
[3]李凤玉,邓静敏.肺诺卡菌病诊治的研究进展[J].中华临床医师杂志(电子版),2020,14(10):848-852.
[4]韩云港,韩俊垒,陈会会等.42例肺诺卡菌病患者的临床特征及其病原菌耐药性[J].中国感染控制杂志,2022,21(07):668-674.
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